Chẩn đoán và điều trị suy giáp nguyên phát

Định nghĩa

Suy giáp là một trạng thái lâm sàng do sản xuất thiếu các hormone tuyến giáp thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3). Hầu hết các trường hợp là do suy giáp nguyên phát, do tuyến giáp không sản xuất được hormone tuyến giáp. Suy giáp nguyên phát được định nghĩa là nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cao và nồng độ thyroxine tự do (FT4) thấp. [1] Suy giáp thứ phát là do tuyến yên sản xuất ít TSH. [1] Suy giáp cận lâm sàng là một trạng thái thường không có triệu chứng, suy tuyến giáp nhẹ, với nồng độ T4 và T3 bình thường, và TSH tăng tối thiểu. [2] Hôn mê phù niêm là một dạng suy giáp nặng hiếm gặp với suy đa cơ quan. [1]

Căn nguyên

Viêm tuyến giáp tự miễn (bệnh Hashimoto) là nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát ở những vùng có đủ i-ốt. [1] Nó ảnh hưởng đến phụ nữ thường xuyên gấp 8 đến 9 lần so với nam giới và có tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi từ 30-50 tuổi. [10]

Ít phổ biến hơn, suy giáp nguyên phát có thể do tổn thương hoặc phá hủy tuyến giáp do các bệnh lý khác như cắt tuyến giáp, điều trị bằng iốt phóng xạ đối với bệnh Graves (basedow) hoặc bướu giáp nhân, hoặc xạ trị ung thư đầu và cổ. [1] Các bệnh thâm nhiễm như sarcoidosis và haemochromatosis hiếm khi có thể gây ra suy giáp nguyên phát. [1] Viêm tuyến giáp u hạt bán cấp (De Quervain) thường gây ra suy giáp tiên phát thoáng qua.

Các loại thuốc có thể gây suy giáp bao gồm lithium, amiodarone, aminoglutethimide, interferon alpha, thalidomide, stavudine, chất ức chế tyrosine kinase, alemtuzumab và chất ức chế chốt kiểm tra miễn dịch (ví dụ: nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab). [1] [6] [11] [12 ]

8% phụ nữ sau sinh bị viêm tuyến giáp tế bào lympho, gây suy giáp tiên phát thoáng qua. [13]

Sinh lý bệnh

T4 là hormone chính do tuyến giáp sản xuất. Nó được chuyển đổi thành T3 trong các mô đích. T3 làm trung gian cho các hoạt động chính của hormone tuyến giáp, bao gồm kích thích tiêu thụ oxy tế bào và tạo năng lượng, bằng cách liên kết với các thụ thể nhân và điều chỉnh biểu hiện gen. [1] Thông qua cơ chế phản hồi ngược (Negative feedback), việc tuyến giáp không sản xuất được hormone sẽ kích thích tuyến yên tăng sản xuất TSH.

Trong dạng phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát, viêm tuyến giáp tự miễn, tuyến giáp thâm nhiễm lan tỏa với các tế bào lympho. [1] Đa số bệnh nhân có kháng thể peroxidase hoặc antithyroglobulin kháng giáp. [1] Tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở những quần thể có chế độ ăn uống nhiều i-ốt, được cho là làm cho tuyến giáp mang tính kháng nguyên hơn. [14] [15] Những người bị ảnh hưởng có nguy cơ gia tăng các rối loạn tự miễn dịch khác như bệnh bạch biến và hội chứng Sjogren. [16]

Viêm tuyến giáp tự miễn có thể là một phần của hội chứng tự miễn đa tuyến, có thể bao gồm suy thượng thận, suy tuyến cận giáp, đái tháo đường týp 1, thiểu năng sinh dục và suy tuyến yên. [17]

Thuốc có thể gây suy giáp thông qua nhiều cơ chế khác nhau. Amiodarone chứa iốt, chất này cản trở quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp. [1] [18] Lithi can thiệp vào quá trình tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp. [1] Suy giáp thường có thể hồi phục khi ngừng sử dụng các loại thuốc vi phạm. [11]

Tiếp cận chẩn đoán

Mặc dù suy giáp nguyên phát cổ điển biểu hiện với một loạt các triệu chứng và dấu hiệu thể chất được xác nhận bởi một loại hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng cao, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng hoặc các triệu chứng mơ hồ không đặc trưng cho suy giáp. [1]

Đánh giá lâm sàng
Các triệu chứng của suy giáp bao gồm thờ ơ, mệt mỏi, thay đổi giọng nói, không dung nạp lạnh, táo bón và tăng cân. [1] Các dấu hiệu thể chất bao gồm nói và cử động chậm chạp; da khô, thô ráp; phù nề mí mắt; nhịp tim chậm; tăng huyết áp; và phản xạ gân xương bị chậm. [1] [21] [22] Bướu cổ thường không phổ biến. Nó phổ biến hơn ở các khu vực thiếu iốt (ví dụ, các nước đang phát triển và một số vùng ở Châu Âu). [3] Bướu cổ cũng có thể xuất hiện trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn (Hashimoto). [16]

Xét nghiệm chẩn đoán
TSH là chất nhạy và đặc hiệu nhất để chẩn đoán suy giáp nguyên phát. Nó nên được chỉ định trong lần kiểm tra đầu tiên nếu có nghi ngờ lâm sàng về suy giáp. [1] Phạm vi TSH bình thường là 0,4 đến 4,0 mIU/L (có thể có một số thay đổi trong các chỉ tiêu phòng xét nghiệm). Nồng độ TSH tăng cao trong suy giáp nguyên phát, mặc dù trong bệnh cận lâm sàng, mức độ bệnh có thể chỉ tăng nhẹ.

Sau đó nên xét nghiệm T4 tự do (FT4) để định lượng mức độ suy giáp hoặc nếu nghi ngờ các rối loạn khác với suy giáp nguyên phát. [1] Giá trị T4 tự do bình thường là 9,00 đến 23,12 picomol / L (0,8 đến 1,8 nanogram / dL). Trong trường hợp TSH chỉ tăng nhẹ, bệnh nhân không có triệu chứng và T4 tự do trong huyết thanh bình thường thì chẩn đoán là suy giáp cận lâm sàng. [2]

Xét nghiệm tự kháng thể không cần thiết để chẩn đoán, nhưng giúp phân biệt suy giáp nguyên phát tự miễn. [1] Khuyến cáo phụ nữ mang thai có nồng độ TSH> 2,5 mIU/L nên được xét nghiệm kháng thể peroxidase tuyến giáp (Anti-TPO Ab). [23]

Cần thận trọng khi lấy TSH, công thức máu đầy đủ và đường huyết lúc đói ở những bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi và tăng cân không đặc hiệu. Một nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị suy giáp có nguy cơ thiếu máu cao hơn so với những người bình giáp và cho rằng suy giảm chức năng tuyến giáp lúc ban đầu làm tăng nguy cơ phát triển bệnh thiếu máu trong quá trình theo dõi nghiên cứu; tuy nhiên, các cơ chế cơ bản của liên kết này là không rõ ràng. [24]

Nồng độ cholesterol toàn phần, lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) và homocysteine ​​có thể tăng cao trong bệnh suy giáp. [1]