Hạ natri máu

BS. Phạm Hoàng Thiên

Gói quản lý ban đầu:

Phân tích các xét nghiệm:

Kẹp DDAVP:

Urê đường uống:

Chẩn đoán và triệu chứng

• Hạ natri máu là một chẩn đoán trên xét nghiệm.
• Cân nhắc lặp lại xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị, đặc biệt nếu nó không phù hợp với tình huống lâm sàng hoặc nếu các chất điện giải khác cũng bị trục trặc. Natri thấp bất thường có thể là kết quả của việc lấy mẫu các chất điện giải ngược dòng từ một đường truyền với dịch truyền giảm trương lực.

Triệu chứng

• Nghiêm trọng:
  • Co giật.
  • Mê sảng, hôn mê, thoát vị.
  • Phù phổi do thần kinh (hình dưới).
• Không nghiêm trọng:
  • Buồn nôn ói mửa.
  • Đau đầu.
  • Sự lú lẫn nhẹ.
  • Chóng mặt, dáng đi không ổn định.
  • Run, rung giật cơ đa ổ.
  • Tăng phản xạ, chuột rút cơ.

Nguyên nhân

Hạ natri máu giả tạo (nồng độ thẩm thấu huyết thanh không thực sự thấp)

• Tăng đường huyết trầm trọng.
• triglycerid > 1.500 mg / dL.
• Nồng độ protein cao (đa u tủy, IVIG).
• Osmoles ngoại sinh:
  • Thuốc cản quang.
  • Mannitol.
  • Maltose (từ IVIG).
  • Sorbitol / glycine (dùng để rửa trong phẫu thuật).

Suy thận nặng

• Thường chỉ xảy ra khi GFR <15 ml / phút.

Các tình huống hiếm gặp với lượng nước vào> lượng chất tan

• Rối loạn tâm thần (đặc biệt là trong bệnh tâm thần phân liệt).
• Uống nước rất nhanh (ví dụ, trong trường hợp bắt nạt đàn em, hoặc nạp nước trước khi sàng lọc ma túy).
• Chứng nghiện bia (uống quá nhiều bia với lượng chất tan giảm).
• Bệnh nhân cao tuổi ăn chế độ ăn “trà và bánh mì nướng” (tea-and-toast), hoặc chán ăn (lượng chất tan thấp).

Hạ natri máu giảm thể tích 

• Mất ngoài thận
  • Mất qua đường tiêu hóa (nôn mửa, tiêu chảy, dẫn lưu ống dạ dày).
  • Xuất huyết.
  • Đổ mồ hôi, bỏng.
• Mất qua thận
  • Thuốc lợi tiểu (đặc biệt là thiazide).
  • Bài niệu sau tắc nghẽn.
  • Giảm aldosteron hoặc suy tuyến thượng thận (muộn).
    • Mất muối não – cerebral salt wasting (có thể là một dạng của giảm aldosteron).

Hạ natri máu đẳng thể tích

• Suy tuyến thượng thận (sớm).
• Suy giáp.
• SIADH
  • Thuốc (danh sách này không đầy đủ; khi có nghi ngờ, hãy đánh giá danh sách thuốc bằng Medscape hoặc Epocrates để tìm các thuốc có thể gây bệnh).
    • Vasopressin hoặc DDAVP (về mặt kỹ thuật, chúng không kích thích giải phóng ADH, mà là kích thích trực tiếp các thụ thể ADH).
    • NSAID.
    • Hóa trị (cyclophosphamide, vincristin).
    • Tâm thần (thuốc chống loạn thần, SSRIs, thuốc ba vòng, IMAO).
    • Thuốc thần kinh (carbamazepine, oxcarbazepine, valproate).
    • Oxytocin, bromocriptine.
    • Amiodarone
    • Opioid
  • Thuốc lắc (MDMA).
  • Bệnh ác tính (đặc biệt là ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ).
  • Rối loạn tâm thần kinh (hầu như bất kỳ loại rối loạn nào).
  • Suy hô hấp nặng.
  • Đau hoặc buồn nôn (đặc biệt là sau phẫu thuật, hoặc do tập thể dục quá sức, đặc biệt là chạy marathon).

