Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 18. Các hình thái và Hội chứng tiền kích thích (Wolff-Parkinson-White)

Chương trước đã tập trung chủ yếu vào các rối loạn liên quan đến chậm dẫn truyền nhĩ thất (AV), gọi là block tim AV. Chương này mô tả một lớp rối loạn dẫn truyền AV hoàn toàn khác, cụ thể là những rối loạn liên quan đến kích thích thất sớm bất thường (tiền kích thích). Trọng tâm cụ thể của chúng ta sẽ là các biểu hiện phổ biến nhất của chúng, cụ thể là hình thái Wolff-Parkinson-White (WPW) và các hội chứng loạn nhịp/dẫn truyền liên quan. Chương này cũng đóng vai trò như một phần mở rộng của cuộc thảo luận về nhịp nhanh trên thất vòng vào đã bắt đầu ở Chương 14. Một nghịch lý đáng chú ý là cả kích thích thất sớm (tiền kích thích) và kích thích thất chậm (như trong block nhánh và các rối loạn dẫn truyền trong thất liên quan, được mô tả trong Chương 8) đều dẫn đến phức bộ QRS rộng. Một phát hiện phản trực giác khác là điện tâm đồ kinh điển của bệnh nhân đang ở nhịp xoang với hình thái WPW cho thấy QRS rộng, trong khi khi phát triển loại nhịp nhanh kịch phát đặc trưng, điện tâm đồ thường cho thấy QRS có hình thái và thời gian bình thường.

TIỀN KÍCH THÍCH QUA ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ NHĨ THẤT

Kích thích điện bình thường (tín hiệu) được tạo ra bởi nút xoang nhĩ (SA) di chuyển đến các tâm thất qua nhĩ và nút nhĩ thất (AV). Sự chậm dẫn truyền sinh lý qua nút AV, cho phép các tâm thất có thời gian để đổ đầy, dẫn đến khoảng PR bình thường (thời gian trễ) từ 120 đến 200 mili giây. Bây giờ hãy xem xét hậu quả của việc có một đường dẫn phụ giữa nhĩ và thất, đường này cung cấp một phương tiện thay thế để kích hoạt các tâm thất. Đường phụ này (giống như đường tắt hoặc đường ngắn mạch) sẽ đi vòng qua nút AV, và khi làm như vậy, cho phép khử cực sớm (tiền kích thích) của các tâm thất. Tình huống này chính xác là cơ sở của hình thái WPW: một đường dẫn truyền phụ AV nối nhĩ và thất, một phần hoặc hoàn toàn vượt qua dẫn truyền qua nút AV, nơi xảy ra sự chậm trễ sinh lý bình thường trong quá trình kích hoạt thất (Hình 18.1).

Các đường dẫn truyền phụ (còn gọi là đường dẫn phụ hoặc đường dẫn bất thường) đại diện cho các kết nối bất thường tồn tại và không biến mất trong quá trình phát triển thai của tim (nhưng có thể ngừng dẫn truyền trong cuộc sống sau này). Những đường dẫn truyền bất thường này, bao gồm các dải mô cơ tim ngắn, thường nằm ở khu vực xung quanh van hai lá hoặc van ba lá (vòng AV) hoặc vách liên thất. Một đường dẫn truyền phụ AV đôi khi được gọi, theo lịch sử, là bó Kent. Một số dạng kết nối phụ hiếm gặp hơn tồn tại, như được thảo luận ngắn gọn trong các phần sau.

TAM CHỨNG WPW KINH ĐIỂN

Tiền kích thích của tâm thất trong nhịp xoang với bộ ba đặc trưng kinh điển của nó tạo ra chữ ký WPW (Hình 18.2-18.4):

1. Khoảng PR bị rút ngắn (thường nhưng không phải luôn luôn dưới 120 mili giây) do tiền kích thích thất.
2. Phức bộ QRS bị rộng ra, cho vẻ ngoài giống như block nhánh. Tuy nhiên, QRS rộng không phải do sự chậm trễ trong quá trình khử cực thất mà là do kích thích sớm của các tâm thất. Hơn nữa, sóng T thường có cực tính ngược với QRS rộng trong bất kỳ chuyển đạo nào, tương tự như những gì được thấy với block nhánh (một ví dụ khác về “đảo ngược sóng T thứ phát”).
3. Đoạn đầu của phức bộ QRS có hình móc hoặc khấc. Phần khấc này, được gọi là sóng delta, là kết quả của dẫn truyền tương đối chậm qua chính cơ thất, tại vị trí đường dẫn truyền phụ đi vào, so với dẫn truyền nhanh hơn trong hệ thống His-Purkinje.

Hình 18.1 Sơ đồ giải phẫu điện của hình thái tiền kích thích Wolff-Parkinson-White (WPW). Một tỷ lệ nhỏ cá nhân được sinh ra với sợi phụ (đường dẫn truyền phụ nhĩ thất) nối nhĩ và thất.

Hình 18.2 Tiền kích thích qua đường dẫn truyền phụ trong hình thái WPW liên quan đến bộ ba đặc trưng.

