Giao thức xử trí hô hấp của bệnh nhân mắc SARS-CoV-2 (COVID-19)

Dịch và tóm tắt: BS Đặng Thanh Tuấn (BV Nhi Đồng 1)

GIỚI THIỆU

Chúng tôi là một nhóm chuyên gia quốc tế và dựa trên những gì đã được công bố bởi người Trung Quốc, Ý và Tây Ban Nha, chúng tôi tin rằng cần phải phát triển một tiêu chí hành động thống nhất để tối ưu hóa các nguồn lực và áp dụng các liệu pháp hiệu quả nhất cho bệnh nhân mắc COVID -19.

Ở nhiều bệnh nhân, loại suy hô hấp do thiếu oxy do COVID-19 có thể khác với các dạng Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) cổ điển hơn (1). Mặc dù nhiều bệnh nhân bị giảm đáng kể thể tích phổi cuối thì thở ra, độ giãn nở thường được bảo tồn tương đối với mức độ cao của khoảng chết phế nang, cho thấy có thể thay đổi phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy (HPV) (2), hoặc các cơ chế khác chưa được tìm thấy.

Liên quan đến vấn đề trên, chúng tôi khuyến cáo rằng ở những bệnh nhân bị suy hô hấp liên quan đến COVID-19:

MỨC ĐỘ SUY GIẢM OXY

Nên được đo thường xuyên bằng cách sử dụng tỷ lệ độ bão hòa oxy/ nồng độ oxy khí hít vào (SpO2/FiO2) (3-5). S/F được khuyến nghị để đánh giá sự tiến triển của bệnh nhân và đây là biện pháp không xâm lấn, có thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Do số lượng lớn bệnh nhân được điều trị, S/F sẽ rất hữu ích vì nó không xâm lấn. Tỷ lệ PaO2/FiO2 (P/F) là tiêu chuẩn vàng (3,6) để đo mức độ suy giảm oxy nhưng nó có thể được dành riêng cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn, mất ổn định huyết động (cần theo dõi huyết áp xâm lấn) hoặc để xác nhận S/F. Điều quan trọng là hướng dẫn nhân viên y tế trong việc đo S/F thích hợp, bao gồm chuẩn độ FiO2 để đạt được độ bão hòa trong khoảng 88 – 97%.

[Hình 1: Chuẩn độ FiO2 để SpO2 đạt 95% tương ứng PaO2 = 89%]

Ở bệnh nhân nhi Chỉ số oxy (OI, Oxygen Index) và Chỉ số bão hòa oxy (OSI, Oxygen Saturation Index) có thể được sử dụng để hướng dẫn phương pháp điều trị. (7)

LIỆU PHÁP OXY LƯU LƯỢNG CAO (HFNC).

Liệu pháp oxy lưu lượng cao (HFNC) có thể được xem xét cho những bệnh nhân không bị thiếu oxy nặng, đặc biệt nếu khả năng cung ứng máy thở bị hạn chế. Tuy nhiên, HFNC có thể làm tăng nguy cơ cho quá trình tạo khí dung virus. Đáp ứng với HFNC phải được đánh giá trong vòng 30 – 60 phút kể từ khi bắt đầu và những bệnh nhân không cải thiện đáng kể không nên duy trì trên HFNC. Điều quan trọng cần nhớ là HFNC không tạo ra sự huy động phổi đáng kể. (8-10) Nếu một bệnh nhân mắc bệnh HFNC duy trì tình trạng thiếu oxy trung bình nặng (S/F < 220; FiO2 > 0,4 cho SpO2 > 92 %) leo thang đến một hình thức hỗ trợ hô hấp khác (NIV hoặc đặt nội khí quản) nên được xem xét mạnh mẽ, tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có.

Liệu pháp oxy với mặt nạ + túi dự trữ. Do đặc điểm của bệnh lý đặc biệt này, loại thiết bị này không nên được sử dụng vì nó không tạo ra sự huy động của phổi. Hơn nữa, sử dụng oxy 100% sẽ gây ra sự gia tăng PaO2 và SpO2 mà không cải thiện tỷ lệ P/F (do shunt trong phổi, không huy động phổi), điều này có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc điều trị một liệu pháp huy động đầy đủ. Do đó, nó không thể là một sự thay thế cho CPAP.

CPAP/BLPAP (BL = BI LEVEL) SỚM.

Nên xem xét nếu bệnh nhân có nhu cầu oxy đáng kể (cần FiO2 cao) hoặc công thở cao. Đáp ứng với CPAP/BLPAP phải được đánh giá trong vòng 30 phút kể từ khi bắt đầu và những người không cải thiện đáng kể nên được đặt nội khí quản. Nếu bệnh nhân sử dụng NIV bị thiếu oxy trung bình/nặng (S/F < 200; FiO2 > 0,4), nên đặt nội khí quản mạnh, tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có. Mũ bảo hiểm (helmet) (11) được khuyến nghị là giao diện dòng đầu tiên được sử dụng, nếu có sẵn.

Trong trường hợp không có mũ bảo hiểm, lựa chọn tốt thứ hai sẽ là mặt nạ toàn mặt, mặc dù các biện pháp tự bảo vệ phải được sử dụng vì sự gia tăng của khí dung.

TỔNG HỢP.

Nếu có sẵn tài nguyên, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản nếu họ duy trì P/F hoặc S/F ≤ 200 (FiO2 > 0,4) sau khi bắt đầu điều trị không xâm lấn. Nếu bệnh nhân được điều trị bằng NIV hoặc HFNC và có nhịp thở cao (WOB tăng) ngay cả khi P/F hoặc S/F > 200 (FiO2 < 0,4 cho SpO2 > 92%), họ nên được đặt nội khí quản. Một dấu hiệu thay thế có thể được sử dụng để hướng dẫn về công hô hấp là chỉ số ROX [(S/F)/RR] (12). Nếu bệnh nhân có chỉ số ROX ≤ 5, nên đặt nội khí quản. X-quang phổi hoặc siêu âm phổi hoặc CT ngực nên được thực hiện để đánh giá các hình ảnh hình kính mờ và sự phân bố của các hình kính mờ phổi. Độ giãn nở tĩnh phổi (static compliance) (13) cũng nên được đánh giá sau khi đặt nội khí quản, ở bệnh nhân không có thở tự nhiên (lưu lượng bằng không).

CÀI ĐẶT BAN ĐẦU.

Thông khí bảo vệ. Vì nhiều bệnh nhân trong số này có C bình thường hoặc cao, nên được khuyến cáo (14):

a.Thuốc an thần tiêu chuẩn (được kiểm soát bởi SAS/RASS) + Thuốc ức chế thần kinh cơ. Ức chế thần kinh cơ liên tục nên được xem xét trong 24 – 48 giờ đầu sau khi đặt nội khí quản. (15)

b.PEEP ban đầu: 10 cmH2O. (16-17)

c.VT: 6 ml/kg IBW. (18-19)

d.Áp lực đẩy (driving pressure): < 15 cmH2O. (20-21)

e.Áp lực cao nguyên (Pplat): < 30 cmH2O. (22-23)

f.FiO2 để bão hòa oxy đạt được từ 88-97%