Tình trạng phù nề (hạ natri máu tăng thể tích)

• Suy tim với cung lượng tim thấp.
• Xơ gan.
• Hội chứng thận hư.
• Suy thận cũng có thể gây ra điều này, nếu nghiêm trọng.

Các xét nghiệm trong hạ natri máu

Các xét nghiệm cần có trong hạ natri máu chưa rõ nguyên nhân 

• Đầy đủ bộ xét nghiệm các chất điện giải trong huyết thanh (bao gồm Ca / Mg / Phos) & glucose.
• Độ thẩm thấu huyết thanh. (Mức độ bình thường hoặc tăng cho thấy tình trạng hạ natri máu giả tạo. Đây là một phát hiện bất thường, nhưng hoàn toàn thay đổi cuộc chơi.)
• Hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và nồng độ cortisol.
• Độ thẩm thấu nước tiểu & natri nước tiểu.

giải thích các xét nghiệm: lưu ý thận trọng

• Các thuật toán chẩn đoán truyền thống thường thất bại, vì bệnh nhân thường xuyên bị hạ natri máu đa yếu tố (đặc biệt là bệnh nhân ICU phức tạp). Do đó, bệnh nhân có xu hướng phá vỡ các quy tắc và rơi ra ngoài các hộp (fall outside the boxes).
• Tuy nhiên, các xét nghiệm thường có thể chỉ cho chúng ta đúng hướng. Các xét nghiệm phải luôn được kết hợp với bệnh sử, đánh giá thuốc và thăm khám lâm sàng.

độ thẩm thấu nước tiểu

• Cách ưa thích để đánh giá là đo trực tiếp độ thẩm thấu của nước tiểu. Tuy nhiên, có thể ước tính thô bằng cách xem tỷ trọng của nước tiểu. Tỷ trọng < 1,010 cho thấy nước tiểu loãng, trong khi > 1,010 cho thấy nước tiểu cô đặc. ( 21089176 )
• Nước tiểu cô đặc (độ thẩm thấu nước tiểu > 300 mOsm, tỷ trọng > 1,010)
  • Ý nghĩa chẩn đoán
    • Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu sẽ có độ thẩm thấu nước tiểu > 300 mOsm.
    • Điều này không đặc hiệu, tiết lộ tương đối ít về chẩn đoán.
  • Ý nghĩa trị liệu
    • Nước tiểu cô đặc cho thấy thận vẫn đang giữ nước. Điều này cho thấy rằng bệnh nhân sẽ  không tự động điều chỉnh natri của họ.
    • Nước tiểu rất cô đặc gợi ý rằng việc truyền dịch đẳng trương có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu (vì thận có thể phản ứng bằng cách giữ nước và bài tiết natri, một quá trình được gọi là “khử muối – desalination”).
  • Ý nghĩa chẩn đoán:
    • Thận đang bài tiết nước – đó là những gì nó phải làm! Thận hoạt động bình thường. Điều này gợi ý một trong những tình huống sau:
    • (1) Hạ natri máu do lượng nước uống vào >> lượng chất tan ăn/uống vào (xem phần phân biệt màu tím ở trên).
    • (2) Một bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục do bất kỳ nguyên nhân nào khác gây hạ natri máu (ví dụ: bệnh nhân ban đầu bị hạ natri máu giảm thể tích, được hồi sức thể tích trước khi phân tích nước tiểu và hiện đang tự động điều chỉnh nồng độ natri của chính họ.)
  • Ý nghĩa điều trị:
    • Việc tiết ra nước tiểu loãng sẽ làm cho natri của bệnh nhân tăng lên – vì vậy những bệnh nhân này sẽ tự điều chỉnh nồng độ natri của họ.
    • Sản xuất một lượng lớn nước tiểu loãng thường là một dấu hiệu cho thấy natri sắp bị điều chỉnh quá mức.  

Natri nước tiểu

• Natri trong nước tiểu thấp (<20 mEq / L) cho thấy:
  • Hạ natri máu giảm thể tích do mất thể tích ngoài thận.
  • Hạ natri máu tăng thể tích (ví dụ như suy tim, xơ gan).
• Natri nước tiểu trung bình (~ 20-40 mEq / L)
  • Điều này đại diện cho một vùng màu xám, không cung cấp thông tin rõ ràng.  
• Natri trong nước tiểu cao (> 40 mEq / L) cho thấy:
  • Hạ natri máu đẳng thể tích (SIADH, suy giáp, hoặc suy tuyến thượng thận).
  • Hạ natri máu giảm thể tích do mất muối ở thận – renal salt wasting (ví dụ như thuốc lợi tiểu, nôn, hoặc mất muối não).

