Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh. CHƯƠNG 11: KÍCH THÍCH THẦN KINH PHẾ VỊ TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh, ấn bản 2025 | Therapies for Treatment-Resistant Depression: Neuropharmacology and Neurostimulation 1st Edition | Chủ biên: James Murrough MD PhD, Dennis Charney MD | (C) Nhà xuất Bản ELSEVIER. 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.BS. Lê Đình Sáng – BSCKII. Nguyễn Văn Phi 

CHƯƠNG 11. KÍCH THÍCH THẦN KINH PHẾ VỊ TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Scott T. Aaronson¹², và Andrew van der Vaart²
¹ Viện Chẩn đoán và Trị liệu Tiên tiến Sheppard Pratt, Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ ² Bộ môn Tâm thần học, Trường Y khoa Đại học Maryland, Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ

11.1 Giới Thiệu

Các nghiên cứu về kích thích thần kinh phế vị (vagus nerve stimulation – VNS) như một biện pháp can thiệp đối với trầm cảm kháng trị (treatment-resistant depression – TRD) mang lại những hiểu biết độc đáo về bản chất của bệnh trầm cảm mạn tính. Ở cấp độ cơ chế, kích thích thần kinh phế vị hoàn toàn khác biệt so với các phương pháp điều trị bằng dược lý học (Pharmacology) và các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác. Hiệu quả chống trầm cảm quan sát được từ một thiết bị cấy ghép bằng phẫu thuật nhằm kích thích dây thần kinh phế vị có thể củng cố đáng kể sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của bệnh trầm cảm. Xét về mặt dịch tễ học và tiên lượng, bản chất của các nghiên cứu về kích thích thần kinh phế vị bao gồm (1) việc tuyển chọn nhóm người bệnh ở mức độ kháng trị nghiêm trọng nhất và ít được nghiên cứu khoa học chú ý nhất, và (2) yêu cầu việc giám sát và theo dõi người bệnh trong khoảng thời gian dài hơn hẳn.

Mặc dù trầm cảm kháng trị không có các tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định chính thức, nhưng ngày càng có nhiều sự công nhận rằng rối loạn trầm cảm nặng (major depressive disorder – MDD) đòi hỏi một cách tiếp cận theo giai đoạn tương tự như các bệnh mạn tính khác như ung thư (Cancer) hoặc bệnh tim mạch. Trong các y văn về rối loạn trầm cảm nặng, định nghĩa đồng thuận chính yếu về tính kháng trị là sự thất bại điều trị sau hai đợt thử nghiệm thuốc chống trầm cảm với liều lượng và thời gian đầy đủ (Hình 11.1), tương ứng với giai đoạn 1 của trầm cảm kháng trị, và đây cũng là tiêu chuẩn cho phần lớn các thử nghiệm lâm sàng đối với trầm cảm kháng trị. Tuy nhiên, những phát hiện từ thử nghiệm Các Biện pháp Điều trị Thay thế Tuần tự để Thuyên giảm Trầm cảm (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression – STAR*D) cho thấy rằng với mỗi phương pháp điều trị bổ sung sau hai đợt thử nghiệm thất bại, khả năng thuyên giảm bệnh sẽ giảm đi đáng kể (Hình 11.1: “Các cấp độ”). Do đó, vượt ra ngoài trầm cảm kháng trị Giai đoạn 1 là những người bệnh không đáp ứng với ba loại thuốc và sau đó là bốn loại thuốc trở lên, được coi là Giai đoạn 2. Nhiều phương pháp điều trị đã xuất hiện trong hơn 15 năm qua cho thấy hiệu quả tiềm năng đối với trầm cảm kháng trị theo tiêu chuẩn này, bao gồm ketamine, thuốc ảo giác (psychedelics), các steroid thần kinh và các phương pháp kích thích thần kinh không xâm lấn (ví dụ: kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại tần số cao, repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS). Thật không may, trầm cảm kháng trị có tính tái phát cao, do đó người bệnh thường hay tái phát, trong khi có rất ít các nghiên cứu về vai trò của điều trị duy trì đối với các phương pháp điều trị mới này. Khái niệm phân giai đoạn cung cấp một khuôn khổ để xem xét những phương thức nào có thể được coi là can thiệp phù hợp để nhắm mục tiêu vào một mức độ kháng trị nhất định. Quần thể người bệnh kháng trị Giai đoạn 2 trở lên đang bị lãng quên nghiêm trọng vì họ có khả năng đáp ứng điều trị rất thấp, và đây chính là nhóm người bệnh mục tiêu của kích thích thần kinh phế vị.

