Các chế phẩm Digitalis (thường được kê đơn dưới dạng digoxin trong thời đại hiện nay) đã được sử dụng trong điều trị suy tim và một số loại rối loạn nhịp trên thất trong hơn 200 năm kể từ khi được mô tả lần đầu trong tài liệu khoa học Anh ngữ. Tuy nhiên, digoxin có thể là nguyên nhân chính gây ra rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. Thừa digoxin (digitalis) (có thể dẫn đến ngộ độc rõ rệt) tiếp tục gây ra hoặc góp phần vào các biến chứng nghiêm trọng và thậm chí ngừng tim/tử vong đột ngột (xem thêm Chương 21). Ngoài ra, vì ngộ độc digoxin có thể dẫn đến nhiều loại rối loạn nhịp chậm và nhanh, chủ đề này còn có tác dụng như một bài ôn tập hữu ích về các bất thường trong hình thành và dẫn truyền xung động được thảo luận xuyên suốt giáo trình này. Mặc dù việc sử dụng digoxin nhìn chung đang giảm ở Hoa Kỳ, thuốc này vẫn được kê đơn cho hàng trăm nghìn bệnh nhân. Do đó, việc nhận biết sớm và phòng ngừa ngộ độc digoxin và các độc tính của thuốc khác (xem thêm Chương 11 và 16) cần phải là mối quan tâm hàng đầu đối với tất cả các bác sĩ lâm sàng tuyến đầu.

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG VÀ CHỈ ĐỊNH

Digitalis chỉ một nhóm thuốc tác động tim được gọi là glycosid, có tác dụng cả về cơ học và điện học trên tim. Như đã đề cập, chế phẩm digitalis được sử dụng phổ biến nhất là digoxin. (Digitoxin hiếm khi được kê đơn ở Hoa Kỳ.)

Tác dụng cơ học của glycosid digitalis là tăng sức co bóp cơ tim (tác dụng tăng co bóp) ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bị suy tim với phân suất tống máu giảm. Các tác dụng điện học chủ yếu liên quan đến việc giảm tính tự động và tính dẫn truyền ở nút xoang (SA) và nút nhĩ thất (AV), phần lớn do tăng trương lực phó giao cảm (phế vị) của tim. Do đó, digoxin đôi khi được sử dụng để giúp kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ (AF) và cuồng nhĩ (xem Chương 15).

Bởi vì một số thuốc an toàn và hiệu quả hơn đã trở nên sẵn có, cùng với các thủ thuật đốt điện, việc sử dụng digoxin chủ yếu giới hạn ở những bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ không dung nạp được thuốc chẹn beta (ví dụ: do co thắt phế quản, tác dụng phụ toàn thân, hạ huyết áp) hoặc một số thuốc chẹn kênh canxi (có thể gây hạ huyết áp và chống chỉ định trong suy tim). Khi được sử dụng trong AF hoặc suy tim (HF), digoxin thường được sử dụng kết hợp với các thuốc khác. Thỉnh thoảng, digoxin vẫn được sử dụng trong điều trị một số loại nhịp nhanh trên thất kịch phát tái nhập (PSVTs), ví dụ, trong thai kỳ khi các thuốc khác có thể bị chống chỉ định.

Đặc biệt quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng là việc digoxin có giới hạn an toàn điều trị tương đối hẹp. Thuật ngữ này có nghĩa là sự chênh lệch (gradient) giữa nồng độ huyết thanh an toàn về mặt lâm sàng và nồng độ độc của digoxin là thấp.

TÁC DỤNG DIGITALIS VÀ NGỘ ĐỘC DIGITALIS

Đôi khi có sự nhầm lẫn giữa các thuật ngữ ngộ độc digitalis và tác dụng digitalis. Ngộ độc digitalis đề cập đến các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, cũng như các tác dụng độc toàn thân được mô tả sau đây, do loại thuốc này gây ra. Tác dụng digitalis (Hình 20.1 và 20.2) đề cập đến sự võng (đôi khi được gọi là dấu hiệu “dấu vân tay”) của phức bộ ST-T, kèm theo rút ngắn khoảng QT, thường thấy ở bệnh nhân đang dùng glycosid digitalis.

Hình 20.1 Sự võng hoặc dốc xuống đặc trưng của phức bộ ST-T do digitalis gây ra.

Hình 20.2 Sự võng đặc trưng của phức bộ ST-T do digitalis gây ra được nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V5 và V6. (Điện thế thấp cũng hiện diện, với biên độ QRS toàn phần là 5 mm hoặc ít hơn, trong tất cả sáu chuyển đạo chi.)