Thách thức dịch đẳng trương

Điều này thường không được khuyến cáo (vì nó có thể làm cho vấn đề tồi tệ hơn). Tuy nhiên, việc bệnh nhân nhận được 1-2 lít tinh thể đẳng trương ngay sau khi biểu hiện là rất phổ biến. Nếu điều này xảy ra, thì phản ứng của bệnh nhân có thể làm sáng tỏ chẩn đoán:

• Natri tăng:
  • Điều này cho thấy bệnh nhân có nước tiểu pha loãng (xem phần thảo luận ở trên).
• Natri giảm:
  • Điều này chứng tỏ sự hiện diện của nước tiểu đậm đặc (>> 300 mOsm), cũng như thận đang bài tiết muối. Vì vậy, về cơ bản bệnh nhân giữ nước và bài tiết natri (một quá trình đôi khi được gọi là “khử muối”).
  • Thông thường, điều này ngụ ý sự hiện diện của SIADH.

Phân tầng nguy cơ

Nói chung, có hai điều cần lo lắng đối với một bệnh nhân bị hạ natri máu. Đầu tiên, tình trạng hạ natri máu có thể trở nên trầm trọng hơn, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ: co giật, phù não và thoát vị). Thứ hai, hạ natri máu được điều chỉnh quá nhanh, sẽ dẫn đến hủy myeline thẩm thấu.

Nguy cơ co giật / thoát vị do hạ natri máu 

• (a) Các triệu chứng của hạ natri máu.
• (b) Hạ natri máu cấp.
• (c) Chất nền của não:
  • Phụ nữ tiền mãn kinh (có ít không gian trong hộp sọ để não sưng lên).
  • Bệnh lý nội sọ (ví dụ tổn thương chiếm chỗ, phù não).
  • Rối loạn co giật đã biết.

Nguy cơ của hội chứng hủy myelin thẩm thấu do điều chỉnh nhanh

• (a) Nguyên nhân có thể đảo ngược của hạ natri máu:
  • Giảm thể tích máu, suy tuyến thượng thận.
  • SIADH do một yếu tố thoáng qua (ví dụ như đau, buồn nôn hoặc do thuốc).
  • Các tình huống mà lượng nước uống vào > lượng natri (ví dụ như nghiện bia, chứng khát nhiều tâm lý, chế độ ăn uống “trà và bánh mì nướng”).
• (b) Tính mạn tính & mức độ nghiêm trọng:
  • Hạ natri máu nặng, không triệu chứng là đáng lo ngại nhất (đặc biệt là Na < 110 mM).
  • Tình trạng hủy myeline thẩm thấu là rất hiếm nếu natri ban đầu > 120-125 mM. ( 31601554 )
• (c) Các yếu tố nguy cơ khác của hội chứng hủy myeline thẩm thấu: ( 30181129 )
  • Hạ kali máu (xem thêm bài hạ natri hạ kali máu dưới đây).
  • Xơ gan.
  • Nghiện rượu.
  • Suy dinh dưỡng.
• (d) Tốc độ tăng natri cao:
  • Trung bình > 8-10 mM mỗi ngày có thể gây ra hiện tượng hủy myeline thẩm thấu.
  • Nguy cơ lớn nhất xảy ra nếu bệnh nhân chuyển từ hạ natri máu mạn tính sang  tăng natri máu . Tăng natri máu nên tích cực tránh ở những bệnh nhân đang hồi phục từ tình trạng hạ natri máu.

Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nghiện rượu thường sẽ có nhiều yếu tố nguy cơ gây hủy myelin cầu não trung ương (hạ kali máu, xơ gan, nghiện rượu và suy dinh dưỡng).  

Gói hạ natri máu ban đầu

Xử trí ban đầu thực sự khá đơn giản:  

Những chỉ định cho một liều bolus ưu trương IV: