Các xét nghiệm dùng trong bệnh lý gan và túi mật

Nicholas T. Orfanidis, , MD, Thomas Jefferson University Hospital

Các xét nghiệm nói chung có hiệu quả đối với những trường hợp sau đây:

  • Phát hiện rối loạn chức năng gan

  • Đánh giá mức độ nặng của tổn thương gan

  • Theo dõi tiến triển bệnh gan và đáp ứng với điều trị

  • Hoàn thiện chẩn đoán

Nhiều xét nghiệm sinh hóa gan và chức năng bài tiết được gọi là xét nghiệm chức năng gan. Tuy nhiên, thay vì đánh giá chức năng gan, một vài xét nghiệm định lượng men gan trong máu (ví dụ, do giải phóng aminotransferases từ tế bào gan bị tổn thương hoặc phosphatase kiềm do ứ mật). Chỉ một số xét nghiệm nhất định mới đánh giá chức năng gan bằng cách đánh giá khả năng bài tiết của gan (ví dụ bilirubin) hoặc khả năng tổng hợp của gan (ví dụ PT, thường được đánh giá qua chỉ số INR, albumin).

Các xét nghiệm hữu ích nhất để kiểm tra các rối loạn bệnh gan là aminotransferases huyết thanh (thông dụng nhất là xét nghiệm men gan), bilirubin, và phosphatase kiềm. Một số xét nghiệm sinh hoá giúp phân biệt giữa tổn thương tế bào gan và bài tiết mật kém (tắc mật-xem Bảng: Các kết quả bất thường hay gặp trong xét nghiệm). Các xét nghiệm phát hiện virút viêm gan, viêm gan, hoặc thay đổi điều hòa miễn dịch bao gồm xét nghiệm huyết thanh học viêm gan và đo nồng globulin miễn dịch, kháng thể, và tự kháng thể.

Một vài xét nghiệm mang tính chẩn đoán; bao gồm:

  • Kháng thể IgM đối với virut viêm gan A (anti-HAV) trong viêm gan A cấp

  • Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) trong viêm gan B

  • Kháng thể của virus viêm gan C (anti-HCV) và HCV-RNA trong viêm gan C

  • Kháng thể kháng ti thể trong viêm đường mật tiên phát (còn được gọi là xơ gan mật tiên phát)

  • Định lượng ceruloplasmin máu (giảm) và đồng trong nước tiểu (tăng) trong Bệnh Wilson

  • Định lượng Alpha-1 antitrypsin máu trong bệnh thiếu alpha1-antitrypsin

  • Alpha-fetoprotein trong ung thư tế bào gan

BẢNG

Các xét nghiệm trong tổn thương gan

Aminotransferase

Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) bị giải phóng từ các tế bào bị tổn thương; do đó, các enzym này là các chỉ số nhạy với tổn thương gan. Các giá trị cao rõ rệt (> 500 IU / L; bình thường,  40 IU/L), cho thấy hoại tử tế bào hoặc tổn thương cấp tính, thường là kết quả của tình trạng sau:

  • Viêm gan virut cấp

  • Bệnh viêm gan do ngộ độc hoặc do thuốc

  • Bệnh viêm gan do thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu ở gan

Tăng cao liên tục trong nhiều ngày hoặc, trong nhiều tuần trong viêm gan virut. Mức độ có thể không phản ánh chính xác mức độ tổn thương gan. Độ nặng và tiên lượng nên dựa vào các xét nghiệm nối tiếp nhau hơn là 1 xét nghiệm riêng lẻ Men gan trở về bình thường biểu hiện tình trạng đang phục hồi trừ khi có tăng bilirubin và PT hoặc INR (do viêm gan tối cấp). Viêm gan tối cấp làm giảm số tế bào gan bài tiết enzym.

Nồng độ Aminotransferase cũng có thể cao rõ rệt trong trường hợp sau:

  • Đợt cấp của viêm gan tự miễn

  • Đợt cấp của viêm gan B mạn tính

  • Hội chứng Budd-Chiari cấp

  • Gan nhiễm mỡ trong giai đoạn mang thai

  • Sự di chuyển sỏi đường mật

Mức độ tăng trung bình (300 đến 500 IU/L) có trong các bệnh gan mạn (ví dụ, viêm gan mạn tính, viêm gan do rượu) và trong tắc mật, ngoại trừ khi sỏi mật di chuyển có thể làm men gan cao rõ rệt thoáng qua, đôi khi lên đến hàng nghìn.