ĐIỂM THEN CHỐT

Sự hiện diện của tác dụng digitalis, tự bản thân nó, không ngụ ý ngộ độc digitalis và có thể được thấy với nồng độ thuốc điều trị. Tác dụng digitalis được nhìn thấy trên điện tâm đồ (ECG) không nên là lý do để ngừng liệu pháp digoxin. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị ngộ độc digitalis đều biểu hiện những thay đổi ST-T của tác dụng digitalis trên ECG của họ.

NGỘ ĐỘC DIGITALIS: TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

Ngộ độc digitalis có thể gây ra nhiều triệu chứng toàn thân, có thể biểu hiện trước khi xuất hiện các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền cụ thể. Các triệu chứng không liên quan đến tim phổ biến bao gồm yếu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn. Hiếm khi có thể xảy ra các tác dụng về thị giác với thay đổi nhận thức màu sắc, bao gồm thị giác vàng (xanthopsia), và thay đổi trạng thái tinh thần.

HỘP 20.1 Rối loạn nhịp và Rối loạn dẫn truyền do Ngộ độc Digitalis gây ra

*Hai loại nhịp bộ nối (nút) có thể xảy ra: (1) nhịp thoát bộ nối điển hình với tần số 60 nhịp/phút hoặc ít hơn và (2) nhịp bộ nối nhanh (còn gọi là nhịp nhanh bộ nối không kịch phát) với tần số thường từ 60-130 nhịp/phút.

Mặc dù có thể xảy ra nhiều loại rối loạn nhịp thất và trên thất, một số rối loạn nhịp nhanh và chậm cụ thể thường gợi ý về ngộ độc digoxin (Hộp 20.1). Một trong những biểu hiện rối loạn nhịp phổ biến nhất là tăng ngoại tâm thu thất với ngoại tâm thu thất đơn dạng hoặc đa dạng (PVCs; xem Chương 16) (Hình 20.3). Ngộ độc digoxin cũng có thể gây ra nhịp nhanh thất hai chiều (VT) (Hình 20.4), một loại VT hiếm gặp trong đó mỗi nhịp liên tiếp ở bất kỳ chuyển đạo nào đều thay đổi hướng. Tuy nhiên, rối loạn nhịp hiếm gặp này cũng có thể được thấy khi không có thừa digitalis (ví dụ: với nhịp nhanh thất đa hình do catecholamin; xem Chương 16 và 21). Độc tính tăng, đặc biệt là khi có bệnh tim, cuối cùng có thể dẫn đến rung thất và ngừng tim đột ngột.

Hình 20.3 Nhịp đôi thất do ngộ độc digitalis. Ngoại tâm thu thất là một trong những dấu hiệu phổ biến nhất của ngộ độc digitalis. (A) Nhịp nền là rung nhĩ. (B) Mỗi phức bộ QRS bình thường được theo sau bởi một phức bộ thất sớm.

Hình 20.4 Rối loạn nhịp do ngộ độc digitalis này là một loại nhịp nhanh thất đặc biệt với các phức bộ QRS thay đổi hướng từ nhịp này sang nhịp khác. Không thấy sóng P.

Các rối loạn nhịp trên thất có thể gợi ý ngộ độc digoxin, đặc biệt là nhịp nhanh nhĩ (khu trú) với blốc nhĩ thất (Hình 20.5) và rung nhĩ với nhịp thất chậm (Hình 20.6), thường là đều đặn (Hình 20.7). Bề ngoài, nhịp nhanh nhĩ với blốc có thể giống với cuồng nhĩ; tuy nhiên, khi cuồng nhĩ hiện diện, tần số nhĩ nhanh hơn (thường là 250-350 nhịp/phút). Hơn nữa, trong nhịp nhanh nhĩ với blốc, đường cơ bản giữa các sóng P là đẳng điện. Hầu hết các trường hợp nhịp nhanh nhĩ với blốc gặp trong lâm sàng không phải do thừa digitalis, nhưng việc kiểm tra để loại trừ khả năng bệnh nhân đang hoặc có thể đang dùng digoxin luôn có giá trị. Trong một số trường hợp, có thể xảy ra sự kết hợp của các rối loạn nhịp, chẳng hạn như rung nhĩ với đáp ứng thất chậm và tăng ngoại tâm thu thất (xem Hình 20.7). Trong các trường hợp cực đoan, rung nhĩ với blốc tim hoàn toàn có thể xảy ra (xem thêm Chương 17).

