Điều trị tái tưới máu thất bại

BS. NGUYỄN THANH HIỀN, BS. TRẦN NGUYỄN THU THỦY*, BS. NGUYỄN XUÂN VINH**

*Khoa TMCT Bv Nhân dân 115

**Khoa TMCT Bv ĐHYD Tp Hồ chí Minh

1. MỞ ĐẦU

Hiện tại, tái thông mạch vành (TTMV) đại diện cho điều trị can thiệp được thực hiện thường xuyên nhất trên thế giới. Các kỹ thuật TTMV mang lại kết quả lâm sàng tuyệt vời trong quá trình theo dõi lâu dài. Mặc dù vậy, khoảng 20% bệnh nhân (BN) TTMV cần được thực hiện lại thủ thuật tái thông mạch vành trong 5 năm đầu theo dõi, với nguy cơ cao hơn đối với nhóm can thiệp mạch vành qua da (PCI) so với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) [1,2].

Việc TTMV nhiều lần có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống và các nguồn lực chăm sóc sức khỏe, đồng thời khiến BN gặp các rủi ro có liên quan đến tái nhập viện và các tai biến có thể có của thủ thuật xâm lấn. Hơn nữa, đặc điểm của những BN cần tái thông mạch máu là có nguy cơ tim mạch cao, do các bệnh đồng mắc và các đặc điểm về giải phẫu học khiến việc điều trị lâm sàng của họ là một thách thức đối với chúng ta [3,4].

Chính vì vậy, chúng tôi viết bài này nhằm tiếp cận việc điều trị sau TTMV thất bại từ quan điểm định hướng cho BN, dựa trên các cơ chế cơ bản dẫn đến nhu cầu tái thông lại mạch máu trên lâm sàng gồm 3 loại chính: thất bại PCI, thất bại CABG và tiến triển của bệnh động mạch vành (CAD) ở các phân đoạn động mạch vành chưa được tái tưới máu trước đó.

1. CAN THIỆP MẠCH VÀNH THẤT BẠI

Chiếm phần lớn trong thủ thuật can thiệp mạch vành là đặt stent mạch vành. Huyết khối (HK) trong stent và tái hẹp trong stent là nguyên nhân chính làm can thiệp mạch vành thất bại và cần thiết phải lặp lại TTMV.

2.1. Huyết khối trong stent

• HK trong stent sớm

Là tình trạng HK trong stent xảy ra trong vòng 30 ngày đầu tiên sau khi đặt stent và được phân loại thành HK trong stent cấp tính (0 – 24 giờ) và bán cấp (> 24 giờ – 30 ngày). HK trong stent sớm hiện nay hiếm gặp, hầu hết có liên quan đến các yếu tố cơ học hoặc các yếu tố về mặt giải phẫu, trong bối cảnh thành lập HK hoặc được kích hoạt bởi một biến cố cấp tính (bảng 1-2) [5-7].

• HK trong stent muộn và rất muộn

HK muộn là tình trạng HK trong stent xảy ra từ 30 ngày đến một năm, còn HK rất muộn trong stent là khi HK trong stent xảy ra muộn hơn một năm sau đặt stent. Trong các nghiên cứu lớn trên BN đặt stent phủ thuốc (DES), với các tiêu chí thu nhận rộng rãi, HK trong stent sau 30 ngày đặt stent có tỷ lệ thấp. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế của HK trong stent muộn và rất muộn được tóm tắt trong bảng 2 [5-7].

Bảng 1: Tỉ lệ HK trong stent và tái thông tổn thương đích trong các thử nghiệm lâm sàng lớn [7]

Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ và cơ chế huyết khối trong stent [7]

2.1.3. Điều trị HK trong stent

Hầu hết BN HK trong stent nhập viện trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, có hoặc không có ST chênh lên [8]. Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, nguyên tắc xử trí đã được khuyến cáo trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng liên quan (Khuyến cáo điều trị NMCT với đoạn ST chênh lên hoặc không chênh lên, khuyến cáo chiến lược tái tưới máu). Thông thường những BN nghi ngờ có NMCT ST chênh lên nên được chụp CAD khẩn để xác định chẩn đoán và điều trị nguyên nhân.

Sử dụng hình ảnh trong lòng mạch vành (siêu âm trong lòng mạch-IVUS, và chụp cắt lớp quang học nội mạch vành-OCT) là các biện pháp chẩn đoán hiện nay để xác định và đánh giá cơ chế huyết khối cũng như tái hẹp trong stent [9].

Trong trường hợp tắc hoàn toàn mạch vành, trước hết nên khôi phuc dòng chảy, sau đó tiến hành chụp hình ảnh nội mạch. Ngoài hình ảnh nội mạch, kỹ thuật khuếch đại stent trên chụp mạch vành là một phương pháp hữu ích để chẩn đoán mất tính toàn vẹn của stent hoặc stent giãn không đủ. Hút HK thường quy không được khuyến các trong các hướng dẫn hiện nay, nhưng phương pháp này có thể được xem xét trong một số trường hợp HK trong stent lớn. Tương tự, việc điều trị thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein IIb/IIIa nên được cân nhắc ở những BN có biểu hiện tăng thành lập HK. Cân nhắc sử dụng Cangrelor ở những BN không được điều trị thuốc ức chế P2Y12 tại thời điểm HK trong stent [7,10].

Hình 1: Chiến lược điều trị huyết khối trong stent [7]