Tăng nhẹ (< 300 IU/L) không đặc hiệu và thường thấy ở các rối loạn như

  • Xơ gan thứ phát do viêm gan virut

  • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)

  • Ứ mật trong rối loạn

  • Ung thư tế bào gan

Enzym aminotransferases có thể là bình thường trong một số bệnh gan nhất định, chẳng hạn như

  • Bệnh thừa sắt

  • Nhiễm độc gan do methotrexate hoặc amiodarone

  • Viêm gan virút C mạn tính

  • Gan nhiễm mỡ không do rượu

Tăng ALT phần nào đặc hiệu đối với tổn thương gan. Vì AST có trong tim, cơ xương, thận và tuyến tụy, nên AST tăng lên có thể do tiêu cơ vân hoặc tổn thương các cơ quan này. Trong hầu hết các bệnh gan, tỷ lệ AST với ALT là < 1. Tuy nhiên, bệnh gan do rượu đặc trưng với tỷ lệ > 2 vì pyridoxal-5′-phosphate thiếu ở bệnh nhân nghiện rượu; enzyme này cần thiết cho tổng hợp ALT nhưng ít cần thiết cho tổng hợp AST. Sự thiếu hụt này cũng giải thích tại sao ALT và AST lại thấp (< 300 IU/L) ở bệnh nhân nghiện rượu.

Lactate dehydrogenase

LDH, thường bao gồm trong các xét nghiệm thường quy, có mặt trong nhiều mô khác và không nhạy hay đặc hiệu cho tổn thương tế bào ở gan. LDH thường tăng cao ở bệnh viêm gan do thiếu máu cục bộ và ung thư xâm nhập vào gan.

Các xét nghiệm trong tắc mật

Bilirubin

Bilirubin, sắc tố mật, được sản xuất từ sự thoái hóa protein heme, chủ yếu từ heme của hemoglobin trong hồng cầu. Bilirubin không liên hợp (tự do) không hòa tan trong nước và do đó không thể bài tiết qua nước tiểu; Hầu hết bilirubin không liên hợp gắn với albumin trong huyết tương. Bilirubin được kết hợp trong gan với axit glucuronic để hình thành nên bilirubin liên hợp dễ tan trong nước hơn. Bilirubin liên hợp sau đó được bài tiết qua đường mật vào tá tràng, tại đó được chuyển hóa thành urobilinogens (một số được hấp thu lại và tái phân bố vào đường mật), sau đó là urobilin có màu da cam (hầu hết được thải ra phân). Những sắc tố mật này làm cho phân có màu điển hình của nó.

Tăng bilirubin máu là kết quả của một hoặc nhiều trường hợp sau đây:

  • Tăng sản xuất bilirubin

  • Giảm hấp thu và kết hợp bilirubin trong gan

  • Giảm bài tiết mật (xem Vàng da)

Thông thường, phần lớn bilirubin dạng tự do với các giá trị < 1,2 mg/dL (< 20 μmol/L). Đo tỷ lệ bilirubin liên hợp (trực tiếp, gọi như vậy vì được đo trực tiếp mà không cần dung môi). Cách đo này hữu ích nhất trong đánh giá bệnh vàng da sơ sinh và đánh giá bilirubin tăng cao trong khi kết quả xét nghiệm gan bình thường – cho thấy bệnh lý gan mật không phải là nguyên nhân.

Tăng bilirubin máu không liên hợp (tỉ lệ bilirubin gián tiếp > 85%) phản ánh sự gia tăng sản xuất bilirubin (ví dụ, trong quá trình phân hủy máu) hoặc suy giảm khả năng hấp thu hoặc kết hợp bilirubin trong gan (ví dụ, trong hội chứng Gilbert). Sự tăng như vậy trong bilirubin không liên hợp thường < 5 lần bình thường (đến < 6 mg / dL [<100 μmol / L]) trừ khi có tổn thương gan đồng thời.