Hình 20.5 Dải nhịp cho thấy nhịp nhanh nhĩ (khu trú) (khoảng 200 nhịp/phút) với blốc nhĩ thất 2:1 tạo ra tần số thất khoảng 100 nhịp/phút.

Hình 20.6 Rung nhĩ với tần số thất chậm quá mức do ngộ độc digitalis. (Sóng U nổi bật rõ ràng, không liên quan đến digoxin, được ghi nhận.)

Hình 20.7 Thừa digitalis (digoxin) ở bệnh nhân bị rung nhĩ tiềm ẩn. Lưu ý tần số thất chậm (khoảng 60 nhịp/phút) và đáp ứng thất tương đối đều. Một ngoại tâm thu thất đơn độc (nhịp #4) hiện diện. Sự “võng” của sóng ST-T phù hợp với tác dụng digitalis, mặc dù các yếu tố khác, bao gồm thiếu máu cục bộ hoặc phì đại thất trái (LVH), không thể loại trừ. Điện thế chuyển đạo ngực tương đối nổi bật làm tăng sự cân nhắc về LVH. Trục QRS thẳng đứng (khoảng +75°) cũng làm tăng sự cân nhắc về phì đại hai thất, đặc biệt là khi có LVH tiềm ẩn.

Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức rằng thuật ngữ nhịp nhanh nhĩ kịch phát (PAT) với blốc có thể gây hiểu lầm. Nhịp nhanh nhĩ do thừa digoxin có khả năng kéo dài, không thực sự kịch phát, và nên được ghi nhận chính xác hơn là chỉ “nhịp nhanh nhĩ với blốc”. Hơn nữa, rối loạn nhịp này vừa là một dấu hiệu không nhạy tương đối vừa là một dấu hiệu không đặc hiệu của ngộ độc digitalis.

Thừa digoxin cũng có thể gây nhịp chậm xoang, bao gồm cả blốc thoát xoang, và tất cả các mức độ blốc nhĩ thất trong nhịp xoang (xem Hộp 20.1).

Cuối cùng digoxin có thể gây ra nhịp bộ nối, bao gồm nhịp chậm bộ nối (tần số 50-60 nhịp/phút hoặc ít hơn) và nhịp bộ nối nhanh (ví dụ: với tần số từ khoảng 60 đến 120/phút).

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO NGỘ ĐỘC DIGOXIN

Một số yếu tố, bao gồm rối loạn điện giải, các bệnh lý đồng mắc và tương tác thuốc, làm tăng nguy cơ ngộ độc digoxin, ngay cả ở mức ban đầu là “điều trị” (Hộp 20.2).

Rối loạn điện giải

Nồng độ kali huyết thanh thấp làm tăng khả năng xảy ra một số rối loạn nhịp do digitalis gây ra, đặc biệt là ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh nhĩ với blốc. Nồng độ kali huyết thanh nên được kiểm tra định kỳ ở bất kỳ bệnh nhân nào đang dùng digitalis và ở mọi bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc digitalis. Ngoài ra, cả hạ magiê máu và tăng canxi máu cũng là các yếu tố thuận lợi cho ngộ độc digitalis. Nồng độ điện giải nên được theo dõi ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu. Đặc biệt, furosemide có thể gây hạ kali máu và hạ magiê máu. Thuốc lợi tiểu thiazide đôi khi cũng có thể gây tăng canxi máu.

Các tình trạng đồng mắc

Giảm oxy máu và bệnh phổi mạn tính cũng có thể làm tăng nguy cơ ngộ độc digitalis, có lẽ vì chúng liên quan đến tăng trương lực giao cảm. Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) hoặc thiếu máu cục bộ dường như nhạy cảm hơn với digitalis. Digitalis có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại, một tình trạng tim di truyền liên quan đến sự co bóp tim quá mức. Bệnh nhân bị suy tim do amyloidosis cũng cực kỳ nhạy cảm với digitalis, vì các sợi amyloid có thể gắn kết với digoxin. Ở bệnh nhân bị hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW) và rung nhĩ (xem Chương 18), digitalis có thể gây ra sự truyền xung động cực kỳ nhanh xuống đường dẫn truyền phụ nhĩ thất (xem Hình 19.14), có khả năng dẫn đến rung thất và ngừng tim. Bệnh nhân bị suy giáp dường như nhạy cảm hơn với tác dụng của digitalis. Phụ nữ cũng dường như nhạy cảm hơn với digitalis. Vì digoxin chủ yếu được bài tiết qua nước tiểu, bất kỳ mức độ suy thận nào, được đo bằng nồng độ ure nitơ máu (BUN) và creatinine tăng, đều đòi hỏi liều duy trì digoxin thấp hơn. Do đó, bệnh nhân cao tuổi có thể dễ bị ngộ độc digitalis hơn, một phần do giảm bài tiết thận của thuốc. Hơn nữa, người cao tuổi dễ bị thay đổi đột ngột về chức năng thận, làm cho thừa digoxin khó đoán định hơn mặc dù liều thuốc ổn định. Thật không may, digoxin đôi khi được dùng quá liều do vô tình (ở bệnh nhân mất trí nhớ) hoặc cố ý, trong các trường hợp tự tử.

