Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 20. Ngộ độc Digitalis

Các chế phẩm Digitalis (thường được kê đơn dưới dạng digoxin trong thời đại hiện nay) đã được sử dụng trong điều trị suy tim và một số loại rối loạn nhịp trên thất trong hơn 200 năm kể từ khi được mô tả lần đầu trong tài liệu khoa học Anh ngữ. Tuy nhiên, digoxin có thể là nguyên nhân chính gây ra rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. Thừa digoxin (digitalis) (có thể dẫn đến ngộ độc rõ rệt) tiếp tục gây ra hoặc góp phần vào các biến chứng nghiêm trọng và thậm chí ngừng tim/tử vong đột ngột (xem thêm Chương 21). Ngoài ra, vì ngộ độc digoxin có thể dẫn đến nhiều loại rối loạn nhịp chậm và nhanh, chủ đề này còn có tác dụng như một bài ôn tập hữu ích về các bất thường trong hình thành và dẫn truyền xung động được thảo luận xuyên suốt giáo trình này. Mặc dù việc sử dụng digoxin nhìn chung đang giảm ở Hoa Kỳ, thuốc này vẫn được kê đơn cho hàng trăm nghìn bệnh nhân. Do đó, việc nhận biết sớm và phòng ngừa ngộ độc digoxin và các độc tính của thuốc khác (xem thêm Chương 11 và 16) cần phải là mối quan tâm hàng đầu đối với tất cả các bác sĩ lâm sàng tuyến đầu.

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG VÀ CHỈ ĐỊNH

Digitalis chỉ một nhóm thuốc tác động tim được gọi là glycosid, có tác dụng cả về cơ học và điện học trên tim. Như đã đề cập, chế phẩm digitalis được sử dụng phổ biến nhất là digoxin. (Digitoxin hiếm khi được kê đơn ở Hoa Kỳ.)

Tác dụng cơ học của glycosid digitalis là tăng sức co bóp cơ tim (tác dụng tăng co bóp) ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bị suy tim với phân suất tống máu giảm. Các tác dụng điện học chủ yếu liên quan đến việc giảm tính tự động và tính dẫn truyền ở nút xoang (SA) và nút nhĩ thất (AV), phần lớn do tăng trương lực phó giao cảm (phế vị) của tim. Do đó, digoxin đôi khi được sử dụng để giúp kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ (AF) và cuồng nhĩ (xem Chương 15).

Bởi vì một số thuốc an toàn và hiệu quả hơn đã trở nên sẵn có, cùng với các thủ thuật đốt điện, việc sử dụng digoxin chủ yếu giới hạn ở những bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ không dung nạp được thuốc chẹn beta (ví dụ: do co thắt phế quản, tác dụng phụ toàn thân, hạ huyết áp) hoặc một số thuốc chẹn kênh canxi (có thể gây hạ huyết áp và chống chỉ định trong suy tim). Khi được sử dụng trong AF hoặc suy tim (HF), digoxin thường được sử dụng kết hợp với các thuốc khác. Thỉnh thoảng, digoxin vẫn được sử dụng trong điều trị một số loại nhịp nhanh trên thất kịch phát tái nhập (PSVTs), ví dụ, trong thai kỳ khi các thuốc khác có thể bị chống chỉ định.

Đặc biệt quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng là việc digoxin có giới hạn an toàn điều trị tương đối hẹp. Thuật ngữ này có nghĩa là sự chênh lệch (gradient) giữa nồng độ huyết thanh an toàn về mặt lâm sàng và nồng độ độc của digoxin là thấp.

TÁC DỤNG DIGITALIS VÀ NGỘ ĐỘC DIGITALIS

Đôi khi có sự nhầm lẫn giữa các thuật ngữ ngộ độc digitalis và tác dụng digitalis. Ngộ độc digitalis đề cập đến các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, cũng như các tác dụng độc toàn thân được mô tả sau đây, do loại thuốc này gây ra. Tác dụng digitalis (Hình 20.1 và 20.2) đề cập đến sự võng (đôi khi được gọi là dấu hiệu “dấu vân tay”) của phức bộ ST-T, kèm theo rút ngắn khoảng QT, thường thấy ở bệnh nhân đang dùng glycosid digitalis.

Hình 20.1 Sự võng hoặc dốc xuống đặc trưng của phức bộ ST-T do digitalis gây ra.

Hình 20.2 Sự võng đặc trưng của phức bộ ST-T do digitalis gây ra được nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V5 và V6. (Điện thế thấp cũng hiện diện, với biên độ QRS toàn phần là 5 mm hoặc ít hơn, trong tất cả sáu chuyển đạo chi.)

ĐIỂM THEN CHỐT

Sự hiện diện của tác dụng digitalis, tự bản thân nó, không ngụ ý ngộ độc digitalis và có thể được thấy với nồng độ thuốc điều trị. Tác dụng digitalis được nhìn thấy trên điện tâm đồ (ECG) không nên là lý do để ngừng liệu pháp digoxin. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị ngộ độc digitalis đều biểu hiện những thay đổi ST-T của tác dụng digitalis trên ECG của họ.

NGỘ ĐỘC DIGITALIS: TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

Ngộ độc digitalis có thể gây ra nhiều triệu chứng toàn thân, có thể biểu hiện trước khi xuất hiện các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền cụ thể. Các triệu chứng không liên quan đến tim phổ biến bao gồm yếu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn. Hiếm khi có thể xảy ra các tác dụng về thị giác với thay đổi nhận thức màu sắc, bao gồm thị giác vàng (xanthopsia), và thay đổi trạng thái tinh thần.

HỘP 20.1 Rối loạn nhịp và Rối loạn dẫn truyền do Ngộ độc Digitalis gây ra

*Hai loại nhịp bộ nối (nút) có thể xảy ra: (1) nhịp thoát bộ nối điển hình với tần số 60 nhịp/phút hoặc ít hơn và (2) nhịp bộ nối nhanh (còn gọi là nhịp nhanh bộ nối không kịch phát) với tần số thường từ 60-130 nhịp/phút.

Mặc dù có thể xảy ra nhiều loại rối loạn nhịp thất và trên thất, một số rối loạn nhịp nhanh và chậm cụ thể thường gợi ý về ngộ độc digoxin (Hộp 20.1). Một trong những biểu hiện rối loạn nhịp phổ biến nhất là tăng ngoại tâm thu thất với ngoại tâm thu thất đơn dạng hoặc đa dạng (PVCs; xem Chương 16) (Hình 20.3). Ngộ độc digoxin cũng có thể gây ra nhịp nhanh thất hai chiều (VT) (Hình 20.4), một loại VT hiếm gặp trong đó mỗi nhịp liên tiếp ở bất kỳ chuyển đạo nào đều thay đổi hướng. Tuy nhiên, rối loạn nhịp hiếm gặp này cũng có thể được thấy khi không có thừa digitalis (ví dụ: với nhịp nhanh thất đa hình do catecholamin; xem Chương 16 và 21). Độc tính tăng, đặc biệt là khi có bệnh tim, cuối cùng có thể dẫn đến rung thất và ngừng tim đột ngột.