Tăng bilirubin máu liên hợp (tỷ lệ bilirubin trực tiếp > 50%) là kết quả của sự hình thành hoặc bài tiết mật giảm đi (tắc mật). Khi các xét nghiệm chức năng gan khác cũng bất thường, chứng tỏ có rối loạn chức năng tế bào gan. Bilirubin huyết thanh phần nào không nhạy với rối loạn chức năng gan. Tuy nhiên, tăng bilirubin máu nhiều trong viêm đường mật nguyên phát (còn được gọi là xơ gan mật nguyên phát), viêm gan do rượu, và suy gan cấp có tiên lượng xấu.

Bilirubin niệu phản ánh sự hiện diện của bilirubin liên hợp trong nước tiểu; bilirubin trong nước tiểu vì nồng độ trong máu tăng đáng kể, biểu hiện bệnh ở mức độ nặng. Bilirubin không liên hợp không tan trong nước và gắn vào albumin và do đó không thể bài tiết qua nước tiểu. Bilirubin niệu có thể được tự phát hiện với các que thử nước tiểu, gặp trong viêm gan vi rút cấp tính hoặc các rối loạn gan mật khác, ngay cả trước khi triệu chứng vàng da xuất hiện. Tuy nhiên, độ chính xác trong chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm nước tiểu không cao. Kết quả có thể là âm tính giả khi mẫu nước tiểu được lưu trữ trong một thời gian dài, vitamin C đã bị tiêu hóa, hoặc nước tiểu có nitrat (ví dụ do nhiễm trùng đường tiểu). Tương tự, xét nghiệm tăng urobilinogen không đặc hiệu cũng không nhạy.

Phosphatase kiềm

Tăng cho thấy có tình trạng ứ mật. Kết quả có thể không đặc hiệu vì phosphatase kiềm bao gồm một số isoenzyme và có phân bố ngoài gan rộng rãi (ví dụ như trong rau thai, ruột non, bạch cầu, thận, và đặc biệt là xương).

Nồng độ phosphatase kiềm tăng  4 lần bình thường trong 1 đến 2 ngày sau khi bắt đầu tắc nghẽn đường mật, bất kể vị trí tắc nghẽn nào. Mức độ tăng có thể duy trì ở mức cao trong vài ngày sau khi tình trạng tắc nghẽn được giải quyết vì thời gian bán hủy của phosphatase kiềm là khoảng 7 ngày. Tăng gấp 3 lần bình thường xảy ra trong nhiều chứng bệnh về gan, bao gồm

  • Viêm gan

  • Xơ gan

  • Tổn thương xâm lấn (ví dụ ung thư biểu mô tế bào)

  • Lắng đọng trong gan (ví dụ, nhiễm amyloid, nhiễm sarcoid, lao, di căn, áp xe)

  • Viêm gan do giang mai (phosphatase kiềm có thể tăng không cân xứng so với những thay đổi trong các xét nghiệm gan khác)

Nồng độ cao đơn độc (khi các kết quả xét nghiệm gan khác là bình thường) có thể kèm theo

  • Tổn thương gan khu trú (ví dụ, áp xe, khối u)

  • Tắc nghẽn một phần hoặc ngắt quãng đường mật (ví dụ do sỏi, teo đường mật, ung thư đường mật)

  • Viêm gan do giang mai

  • Đôi khi do lắng đọng trong gan

Nồng độ cao đơn độc cũng xuất hiện khi không có bất kỳ bệnh lý gan mật nào, như:

  • Một số bệnh ung thư mà không có sự liên quan đến gan rõ ràng (ví dụ ung thư phế quản, u lymphô Hodgkin, ung thư biểu mô tế bào thận)

  • Sau khi ăn các bữa ăn nhiều mỡ (do một loại enzim sản xuất trong ruột non)

  • Mang thai (vì enzyme sản sinh trong rau thai)

  • Trẻ em và thanh thiếu niên vẫn đang phát triển (vì tăng trưởng xương)

  • Suy thận mạn tính (vì enzym sản xuất trong ruột và xương)

Định lượng transpeptidase gamma-glutamyl hoặc 5-nucleotidase (đặc hiệu hơn đối với gan) có thể giúp phân biệt tổn thương gan với các tổn thương khác gây tăng phosphatase kiềm tốt hơn chỉ đánh giá đơn độc nồng độ phosphatase kiềm, vì xét nghiệm này yêu cầu kỹ thuật khó. Ngoài ra, ở những người cao tuổi không triệu chứng, sự gia tăng nồng độ phosphatase kiềm thường xuất phát từ xương (ví dụ như ở bệnh Paget) và không cần phải đánh giá thêm về tổn thương gan.