Phức bộ QRS như một nhát bóp dung hợp trong WPW

Phức bộ QRS trong nhịp xoang với hình thái WPW, do đó, có thể được xem như là kết quả của một cuộc đua liên quan đến hai bộ tín hiệu, một đi xuống hệ thống dẫn truyền AV bình thường và cái kia đi xuống đường dẫn truyền phụ (phụ) AV. Tín hiệu đi xuống đường dẫn truyền phụ thường đến tâm thất trước, trong khi tín hiệu đi xuống hệ thống dẫn truyền bình thường bị chậm lại trong nút AV. Một khi tín hiệu đi xuống hệ thống dẫn truyền bình thường vượt qua nút AV, sóng kích hoạt này “bắt kịp” sóng tiền kích thích bằng cách lan tỏa nhanh chóng qua hệ thống His-Purkinje và kích thích phần còn lại của tâm thất theo cách thông thường. Do đó, mức độ tiền kích thích (lượng kích hoạt tâm thất qua đường dẫn truyền phụ) phụ thuộc vào tốc độ tương đối của dẫn truyền qua nút AV so với đường dẫn truyền phụ. Theo đó, càng nhiều sự chậm trễ tương đối trong nút AV, càng lớn phần tâm thất được kích hoạt qua đường dẫn truyền phụ, và càng rõ rệt sóng delta. Phức bộ QRS trong WPW, do đó, có thể được xem như một loại phức bộ dung hợp, kết quả từ sự đóng góp của quá trình khử cực qua đường dẫn truyền AV bình thường và qua đường dẫn truyền phụ.

Kích hoạt bất thường của tâm thất qua đường dẫn truyền phụ có thể dẫn đến không chỉ một số loạn nhịp nhất định mà còn gây ra các biến đổi QRS giống như block nhánh, phì đại, hoặc nhồi máu, cũng như các thay đổi ST-T thứ phát giống như thiếu máu cục bộ. Hình 18.2 và 18.3 cho thấy hình thái WPW, với bộ ba kinh điển: khoảng PR ngắn, phức bộ QRS rộng, và sóng delta.

Hình 18.3 Chú ý bộ ba đặc trưng của hình thái WPW: khoảng PR ngắn và sóng delta (mũi tên) âm tính ở một số chuyển đạo (ví dụ: II, III và aVR) và dương tính ở những chuyển đạo khác (aVL và V2 đến V6) và phức bộ QRS rộng. Sóng Q ở chuyển đạo II, III và aVF là kết quả của dẫn truyền thất bất thường (sóng delta âm) chứ không phải nhồi máu cơ tim thành dưới. Hình thái này phù hợp với một đường dẫn phụ đi vào vùng sau của tâm thất (có thể là vùng sau vách trong trường hợp này).

Hình 18.4 Một ví dụ khác về hình thái WPW với bộ ba phức bộ QRS rộng, khoảng PR ngắn và sóng delta (mũi tên). Phát hiện sóng delta chủ yếu âm tính ở chuyển đạo V1 và dương tính ở các chuyển đạo bên phù hợp với một đường dẫn phụ đi vào thành tự do của tâm thất phải. Hình thái này giống như block nhánh trái.

Định vị đường dẫn truyền phụ trên ECG

Các đường dẫn truyền phụ AV có thể nằm ở bất kỳ đâu dọc theo rãnh AV và vách liên thất. Một số bệnh nhân có nhiều hơn một đường dẫn truyền phụ. Một bài tập hữu ích là cố gắng xác định khu vực nơi đường dẫn truyền phụ đi vào dựa trên hình thái tiền kích thích trên điện tâm đồ bề mặt. Mặc dù nhiều thuật toán phức tạp đã được đề xuất để hỗ trợ dự đoán này, người đang học và các bác sĩ không chuyên khoa tim mạch có thể thấy một phương pháp đơn giản dựa trên nguyên tắc vector là hữu ích nhất và đủ dùng cho người không chuyên.

Hãy xem xét hình thái sẽ xuất hiện nếu đường dẫn truyền phụ đi vào phần bên của tâm thất trái. Các lực khử cực ban đầu sẽ hướng ra khỏi tâm thất trái, và vector QRS sẽ chỉ từ trái sang phải. Trong những trường hợp như vậy, sóng delta sẽ âm tính trong các chuyển đạo bên trái I hoặc aVL (và đôi khi V6) và dương tính trong các chuyển đạo bên phải V1 đến V2. Phức bộ kết quả sẽ giống như phì đại thất phải, block nhánh phải (RBBB), hoặc hình thái nhồi máu cơ tim (MI) thành bên.

ĐIỂM QUAN TRỌNG
Theo quy tắc chung, vector phức bộ QRS ban đầu (sóng delta) sẽ chỉ ra xa khỏi vùng tâm thất được kích thích đầu tiên bởi đường dẫn truyền phụ.

Nếu đường dẫn truyền phụ đi vào vùng sau của tâm thất, điện tâm đồ thường cho thấy sóng delta dương trong hầu hết các chuyển đạo trước ngực và sóng delta âm trong các chuyển đạo chi dưới (giống như nhồi máu sau dưới; xem Hình 18.3).