Đánh giá sự đầy đủ cung lượng tim

• Tác giả:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Cung lượng tim là thước đo lượng máu được bơm vào tim mỗi phút và là yếu tố quyết định thiết yếu trong việc cung cấp oxy toàn thân (DO₂) và cung cấp oxy cho tế bào. DO₂ cần liên tục thích ứng với việc thay đổi nhu cầu oxy của mô, do đó, nếu cung lượng tim không đủ, tình trạng thiếu oxy mô có thể xảy ra dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và suy cơ quan sau đó. Tuy nhiên, việc xác định mức độ đầy đủ của cung lượng tim không phải lúc nào cũng dễ dàng, đáng chú ý là do nhu cầu oxy khác nhau giữa các bệnh nhân và ở cùng một bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau. Thật vậy, người ta không thể nói về giá trị cung lượng tim bình thường của người; thay vì nên xem xét các giá trị cung lượng tim là đủ hoặc không đủ cho cá nhân đó tại thời điểm đó. Do đó, việc giải thích cung lượng tim cần phải tính đến các yếu tố khác, bao gồm tưới máu mô và mức độ oxy hóa (Hình 3.1).

CUNG LƯỢNG TIM LÀ THÀNH PHẦN CẦN THIẾT ĐỂ XÁC ĐỊNH DO2

Như đã đề cập, DO₂ được xác định bởi cung lượng tim và hàm lượng oxy động mạch, bao gồm nồng độ hemoglobin và độ bão hòa oxy của nó. Do đó, cung lượng tim tương đối cao trong trường hợp thiếu oxy và/hoặc thiếu máu không đảm bảo DO₂ cao và thực sự có thể là không đủ. Ngược lại, cung lượng tim thấp luôn có liên quan đến DO₂ thấp vì nồng độ hemoglobin không thể tăng nhanh và độ bão hòa oxy không thể tăng lên hơn 100%.

Cung lượng tim là một giá trị thích nghi: nó có thể và phải điều chỉnh liên tục theo nhu cầu oxy của cơ thể. Về mặt sinh lý, nó thay đổi liên tục ở mỗi cá nhân: thấp nhất vào giữa đêm khi ngủ và cao nhất khi hoạt động thể lực cường độ cao. Nếu một bệnh nhân bị bệnh nặng được an thần và gây mê, cung lượng tim do đó có thể tương đối thấp nhưng vẫn hoàn toàn đầy đủ. Do đó, cung lượng tim thấp rõ ràng là thấp không nhất thiết có nghĩa là cần phải điều trị để tăng nó. Nó có thể đủ cho bệnh nhân đó trong những điều kiện đó.

Hình 3.1 Một số yếu tố có thể chỉ ra mức độ đầy đủ (trong) của cung lượng tim. Hình ảnh quang phổ phân cực trực giao OPS, quang phổ cận hồng ngoại NIRS, bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp SvO2, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2, điện tâm đồ EKG

Cung lượng tim sẽ tăng để đáp ứng với sự lo lắng và gắng sức thể lực, vì nhu cầu oxy tăng. Nó cũng phải tăng để bù cho việc giảm hàm lượng oxy động mạch. Ví dụ, khi leo lên một ngọn núi cao, tình trạng thiếu oxy xảy ra do oxy trong khí quyển thấp hơn sẽ được bù đắp bằng sự gia tăng cung lượng tim ở một cá thể khỏe mạnh, phù hợp, do đó hầu như không bị thiếu oxy mô, ngay cả ở đỉnh Everest [1]. Tương tự như vậy, thiếu máu với thể tích bình thường có thể được dung nạp rất tốt bằng cách tăng bù tim, với tình trạng thiếu oxy mô đủ để gây tăng huyết áp chỉ xảy ra khi nồng độ hemoglobin giảm xuống thấp tới 4 g / dL [2].

CÁC CÂU HỎI CẦN THIẾT ĐỂ GIẢI THÍCH MỘT GIÁ TRỊ CUNG LƯỢNG TIM

Khi đánh giá mức độ đầy đủ của cung lượng tim, chỉ nhìn vào giá trị cung lượng tim là không đủ, các yếu tố khác cần phải được tính đến, đáng chú ý là sự hiện diện/không có lưu lượng máu đến mô đầy đủ và mức độ bù trừ đã có. Chúng ta sẽ xem xét hai khía cạnh này một cách riêng biệt, mặc dù rõ ràng chúng có thể chồng chéo lên nhau.

Có tình trạng giảm tưới máu mô nguy hại hay không?

Nhiều cá nhân đi bộ xung quanh với cung lượng tim thấp. Họ có thể không đi bộ nhanh, nhưng họ có thể hoàn thành tất cả các hoạt động thông thường theo tốc độ của riêng họ. Vấn đề thực sự nảy sinh khi cung lượng tim giảm đến mức độ giảm đáng kể lượng oxy có sẵn cho các tế bào. Trên lâm sàng điều này thường phát sinh khi có hạ huyết áp, nhưng các dấu hiệu lâm sàng cũng bao gồm các tác động của tưới máu mô thay đổi như thể hiện qua ba cửa sổ lâm sàng trên sự tưới máu [3]: thay đổi tưới máu da, thay đổi tri giác với sự mất phương hướng/lú lẫn và giảm tưới máu thận với biểu hiện là thiểu niệu hay vô niệu. Về mặt sinh hóa, dấu hiệu chính cho thấy mức độ quan trọng này là sự hiện diện của mức độ tăng nồng độ lactate trong máu. Giá trị điểm cắt thông thường đối với lactate máu bất thường được đặt ở mức 2 mEq/L [3], nhưng bất kỳ giá trị nào lớn hơn phạm vi bình thường, tức là, lớn hơn 1,3 đến 1,5 mEq/L, có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng [4].

Tình trạng giảm cung lượng tim nghiêm trọng có thể chỉ do một trong ba cơ chế:

Giảm thể tích tuần hoàn, ví dụ, trong xuất huyết hoặc mất nước nghiêm trọng