5-Nucleotidase

Tăng nồng độ của enzym này nhạy ngang với alkaline phosphatase để phát hiện bệnh ứ mật và tắc nghẽn mật, nhưng đặc hiệu hơn, hầu như luôn gặp trong rối loạn chức năng gan mật. Bởi vì nồng độ phosphatase kiềm và 5-nucleotidase không phải lúc nào cũng tương đồng, có thể một cái bình thường, một cái tăng.

Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)

Nồng độ enzym này tăng trong rối loạn chức năng gan, đặc biệt là bệnh ứ mật, và tương quan lỏng lẻo với nồng độ alkaline phosphatase và 5-nucleotidase. Nồng độ không tăng do tổn thương xương, trẻ em, hoặc khi mang thai. Tuy nhiên, rượu và các loại thuốc nhất định (ví dụ, một số thuốc chống co giật, warfarin) có thể gây ra giảm hoạt tính enzym microsom ở gan (cytochrome P-450), tăng nồng độ GGT rõ rệt và do đó làm giảm tính đặc hiệu của nó.

Các xét nghiệm về khả năng tổng hợp của gan

PT và INR

PT có thể được thể hiện theo thời gian (giây) hoặc, tốt hơn, là tỷ lệ INR (INR-xem ). INR chính xác hơn PT để theo dõi tình trạng đông máu. PT hoặc INR là một phép đo giá trị về khả năng của gan trong tổng hợp fibrinogen và các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K: các yếu tố II (prothrombin), V, VII, và X. Sự thay đổi có thể xảy ra nhanh chóng bởi vì một số yếu tố đông máu liên quan có thời gian bán huỷ ngắn (ví dụ 6 giờ đối với yếu tố VII). Bất thường cho thấy rối loạn chức năng tế bào ở mức độ nghiêm trọng, một dấu hiệu đáng lo ngại về các rối loạn gan cấp. Trong các bệnh gan mạn tính, PT hoặc INR tăng trong đợt tiến triển. PT hoặc INR không tăng trong rối loạn chức năng tế bào ở mức độ nhẹ và thường bình thường trong xơ gan.

PT kéo dài và INR bất thường có thể là kết quả của rối loạn đông máu như tình trạng tăng đông hoặc là thiếu vitamin K. Giảm hấp thu chất béo, bao gồm ứ mật, có thể gây thiếu vitamin K. Trong tình trạng ứ mật mạn tính, rối loạn chức năng tế bào gan có thể được loại trừ nếu bổ sung vitamin K (10 mg dưới da) điều chỉnh được PT tăng  30% trong vòng 24 giờ.

Protein huyết thanh

Tế bào gan tổng hợp hầu hết các protein huyết thanh, bao gồm alpha và beta globulin, albumin, và hầu hết các yếu tố đông máu (nhưng không phải là yếu tố VIII do nội bào mạch, hoặc gamma-globulin do tế bào B tạo ra). Tế bào gan cũng tổng hợp ra các protein có thể giúp chẩn đoán các rối loạn đặc hiệu:

  • Alpha-1 antitrypsin (không có trong thiếu alpha-1 antitrypsin)

  • Ceruloplasmin (giảm trong Bệnh Wilson)

  • Transferrin (bão hòa với sắt trong bệnh lắng đọng sắt ở mô)

  • Ferritin (tăng đáng kể trong bệnh lắng đọng sắt ở mô)

Các protein này thường tăng lên khi có tổn thương (ví dụ viêm) ở các mô khác nhau, do đó có thể không phản ánh đặc hiệu các triệu chứng của bệnh gan.

