Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh. CHƯƠNG 12: KÍCH THÍCH NÃO SÂU TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh, ấn bản 2025 | Therapies for Treatment-Resistant Depression: Neuropharmacology and Neurostimulation 1st Edition | Chủ biên: James Murrough MD PhD, Dennis Charney MD | (C) Nhà xuất Bản ELSEVIER. 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.BS. Lê Đình Sáng – BSCKII. Nguyễn Văn Phi 

CHƯƠNG 12: KÍCH THÍCH NÃO SÂU TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Andrew Smith¹, Patricio Riva-Posse², Ki Choi¹, Lucia Bederson¹, Brian Kopell¹, Helen S. Mayberg¹, và Martijn Figee¹

¹ Trường Y khoa Icahn tại Mount Sinai, New York, NY, Hoa Kỳ
² Trường Y khoa Đại học Emory, Atlanta, GA, Hoa Kỳ

12.1 Giới Thiệu

Rất ít bệnh lý nào gây ra nhiều khó khăn trên nhiều lĩnh vực chức năng như rối loạn trầm cảm nặng (major depressive disorder). Trầm cảm là nguyên nhân gây ra gánh nặng tàn tật trên toàn cầu nhiều hơn bất kỳ căn bệnh nào khác, với hơn 20% dân số Hoa Kỳ bị ảnh hưởng tại một thời điểm nào đó trong đời, và hơn 300 triệu người trên toàn thế giới mắc phải. Các phương pháp điều trị hiện có bao gồm các thuốc dược lý học tâm thần (psychopharmacologic agents) và các hình thức tâm lý trị liệu khác nhau. Mặc dù vậy, sau khi sử dụng tất cả các liệu pháp sẵn có, thường là phối hợp với nhau, vẫn có tới 30% người bệnh rối loạn trầm cảm nặng không có đáp ứng đầy đủ với các phương pháp điều trị. Đối với những người bệnh này, liệu pháp sốc điện (electroconvulsive therapy) từ lâu đã là một lựa chọn. Cả khu vực công và tư nhân đều đã đầu tư đáng kể vào việc nghiên cứu các phương pháp điều trị mới, bao gồm các loại thuốc tác động lên các hệ thống dẫn truyền thần kinh thay thế như glutamate, và các công nghệ điều hòa não bộ không xâm lấn như kích thích từ trường xuyên sọ (transcranial magnetic stimulation). Đối với những cá nhân không đáp ứng với toàn bộ các lựa chọn hiện có, kích thích não sâu (deep brain stimulation) có thể được tiếp cận như một phương pháp điều trị “ngoài hướng dẫn” (off-label), hoặc phổ biến hơn là thông qua việc tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng.

Hai bước tiến phát triển đã mở đường cho những ứng dụng ban đầu của kích thích não sâu vào việc điều trị trầm cảm. Bước thứ nhất là việc áp dụng rộng rãi trên lâm sàng phương pháp kích thích não sâu như một phương pháp điều trị chủ lực đối với các rối loạn vận động. Bước thứ hai là những tiến bộ trong sự hiểu biết về các mạch não bộ nằm dưới căn bệnh trầm cảm nghiêm trọng. Tuy nhiên, ngay từ đầu, giới chuyên môn đã nhận ra rằng trầm cảm rất có thể là một căn bệnh không đồng nhất về mặt sinh học, và các nhóm nghiên cứu nhấn mạnh vào các khía cạnh khác nhau của bệnh trầm cảm đã nhắm đến các vùng khác nhau của não bộ một cách tương ứng. Cụ thể, các nhà nghiên cứu thường tập trung sự chú ý vào các trụ cột cốt lõi của chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng: khí sắc trầm buồn, và mất khả năng trải nghiệm niềm vui. Liên quan đến yếu tố đầu tiên, các nghiên cứu viên đã tập trung vào vỏ não hồi đai dưới thể chai (subcallosal cingulate cortex) cũng như cuống tuyến tùng bên (lateral habenula) như những vùng não có khả năng làm giảm bớt nỗi đau tinh thần (tức là cảm xúc tiêu cực). Ngược lại, một hướng nghiên cứu song song cố gắng giải quyết tình trạng trầm cảm kháng trị (treatment-resistant depression) bằng cách kích thích các thành phần chính của hệ thống phần thưởng trong não bộ, nhằm mục đích làm giảm chứng anhedonia (mất khả năng cảm nhận niềm vui) bằng cách nhắm mục tiêu vào bao trong phần bụng/thể vân phần bụng (ventral capsule/ventral striatum), bó não trước trong (medial forebrain bundle), hoặc cuống đồi thị dưới (inferior thalamic peduncle). Trong chương này, mục đích của chúng tôi gồm hai phần. Chương này sẽ xem xét các bằng chứng về lợi ích lâm sàng đối với từng mục tiêu, đồng thời đặt cuộc thảo luận về mỗi mục tiêu vào bối cảnh của các lý thuyết về vai trò tương ứng của chúng trong các mạng lưới não bộ khác nhau.

