BSCKI Trịnh Văn Xéng
ĐỊNH NGHĨA:
Hội chứng (HC) cường giáp là tình trạng họat động quá mức của tuyến giáp với hậu quả là sự sản xuất hormone giáp T3 hoặc T4 (hoặc cả 2) nhiều hơn bình thường, dẫn tới gia tăng hormone huyết, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. Nhiễm độc giáp được dùng để chỉ tòan bộ các tổn hại này. (1)
NGUYÊN NHÂN (4):
HC Cường giáp nguyên phát
Bệnh Graves.
U tuyến độc tuyến giáp.
Do thuốc.
Carcinoma tuyến giáp hay có di căn.
U quái giáp buồng trứng.
Nhiễm độc giáp trạng không kèm HC cường giáp
Nhiễm độc giáp tố giả.
Viêm tuyến giáp bán cấp (do siêu vi hay bệnh De Quervain).
Viêm tuyến giáp không đau (yên lặng).
Những nguyên nhân khác gây phá hủy mô giáp: amiodarone, I-131 hay chiếu xạ ngòai, nhồi máu của u tuyến tuyến giáp.
HC cường giáp thứ phát
U tuyến yên tiết nhiều TSH.
Carcinome đệm nuôi- Thai trứng.
Đề kháng với hormones tuyến giáp.
HC cường giáp do thai kỳ: thường gặp ở 3 tháng đầu của thai kỳ, do Estrogens làm tăng Globulin vận chuyển T4.
CHẨN ĐOÁN:
Công việc chẩn đoán:
Hỏi bệnh sử:
Cần chú ý đến thời gian bệnh khởi phát, những biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán của cơ sở y tế tuyến trước, các loại thuốc đã dùng, liều lượng, thời gian dùng, tác dụng phụ hay biến chứng của thuốc (nếu có).
Đôi khi chúng ta cũng có thể gặp những bệnh nhân, bệnh mới khởi phát, trường hợp nầy thường do cộng đồng hay thầy thuốc tư vấn đến để được điều trị ngay bằng dược chất phóng xạ (DCPX).
Khám lâm sàng:
Triệu chứng chung: sụt cân, sợ nóng, đổ mồ hôi, lòng bàn tay ấm, ẩm ướt và như mọng nước (bàn tay “Basedow”), sốt nhẹ. Uống nhiều, tiểu nhiều. (1)
Tổng trạng: gầy ốm thường gặp ở bệnh nhân cường giáp kéo dài nhiều năm.
Da niêm: Hồng, vàng da, dấu xuất huyết da, Chú ý những thay đổi ở da do thuốc KGTH.
Thần kinh: tiếp xúc tốt, hay chậm chạp, bồn chồn, nóng nảy, chú ý các trường hợp tâm thần phân liệt. Rối lọan tâm thần có thể xảy ra nhưng hiếm. Run đầu ngón tay (tần số cao, biên độ thấp, đều).
Khám tuyến giáp: kích thước thường tăng nhưng có thể bình thường.
Phân độ bướu giáp: theo Tổ chức y tế thế giới .
Độ 0: Bướu sờ nắn không được.
Độ I: Bướu sờ nắn được.
IA/ Thùy tuyến giáp to hơn một đốt ngón cái của bệnh nhân, bệnh nhân sờ được.
IB/ Khi ngửa đầu ra sau tối đa sờ thấy tuyến giáp to.
Độ II: Bướu nhìn thấy.Nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần.
Độ III: Bướu lớn làm biến dạng cổ. Nhìn thấy bướu từ xa.
Khám tim mạch:
Nhịp tim nhanh thường xuyên có thể >100 lần/phút, thường tăng khi xúc động, gắng sức.
Mạch rộng và nẩy mạnh (# hở van ĐMC chủ).
Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số huyết áp rộng.
Xét nghiệm:
Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt bướu giáp lan tỏa hay bướu nhân. Siêu âm Doppler màu cho thấy toàn bộ tuyến giáp tăng sinh mạch máu đáng kể, mật độ tương đối đồng nhất gặp trong bệnh Basedow. Đo thể tích tuyến giáp để xác định liều DCPX.
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: định lượng TSH (<0,1mU/L), T3 và T4 tự do đều tăng (không bị ảnh hưởng bởi các protein vận chuyển).
( Chú ý thể tăng T3 chỉ chiếm 5 – 10 %).