Hình 11.1 Cách tiếp cận theo giai đoạn để định nghĩa trầm cảm kháng trị. Trong thử nghiệm Các Biện pháp Điều trị Thay thế Tuần tự để Thuyên giảm Trầm cảm (STARD), mỗi phương pháp điều trị chống trầm cảm tuần tự mang lại tỷ lệ thuyên giảm được định lượng ở mỗi cấp độ điều trị (các “cấp độ” màu xám nhạt) ở những người bệnh mắc rối loạn trầm cảm nặng. Trầm cảm kháng trị có thể được phân giai đoạn tùy theo mức độ nghiêm trọng của tính kháng trị (nhãn đường chấm chấm). Các can thiệp cho thấy phạm vi lợi ích tối ưu thay đổi khác nhau dọc theo phổ của rối loạn trầm cảm nặng và trầm cảm kháng trị (nhãn đường nét liền). (Từ Albert, U., Maina, G., Aguglia, A., Vitalucci, A., Bogetto, F., Fronda, C., Ducati, A. & Lanotte, M. (2015). Vagus nerve stimulation for treatment-resistant mood disorders: A long-term naturalistic study. BMC Psychiatry, 15(1).*

Liệu pháp sốc điện (electroconvulsive therapy – ECT) tiếp tục là tiêu chuẩn vàng trong điều trị cho những người bệnh bị trầm cảm kháng trị, với tỷ lệ thuyên giảm khoảng 50% sau một liệu trình điều trị cấp tính. Tuy nhiên, câu hỏi về việc đưa ra các lựa chọn điều trị nào trong những trường hợp kháng trị với liệu pháp sốc điện lại là một thách thức lớn đối với lĩnh vực này. Cho đến nay, các phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả rõ rệt ở những người bệnh thất bại với liệu pháp sốc điện là ketamine và kích thích thần kinh phế vị. Cách thức mà kích thích thần kinh phế vị có thể cung cấp một giải pháp thay thế cho liệu pháp sốc điện khi liệu pháp này cho thấy không có hiệu quả hoặc hiệu quả bị suy giảm sẽ được khám phá trong chương này. Hơn nữa, vì việc cấy ghép kích thích thần kinh phế vị cho phép điều trị duy trì lâu dài theo đúng thiết kế của nó, những tác động dài hạn của phương pháp này đã được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn so với các can thiệp khác. Có những dữ liệu lâm sàng đáng kể (được trình bày chi tiết bên dưới) chỉ ra hiệu quả chống trầm cảm ở những người bệnh bị trầm cảm kháng trị đặc biệt nghiêm trọng và với hiệu quả kéo dài đặc biệt bền vững.

Trong chương này, chúng tôi nhằm mục đích củng cố các bằng chứng hiện tại về hiệu quả của kích thích thần kinh phế vị trong trầm cảm kháng trị, với trọng tâm mới nổi là những tác động về mặt cơ chế và tiên lượng mà các nghiên cứu dài hạn trên quần thể kháng trị nghiêm trọng đã mang lại. Chúng tôi sẽ bắt đầu bằng cách (1) xem xét bối cảnh lịch sử của kích thích thần kinh phế vị và (2) mô tả các cân nhắc về giải phẫu thần kinh của dây thần kinh phế vị, thiết bị kích thích thần kinh phế vị và quy trình phẫu thuật. Sau đó, chúng tôi sẽ đánh giá định tính (3) các thử nghiệm lâm sàng hiện có về kích thích thần kinh phế vị trong trầm cảm kháng trị và (4) các cơ chế được đề xuất cho kích thích thần kinh phế vị, khám phá các con đường độc lập cũng như có sự chồng lấp với các phương thức điều trị khác. Cuối cùng, chúng tôi sẽ (5) thảo luận về các hướng đi và ứng dụng trong tương lai của kích thích thần kinh phế vị, đồng thời (6) tổng hợp các bằng chứng hiện tại và mô hình sinh lý bệnh học thành những kết luận về việc lựa chọn và theo dõi người bệnh, tiên lượng và các khuyến nghị.