Chúng tôi thu thập dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, các nghiên cứu nhãn mở (open-label studies), và các báo cáo ca bệnh. Để hỗ trợ cho việc diễn giải, đối với mỗi vùng não, chương này minh họa trực quan cả vị trí trong não nơi điện cực sẽ được đặt, và các đường dẫn truyền chất trắng đi qua mục tiêu đó, vốn sẽ tiếp xúc với kích thích khi thiết bị được kích hoạt. Nhìn chung, chương này xem xét dữ liệu từ 38 ấn phẩm khác nhau với tổng cộng hơn 400 người tham gia. Tổng thể, vỏ não hồi đai dưới thể chai cho đến nay là mục tiêu có lượng dữ liệu lớn nhất (216 người tham gia). Tổng số lượng cho các mục tiêu khác như sau: bao trong phần bụng/thể vân phần bụng N=85; bó não trước trong N=85; cuống tuyến tùng bên N=11; cuống đồi thị dưới N=1. Trong một số trường hợp, cùng một nhóm người bệnh được báo cáo lặp đi lặp lại theo thời gian, hoặc khi họ được theo dõi dọc, hoặc khi cỡ mẫu được mở rộng. Trong những trường hợp này, chương liệt kê quy mô nghiên cứu là số lượng đăng ký tối đa.

Trừ một ngoại lệ duy nhất, các nghiên cứu được thảo luận trong chương này đo lường kết quả lâm sàng bằng cách sử dụng một biến thể của Thang Đánh giá Trầm cảm Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS) (phiên bản 17, 24 hoặc 28 câu hỏi), hoặc Thang Đánh giá Trầm cảm Montgomery và Asberg (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale – MADRS). Đối với mỗi thang đánh giá (HDRS và MADRS), các tiêu chí riêng biệt đã được xác định cho sự đáp ứng và sự thuyên giảm. Đối với HDRS, người tham gia cần giảm tối thiểu 50% điểm số so với mức nền để được xếp loại là có đáp ứng, trong khi điểm tuyệt đối dưới 8 là mức cần thiết để được xếp loại là thuyên giảm. Đối với MADRS, người tham gia cần giảm tối thiểu 40% điểm số so với mức nền để được xếp loại là có đáp ứng, trong khi điểm tuyệt đối dưới 11 là mức cần thiết để được xếp loại là thuyên giảm. Tất cả các nghiên cứu đều theo dõi các kết quả bất lợi, vốn có thể được chia thành các biến cố chắc chắn, có thể, hoặc không liên quan đến can thiệp. Bản thân can thiệp bao gồm quy trình phẫu thuật, sự hiện diện của thiết bị trong cơ thể, và quá trình kích thích chủ động đang diễn ra. Đối với mỗi nghiên cứu, chương này xem xét các biến cố bất lợi liên quan đến từng khía cạnh của phương pháp điều trị.

Chúng tôi kết thúc bằng cách vạch ra những ý nghĩa của các công trình nghiên cứu cho đến nay đối với việc lập kế hoạch cho các thử nghiệm then chốt trong tương lai ở lĩnh vực này, với sự nhấn mạnh đặc biệt vào những gì đã học được từ các nghiên cứu lâm sàng sử dụng các công nghệ hình ảnh và cảm biến tiên tiến. Những nghiên cứu này đã được hiện thực hóa nhờ sự sẵn có của hình ảnh chụp bó sợi thần kinh (tractography) độ phân giải cao và các thiết bị kích thích não sâu thế hệ tiếp theo có khả năng theo dõi dao động thần kinh ở người bệnh trầm cảm kháng trị trong suốt quá trình điều trị. Sự gia tăng kiến thức về các mạng lưới cấu trúc liên quan đến trầm cảm kháng trị sẽ được bổ sung bởi khả năng theo dõi trạng thái chức năng của mạng lưới theo thời gian. Cuối cùng, tiềm năng này có thể hướng dẫn việc tối ưu hóa các cài đặt của kích thích não sâu, thông qua việc triển khai các thuật toán ra quyết định dựa trên dấu ấn sinh học (biomarker).