Xạ hình tuyến giáp
CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP BẰNG I131
| CÁC BỆNH LÝ | TSH | FT3, FT4 | Hấp thu DCPX |
| 1/ Bệnh Basedow | Giảm | Tăng | Tăng |
| 2/ Phình giáp nhân nhiễm độc giáp | Giảm | Tăng | Tăng |
| 3/ Nhân độc tuyến giáp | Giảm | Tăng | Tăng |
| 4/ Viêm giáp bán cấp, giai đoạn nhiễm độc giáp | Giảm | Tăng | Giảm |
| 5/ Ung thư giáp di căn | Giảm | Tăng | Giảm |
| 6/ Ăn nhiều iode | Thay đổi | Tăng | Thay đổi |
| 7/ Nhiễm độc giáp do thuốc | Giảm | Tăng | Giảm |
| 8/ U tuyến yên tiết TSH | Tăng | Tăng | Tăng |
| 9/ Đề kháng với hormones tuyến giáp | Tăng | Tăng | Tăng |
| 10/ Carcinoma đệm nuôi | Giảm | Tăng | Giảm |
| 11/ Struma ovarii | Giảm | Tăng | Giảm |
Đo độ tập trung Iod:
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào lâm sàng và bệnh sử như: sụt cân, sợ nóng, đổ mồ hôi, lòng bàn tay ấm, ẩm ướt, run tay, nóng nảy, dễ kích thích, tim nhịp nhanh, tiền căn có sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp, có bướu giáp.
Cận lâm sàng:
Xạ hình tuyến giáp (với Tc-99m hay I-131)và đo độ tập trung Iod:
Hình ảnh xạ hình tuyến giáp:
Bệnh Basedow: tuyến giáp hấp thu DCPX mạnh, lan tỏa.
Nhân độc giáp: mô giáp hấp thu dược chất phóng xạ mạnh tại vị trí nhân.
Độ tập trung I-131 tại mô giáp:
Độ tập trung tăng tại 3 thời điểm 2h – 6h – 24h (bình thường 5-25%, nếu dân số được bổ sung Iod tốt) (5). Tăng nhanh trong những giờ đầu, đạt cực điểm ở giờ thứ 4 – 6. sau đó giảm rõ, tạo thành góc thoát. (tuyến giáp sử dụng iode ngay để tổng hợp hormon và đưa vào tuần hoàn).
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
FT4 và FT3 đều tăng.
TSH < 0.1 mUI/L.
Chẩn đoán phân biệt:
HC cường giáp do viêm giáp.
HC cường giáp do K giáp.
HC cường giáp giả (do uống quá nhiều L-Thyroxin).
ĐIỀU TRỊ:
Có 3 phương pháp điều trị là nội khoa (thuốc kháng giáp tổng hợp, hay thuốc Iode vô cơ), phẫu thuật và dược chất phóng xạ.
Nội khoa là phương pháp được lựa chọn ngay từ đầu.
Nội dung chủ yếu của điều trị ngoại khoa là mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Ưu điểm là tỉ lệ khỏi bệnh cao (90-98%). Tuy nhiên có một tỉ lệ nhất định các biến chứng của phẫu thuật và sẹo vết mổ.
QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM ĐỘC GIÁP BẰNG I–131.
CHỈ ĐỊNH:
Bệnh Basedow (Bệnh Graves).
Bướu giáp nhân độc.( Toxic Adenoma).
Bướu giáp đa nhân độc (bệnh Plummer).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Tuyệt đối: Phụ nữ có thai, hoặc đang cho con bú.
Tương đối:
Không tự chăm sóc bản thân.
Không hợp tác trong việc thực hiện cách ly sau điều trị bằng NaI (I131).
Phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ và không chủ động kế họach hóa gia đình theo hướng dẫn.
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:
BN phải được đưa về tình trạng bình giáp hoặc gần bình giáp (nếu được) bằng thuốc KGTH.
Phải ngưng thuốc KGTH 3-5 ngày. Nên hạn chế sử dụng nhóm Propythiouracil nếu đã có chiến lược điều trị với NaI(I-131).
Không sử dụng các chế phẩm giàu Iod trong thời gian 3-4 tuần trước khi được điều trị bằng I-131.
Nếu đã chụp hình có cản quang (đặc biệt thuốc có chứa iode) thì phải trì hõan điều trị I-131sau 1- 3 tháng.
Phải đảm bảo BN đang không có thai (xác định kỳ kinh nguyệt cuối).
Thực hiện các xét nghiệm trước điều trị: Công thức máu, chức năng thận, chức năng gan, hormones TG, xạ hình TG và độ tập trung Iod, siêu âm TG.
BN phải nhịn đói 4 giờ trước (ít nhất là 1 giờ) và 2 giờ sau khi được uống NaI(I-131).
Phải hướng dẫn BN các yêu cầu của an tòan bức xạ sau khi được điều trị bằng DCPX.
Thuốc chống nôn Primperan trước khi uống phóng xạ khoảng 2h (nếu cần).
LIỀU LƯỢNG THUỐC:
Có 2 phương pháp xác định liều NaI(I-131):
Liều cố định theo kinh nghiệm:
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như khối lượng TG qua thăm khám, mức độ cường giáp, tổng trạng và tuổi của BN.
Thường sử dụng liều từ: 5-20 mCi. Nếu là bướu giáp độc đa nhân hay nhân độc TG thì liều sử dụng thường cao hơn.
