Đóng đường thở trong hội chứng suy hô hấp cấp tính

BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 dịch

Theo dõi áp lực đường thở là cần thiết khi thở máy trong hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS), ngay cả khi một số phế nang không thông với đường thở trung tâm trong thời gian làm thủ thuật tắc đường thở. Áp lực cao nguyên và áp lực đẩy tạo thành các mục tiêu có thể có đối với các cài đặt thông khí và đã được chứng minh là có tương quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong (1). Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý những tình huống mà áp lực đường thở tĩnh hoàn toàn không phản ánh áp lực phế nang (2). Trong trường hợp áp lực dương cuối kỳ thở ra nội tại (intrinsic PEEP), hoặc tự động PEEP (auto-PEEP), cần phải thực hiện thủ thuật tắc nghẽn cuối kỳ thở ra (end-expiratory occlusion maneuver) để tiết lộ áp lực phế nang thực tại cuối kỳ thở ra (3– 5). Trong trường hợp đóng đường thở, được cho là làm gián đoạn hoàn toàn thông tin liên lạc giữa cửa đường thở gần với các cấu trúc phế nang xa và/hoặc đường thở nhỏ, một số phế nang có thể vẫn phồng lên nhưng không thông với đường thở gần. Auto-PEEP, được đo bằng thủ thuật tắc nghẽn, sẽ đưa ra ước tính sai lệch về áp lực phế nang trung bình khi có đóng đường thở. Tương tự như vậy, sự bơm phồng (insufflation) sẽ chỉ xảy ra khi đường thở đã đóng được mở lại. Có ý kiến cho rằng việc đóng đường thở xảy ra ở bệnh nhân béo phì (6, 7), bệnh nhân bị hen suyễn (8), hoặc khi PEEP thấp được sử dụng trong ARDS (9). Cho đến nay, đây vẫn chưa được coi là một hiện tượng liên quan cần được đo lường trong ARDS.

Trong một nghiên cứu đang diễn ra, trong đó chúng tôi đo các đường cong áp lực – thể tích (P – V) với lưu lượng thấp ở các mức PEEP khác nhau để ước tính huy độngphế nang trong ARDS (10, 11), chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đóng đường thở cao bất ngờ. Điều quan trọng, chúng tôi nhận ra rằng chúng tôi đã hoàn toàn bỏ sót việc đóng đường thở nếu không đo các đường cong P – V ở PEEP thấp. Ở đây, chúng tôi mô tả tám bệnh nhân có hiện tượng này với áp lực mở đường thở (AOP, airway opening pressure) cao hơn 5 cm H₂O. Bằng cách so sánh đường cong P – V của hệ thống hô hấp của bệnh nhân với độ giãn nở của bộ dây máy thở, chúng tôi chứng minh thực tế của hiện tượng này.

PHƯƠNG PHÁP

Là một phần của nghiên cứu về huy động phế nang (https://clinicaltrials.gov, NCT0245 7741), chúng tôi đo đường cong P – V bơm phồng ở lưu lượng thấp (5 L/phút) ở các mức PEEP khác nhau ở 30 bệnh nhân có ARDS trung bình/nặng do do các nguyên nhân khác nhau và đang được dùng thuốc an thần sâu và thuốc chẹn thần kinh cơ.

Hình 1. Đường cong áp lực – thể tích bơm phồng lưu lượng thấp thu được từ hai bệnh nhân (đường màu xanh lam với điểm đánh dấu vòng tròn) và được đo trong thử nghiệm với một bộ dây máy thở bị tắc (đường màu đỏ có dấu cộng). Các đường cong A, B và C thu được từ bệnh nhân số 4 ở PEEP là 0, 8 và 18 cm H₂O tương ứng. Đường cong D thu được từ bệnh nhân # 27 ở PEEP là 0 cm H₂O của (bệnh nhân không đóng đường thở, không được mô tả trong Bảng 1). Chúng tôi định nghĩa áp lực mở đường thở (AOP) là áp lực đường thở đàn hồi tại đó thể tích khí cung cấp cho bệnh nhân lớn hơn 4 ml so với thể tích nén trong bộ dây thở bị tắc và lớn hơn PEEP 1 cm H₂O. Sự hiện diện của AOP cho thấy sự đóng toàn bộ đường thở (A và B). Ngược lại, ở C và D, bơm phồng phổi (tức là thể tích khí được cung cấp nhiều hơn thể tích khí bị nén) bắt đầu ngay lập tức khi áp lực đường thở chỉ tăng thêm ≤ 1 cm H₂O trên PEEP, cho thấy rằng đường thở vẫn mở ở cuối thì thở ra.

Tất cả các bệnh nhân được thở máy ở chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí lưu thông là 6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán. Cả lưu lượng và áp lực đều được đo lưu lượng bằng bộ chuyển đổi chênh lệch áp lực tại nối chữ Y. Lưu lượng và áp lực đã được hiệu chuẩn trước khi thu được các phép đo và không khí rò rỉ đã được loại trừ thông qua thủ thuật tắc nghẽn cuối thì hít vào kéo dài 6 giây. Đường cong P – V (Hình 1) được bắt đầu sau khi thở ra kéo dài (15–20 giây) để giảm thiểu PEEP tự động. Kỹ thuật lưu lượng thấp được sử dụng để giảm thiểu thành phần sức cản của áp lực đường thở, do đó cho phép ước lượng rất gần về áp lực đàn hồi (12). Độ giãn nở của bộ dây máy thở ở các mức PEEP khác nhau được đo bằng các đường cong P – V trong một thử nghiệm. Tất cả các bản ghi được xử lý, phân tích và vẽ biểu đồ tự động với việc sử dụng một chương trình tùy chỉnh trong MATLAB (The MathWorks, Natick, MA). Chúng tôi xác định chính xác AOPs bằng cách so sánh đường cong P – V của bộ dây máy thở với đường cong P – V của hệ hô hấp của bệnh nhân (Hình 1).

KẾT QUẢ

Phần lớn trong số 30 bệnh nhân (73%, số liệu không được hiển thị) biểu hiện mối quan hệ P – V cổ điển, với sự gia tăng dần dần cả về thể tích và áp lực kể từ khi bắt đầu cung cấp khí. Độ dốc của đường cong P – V lưu lượng thấp ở những bệnh nhân này cao hơn nhiều so với độ giãn nở của bộ dây (Hình 1). Tuy nhiên, ở 8 trong số 30 bệnh nhân, phần ban đầu của đường cong P – V bắt đầu từ PEEP thấp có độ dốc cực kỳ thấp, tương ứng với độ giãn nở của bộ dây máy thở (độ dốc của đường cong màu đỏ trong Hình 1, ∼2,4 ml/cm H₂O). Sau đó, độ dốc đột ngột thay đổi trên một mức AOP nhất định, tương đối không đổi ở các mức PEEP khác nhau (Hình 1A và 1B). Khi PEEP cao hơn AOP, hình dạng của đường cong trông gần như tuyến tính, không có độ uốn (Hình 1C). Điều quan trọng là ở bảy trong số tám bệnh nhân này, PEEP tổng số, được đo với tắc nghẽn đường thở cuối kỳ cổ điển, về cơ bản thấp hơn đáng kể so với AOP (Bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm và cơ học hô hấp của bệnh nhân bị đóng đường thở vào ngày nghiên cứu