HỘP 20.2 Một số yếu tố thuận lợi cho Ngộ độc Digitalis

Ngoài ra, digoxin chống chỉ định với bệnh cơ tim phì đại, một tình trạng tim di truyền liên quan đến sự co bóp tim quá mức và đôi khi với tắc nghẽn đường ra thất trái. Digoxin có thể làm trầm trọng thêm mức độ tắc nghẽn đường ra bằng cách tăng co bóp.

Tương tác thuốc

Một số thuốc được kê đơn phổ biến có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh, bao gồm (nhưng không giới hạn) amiodarone, propafenone, quinidine và verapamil. Loại tác dụng này dường như ít nhất một phần được thực hiện bởi việc ức chế hoạt động của phức hợp p-glycoprotein, xuất digitalis vào ruột và ống thận, do đó làm giảm nồng độ huyết thanh của nó. Spironolactone, được sử dụng trong điều trị suy tim, cũng có thể làm tăng nồng độ digoxin do giảm độ thanh thải qua thận. Ngược lại, một số kháng sinh nhất định (ví dụ: erythromycin) làm giảm nồng độ digoxin, mà nghịch lý thay, có thể tăng lên khi ngừng kháng sinh.

NGỘ ĐỘC DIGITALIS: PHÒNG NGỪA

Như đã đề cập, bước đầu tiên trong điều trị luôn là phòng ngừa. Trước khi bắt đầu cho bất kỳ bệnh nhân nào dùng digoxin, các chỉ định nên được xem xét cẩn thận. Một số bệnh nhân tiếp tục nhận digoxin hoặc các thuốc liên quan vì những lý do không phù hợp, ví dụ như suy tim tâm trương (còn được gọi là suy tim với phân suất tống máu thất trái được bảo tồn). Trước khi điều trị, bệnh nhân của bạn nên có điện tâm đồ (ECG) cơ bản, các xét nghiệm điện giải huyết thanh, và đo BUN/creatinine. Nồng độ magiê máu cũng nên được xem xét, đặc biệt nếu được chỉ định bởi liệu pháp lợi tiểu hoặc các hội chứng kém hấp thu. Các cân nhắc khác bao gồm tuổi và tình trạng phổi của bệnh nhân, cũng như liệu bệnh nhân có đang bị nhồi máu cơ tim cấp tính hay không.

Các dấu hiệu rối loạn nhịp về ngộ độc digitalis nghiêm trọng (ví dụ: tăng tần số PVCs, nhịp chậm xoang, hoặc tăng blốc AV) nên được theo dõi cẩn thận. Hơn nữa, liều lượng digoxin nên được giảm trước khi bắt đầu sử dụng các thuốc thường làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh.

NGỘ ĐỘC DIGITALIS: NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị dứt điểm ngộ độc digitalis phụ thuộc vào rối loạn nhịp cụ thể. Với các rối loạn nhịp nhẹ (ví dụ: PVCs đơn lẻ, nhịp chậm xoang, kéo dài khoảng PR, AV Wenckebach, hoặc nhịp bộ nối AV nhanh), việc ngừng digitalis và theo dõi cẩn thận thường là đủ. Các rối loạn nhịp nghiêm trọng hơn (ví dụ: các đợt nhịp nhanh thất kéo dài) có thể cần được ức chế bằng thuốc tiêm tĩnh mạch (IV) như lidocaine. Đối với nhịp nhanh, bổ sung kali nên được thực hiện cẩn thận để nâng nồng độ kali huyết thanh lên mức bình thường.

Bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn do ngộ độc digitalis có thể cần một máy tạo nhịp tạm thời (xem Chương 22) cho đến khi tác dụng của digitalis tan biến, đặc biệt là nếu bệnh nhân có các triệu chứng ngất, hạ huyết áp, hoặc suy tim liên quan đến nhịp chậm. Trong các trường hợp khác, blốc tim hoàn toàn có thể được quản lý bảo tồn với theo dõi nội trú trong khi digitalis tan dần.