Nếu khối lượng TG càng lớn, hội chứng cường giáp càng nặng thì nên dùng liều thấp để tránh cơn bão giáp xảy ra sau điều trị, và có thể phải điều trị nhiều lần để ổn định bệnh.
Khuynh hướng dùng 1 liều cao duy nhất để diệt giáp dựa vào(4):
Tình trạng suy giáp không thể tránh khỏi.
Tình trạng nhược giáp xảy ra sớm vẫn có thể chấp nhận được nếu BN được giải quyết tốt tình trạng cường giáp với 1 liều duy nhất của I-131.
Một số trung tâm đề nghị: lựa chọn liều dựa vào biểu hiện lâm sàng,
Bướu giáp nhỏ: 5,4 mCi (200 MBq).
Bướu giáp to: 10,8 mCi (400 MBq).
Cường giáp nặng hoặc cần giải quyết triệt để (vd. BN có suy tim kèm theo): 12,6 mCi (600MBq).
Liều theo khối lượng và độ tập trung Iod của TG 24giờ:
Áp dụng công thức Rubenfeld:
D=C×M×100/T24h
trong đó:
D: liều I-131 cần thiết để điều trị (mCi)
C: liều chọn lọc/1g TG (trung bình: 0.08-0.18 mCi, thường dùng 0.1-0.12 mCi). Nếu bướu giáp nhân độc (toxic Adenoma) thì nên cho liều cao hơn (C từ 0.16 – 0.20mCi).
T24: độ tập trung Iod tại thời điểm 24 giờ.
Thuốc phối hợp sau điều trị: Nếu tình trạng cường giáp chưa ổn định trước khi điều trị với NaI(I-131), nên sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp và/hoặc thuốc chẹn β (tốt nhất là Propanolol 20-40 mg/ngày) trong thời gian 20-30 ngày.
AN TÒAN BỨC XẠ TRONG ĐIỀU TRỊ:
Trong thời gian 10 ngày đầu sau điều trị:
Uống nhiều nước, không tham gia hội họp, tránh tiếp xúc với thai phụ và trẻ em, ngủ riêng giường, luôn giữ khoảng cách với mọi người ít nhất là 2m và thời gian ít nhất là 15 ngày.
Sau khi đi vệ sinh phải xả nhiều nước và rửa tay bằng xà bông.
Không giặt quần áo chung với người khác
Trước khi chuẩn bị bữa ăn phải rửa tay bằng xà bông.
Có thể có thai sau 4 tháng (tốt nhất là 6 tháng) kể từ lần điều trị cuối nếu như HC cường giáp đã ổn định hoàn toàn.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ NaI(I-131).
Tái khám BN sau 01 tháng.
Chỉ nên đánh giá hiệu quả của NaI(I-131) sau 3-6 tháng.
Chỉ lập lại liều NaI(I-131) lần 2 sau 4- 6 tháng.
Phát hiện tình trạng và mức độ suy giáp nếu có, và phải đánh giá: suy giáp tạm thời hay suy giáp vĩnh viễn (khi suy giáp kéo dài ≥ 12 tháng).
Điều trị suy giáp bằng hormon TG và chỉnh liều thích hợp.
Khi bệnh đã ổn định, tái khám BN mỗi 6-12 tháng.
KẾT LUẬN
Là phương pháp phẫu thuật không cần dao. Bướu cổ nhỏ lại và trở về bình thường sau uống I-131 là một ưu điểm đặc biệt của I-131, nó tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh.
Nó phát ra bức xạ bêta, có tác dụng làm giảm mức sinh sản tế bào tuyến giáp, làm xơ hoá các mạch máu trong tuyến do đó làm giảm lượng máu tới tuyến giáp, kết quả là làm giảm chức năng của tuyến giáp và bướu giáp nhỏ lại.
Một điểm rất ưu việt nữa của iốt phóng xạ là tia bêta chỉ có thể đâm xuyên trong tổ chức tuyến giáp 0,5mm, trong khi đó hầu như toàn bộ lượng iốt phóng xạ được uống vào chỉ tập trung tại tuyến giáp còn các cơ quan khác (như tuỷ xương, tinh hoàn, buồng trứng…) chỉ tập trung một lượng rất nhỏ nên tác dụng điều trị có tính chất chọn lọc rất cao và các cơ quan khác rất ít bị ảnh hưởng.
Với liều điều trị I-131 dành cho bệnh nhân cường giáp sẽ không làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, Bộ môn nội tiết – ĐHYD TP HCM. Nội tiết học đại cương.
Phạm Đình Lựu, Bộ môn Sinh lý học, ĐHYD TPHCM. Sinh lý học y khoa, 2005.
Nguyễn Xuân Phách, Học Viện Quân y. Giáo trình Y học hạt nhân (Tập 1&2), 2002.
G Micheal Besser & Micheal O βThorner. Comprehensive Clinical Endocrinology- 3rd edition.
Williams Textbook of Endocrinology, 11th edition, 2008.
BÌNH LUẬN