Albumin huyết thanh thường giảm trong các rối loạn gan mạn tính do sự gia tăng thể tích phân bố (ví dụ, do cổ trướng), sự giảm tổng hợp gan, hoặc cả hai. Giá trị < 3 g / dL (< 30 g / l) cho thấy tổng hợp giảm, gặp trong những trường hợp sau đây:

  • Xơ gan tiến triển (nguyên nhân phổ biến nhất)

  • Bệnh gan do rượu

  • Tình trạng viêm mạn tính

  • Suy dinh dưỡng thiếu protein

Albumin thấp cũng có thể là kết quả của việc mất albumin quá mức từ thận (ví dụ: hội chứng thận hư), ruột (ví dụ, do mất protein trong bệnh lý dạ dày-ruột), hoặc da (ví dụ, do bỏng hoặc viêm da có tróc da).

Vì albumin có thời gian bán hủy khoảng 20 ngày, nồng độ huyết thanh mất vài tuần để tăng hoặc giảm.

Các xét nghiệm khác

Amoniac

Các hợp chất nitơ vào đại tràng (ví dụ như protein được ăn vào, urê được tiết ra) bị phân hủy bởi vi khuẩn cư trú, giải phóng amoniac. Amoniac sau đó được hấp thụ và vận chuyển qua tĩnh mạch cửa đến gan. Gan khỏe dễ dàng loại bỏ amoniac từ tĩnh mạch cửa và chuyển nó thành glutamine, được chuyển hóa bởi thận thành urê để được bài tiết. Ở những bệnh nhân có shunt cửa chủ, gan tổn thương không loại bỏ được amoniac từ đó xâm nhập vào hệ tuần hoàn, có thể gây bệnh não gan. Nồng độ amoniac tăng lên trong bệnh não gan, nhưng nồng độ có thể thấp hoặc cao giả tạo. Trong các bệnh lý gan tiến triển, những trường hợp sau có thể thấy tăng nồng độ amoniac:

  • Bữa ăn giàu protein

  • Xuất huyết tiêu hóa

  • Hạ kali máu

  • Kiềm chuyển hóa

  • Một số loại thuốc (ví dụ như rượu, barbiturates, thuốc lợi tiểu, opioid, valproate)

  • Hóa trị liệu liều cao

  • Dinh dưỡng đường tĩnh mạch

  • Suy thận

  • Gắng sức cơ nhiều hoặc teo cơ

  • Ngộ độc Salicylate

  • Sốc

  • Phẫu thuật nối niệu quản vào đại tràng sigma

  • Nhiễm trùng tiết niệu với vi khuẩn tiết urease (ví dụ, Proteus mirabilis)

Bởi vì mức độ amoniac tương quan kém với mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan, mức độ này ít có giá trị trong theo dõi điều trị.

Globulin miễn dịch trong huyết thanh

Trong các bệnh gan mạn tính, globulin miễn dịch thường tăng lên. Tuy nhiên, sự tăng không đặc hiệu và thường không hữu ích lâm sàng. Mức độ tăng nhẹ trong viêm gan cấp, trung bình trong viêm gan mạn tính, và rõ rệt trong viêm gan tự miễn. Sự tăng globulin miễn dịch chỉ bổ sung được ít thông tin, mặc dù các globulin miễn dịch khác nhau thường rất cao ở những rối loạn khác nhau:

  • IgM trong viêm đường mật tiên phát (còn được gọi là xơ gan mật tiên phát)

  • IgA trong bệnh gan do rượu

  • IgG trong viêm gan tự miễn

Kháng thể kháng ti thể

Các kháng thể dị thể này khi dương tính thường có nồng độ cao trong > 95% bệnh nhân bị viêm đường mật tiên phát. Đôi khi chúng cũng xuất hiện trong những trường hợp sau:

  • Viêm gan tự miễn

  • Viêm gan do thuốc

  • Các rối loạn tự miễn khác, như bệnh mô liên kết, nhược cơ, viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Addison, thiếu máu tan máu tự miễn

Các kháng thể kháng ti thể có thể giúp xác định nguyên nhân gây ra bệnh ứ mật bởi vì chúng thường không xuất hiện ở tắc mật ngoài gan và viêm xơ chai đường mật nguyên phát.

Các kháng thể khác

Các kháng thể khác có thể giúp chẩn đoán những trường hợp sau đây:

  • Viêm gan tự miễn: Các kháng thể kháng actin, các kháng thể kháng nhân (ANA) bắt màu huỳnh quang đồng nhất (khuếch tán), và các kháng thể kháng microsom gan-thận loại 1 (anti-LKM1) thường có mặt.

  • Viêm đường mật nguyên phát: Kháng thể kháng ti thể là chìa khóa để chẩn đoán.

  • Viêm xơ chai đường mật nguyên phát: kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính (p-ANCA) có thể giúp tăng thêm độ nghi ngờ.

Sự tăng đơn độc các kháng thể bất thường ở trên không bao giờ mang tính chẩn đoán và không khẳng định được bệnh lý nào.

Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP, một glycoprotein thường được tổng hợp bởi túi noãn hoàng trong phôi và sau đó là gan thai nhi, tăng ở trẻ sơ sinh và do đó tăng trong quá trình mang thai. AFP giảm nhanh chóng trong năm đầu tiên của cuộc đời, đạt đến các giá trị người lớn (bình thường, < 10 đến 20 ng/ml hoặc < 10 đến 20 mg/L tùy theo phòng thí nghiệm ) vào lúc 1 tuổi. Sự tăng lên của AFP dù nhỏ đến mức nào đều cần phải cân nhắc đến ung thư tế bào gan (HCC). AFP huyết thanh thường tương quan với kích cỡ khối u, sự biệt hóa và sự di căn. Do các khối u nhỏ có thể có thể có nồng độ AFP thấp, nên AFP tăng cho thấy sự có mặt của HCC, đặc biệt khi khối u có đường kính > 3 cm. AFP cũng giúp dự đoán tiên lượng.

Tăng nhẹ AF cũng xuất hiện trong viêm gan cấp và mạn tính, có thể do phản ánh tình trạng tái tạo gan; AFP thỉnh thoảng có thể tăng lên đến 500 ng/mL trong viêm gan tối cấp. Nồng độ AFP cao có thể xảy ra trong một vài rối loạn khác (ví dụ: ung thư biểu mô phôi, u nguyên bào gan ở trẻ em, một số di căn gan do ung thư từ đường tiêu hóa và đường mật), nhưng những trường hợp này không phổ biến và thường có thể phân biệt dựa vào lâm sàng và mô bệnh học.

Độ nhạy, độ đặc hiệu, và nồng độ đỉnh của AFP ở bệnh nhân HCC thay đổi theo các vùng dân số khác nhau, phản ánh sự khác biệt về các yếu tố như tỷ lệ mắc bệnh viêm gan và sắc tộc. Ở những vùng có tỷ lệ viêm gan thấp (ví dụ Bắc Mỹ, Tây Âu), giá trị AFP bình thường là 20 ng / mL có độ nhạy 39-64% và độ đặc hiệu 76-91%. Tuy nhiên, không phải tất cả các HCCs đều có AFP. Do đó, AFP không phải là xét nghiệm lý tưởng nhưng lại có vai trò trong việc phát hiện HCC. Nồng độ cao hơn bình thường (> 20 ng / mL), đặc biệt là khi tăng, khả năng cao là mắc HCC. Ở bệnh nhân xơ gan có khối và có giá trị cao (ví dụ, > 200 ng / mL) thì có giá trị dự đoán cao. Việc sử dụng kết hợp AFP và siêu âm hiện nay là cách giám sát tốt nhất.

Xét nghiệm trong xơ gan

Một số xét nghiệm máu dùng để đánh giá mức độ nặng của xơ gan. Ví dụ, FibroTestTM (được gọi là FibroSure® ở Mỹ) kết hợp nhiều tham số. Xét nghiệm khác như tỉ lệ aspartate aminotransferase/tiểu cầu (APRI) có sử dụng hai xét nghiệm thường quy. Những xét nghiệm máu này thường được sử dụng kết hợp với siêu âm đo độ đàn hồi gan để đánh giá mức độ xơ hóa gan, đặc biệt ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính.

Nguồn: MSD Manuals

Leave a reply

Please enter your comment!
Please enter your name here

spot_img