Đôi khi bệnh nhân đến khám với liều quá cao của digitalis được dùng vô tình hoặc trong một nỗ lực tự tử. Trong những trường hợp như vậy, nồng độ digoxin huyết thanh tăng rõ rệt, và có thể phát triển các rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh nghiêm trọng. Ngoài ra, ngộ độc digitalis nghiêm trọng có thể gây ra tăng kali máu đe dọa tính mạng vì thuốc này ức chế cơ chế màng tế bào bơm kali vào tế bào để đổi lấy natri. Bệnh nhân bị quá liều digitalis có khả năng gây tử vong có thể được điều trị bằng kháng thể gắn digitalis cụ thể được gọi là digoxin immune Fab (mảnh liên kết kháng nguyên) qua đường tĩnh mạch. Cần lưu ý, khi tăng kali máu hiện diện ở bệnh nhân bị ngộ độc digitalis, nên tránh dùng canxi tĩnh mạch (IV).

Cuối cùng, các bác sĩ lâm sàng nên biết rằng việc sốc điện một chiều để điều trị rối loạn nhịp ở bệnh nhân bị ngộ độc digitalis là cực kỳ nguy hiểm và có thể dẫn đến nhịp nhanh thất và rung thất tử vong. Do đó, bạn không nên sốc điện trị loạn nhịp cho bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc digitalis (ví dụ: những người bị rung nhĩ và đáp ứng thất chậm, nhịp nhanh nhĩ với blốc, v.v.).

NỒNG ĐỘ DIGOXIN HUYẾT THANH

Nồng độ digoxin trong huyết thanh có thể được đo bằng xét nghiệm miễn dịch. “Nồng độ điều trị” vẫn được nhiều phòng xét nghiệm báo cáo rộng rãi trong khoảng từ khoảng 0,5 đến 2 ng/mL.

Tuy nhiên, nồng độ huyết thanh vượt quá 2,0 ng/mL liên quan đến tỷ lệ ngộ độc digitalis cao. Do đó, khi yêu cầu xét nghiệm mức digoxin ở một bệnh nhân, bạn phải nhận thức rằng “mức điều trị” không loại trừ khả năng ngộ độc digitalis. Như đã đề cập, một số bệnh nhân nhạy cảm hơn với digitalis và có thể biểu hiện dấu hiệu ngộ độc với mức “điều trị”. Ở những bệnh nhân khác, các yếu tố như hạ kali máu hoặc hạ magiê máu có thể làm tăng độc tính của digitalis mặc dù nồng độ thuốc trong huyết thanh là “điều trị”. Mặc dù mức digoxin “cao” không nhất thiết cho thấy độc tính rõ ràng, những bệnh nhân này nên được kiểm tra tìm bằng chứng sớm về thừa digitalis, bao gồm các triệu chứng toàn thân (ví dụ: các triệu chứng tiêu hóa) và tất cả các tác dụng trên tim đã được thảo luận. Nên cố gắng giữ mức digoxin trong giới hạn điều trị, và mức thấp hơn dường như cũng hiệu quả như (và an toàn hơn) mức cao hơn trong điều trị suy tim. Cần lưu ý, có thể thu được mức digoxin cao giả nếu lấy máu trong vòng vài giờ sau khi dùng thuốc.

Đối với hầu hết bệnh nhân đang được điều trị suy tim tâm thu, an toàn nhất là duy trì mức digoxin ở mức thấp của phạm vi điều trị trước đây, cụ thể là khoảng 0,4 đến 0,8 ng/mL. Các khuyến nghị cho kiểm soát tần số trong rung nhĩ ít được xác định rõ hơn, nhưng có thể sử dụng các mức điều trị thấp giống như trong các hội chứng suy tim, trong khi chờ đợi thêm dữ liệu.

SỬ DỤNG DIGOXIN: NGUYÊN TẮC CHUNG

• Chỉ sử dụng khi có chỉ định.
• Sử dụng liều thấp nhất để đạt được mục tiêu điều trị.
• Luôn đánh giá lại nhu cầu dùng thuốc và liều lượng (đặc biệt là trong bối cảnh các thuốc khác và tình trạng thận) khi thăm khám bệnh nhân mới hoặc theo dõi từ lần thăm khám trước.
• Thông báo cho nhân viên y tế lâm sàng khác và bệnh nhân về bất kỳ thay đổi liều lượng nào trong digoxin hoặc các thuốc khác mà bạn thực hiện (hòa giải thuốc).

HẾT CHƯƠNG 20.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh Việt Chương XX (Người dịch)

MỤC LỤC SÁCH: