Hội chứng Cushing – Lịch Sử, Chẩn đoán và Điều trị. CHƯƠNG 17. HỘI CHỨNG CUSHING TRONG THAI KỲ

Hội chứng Cushing – Lịch Sử, Chẩn đoán và Điều trị, ấn bản 2026.
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Tác giả: J. Poirier, L. Martel-Duguech, I. Bourdeau và A. Lacroix. (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier. Bảo lưu mọi quyền.

Bản dịch của cuốn sách được xuất bản trực tuyến vì mục đích phi lợi nhuận duy nhất trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm.

CHƯƠNG 17. HỘI CHỨNG CUSHING TRONG THAI KỲ

Maria Sotiria Bompoula^1,2 và Sophia Kalantaridou^1,2

¹ Khoa Phụ Sản 3, Bệnh viện Attikon, Trường Y, Đại học Quốc gia và Kapodistrian Athens, Athens, Hy Lạp; ² Đơn vị Nội tiết Sinh sản, Khoa Phụ Sản 3, Bệnh viện Attikon, Trường Y, Đại học Quốc gia và Kapodistrian Athens, Athens, Hy Lạp

Giới Thiệu

Hội chứng Cushing nội sinh (Endogenous Cushing’s syndrome) rất hiếm gặp với tỷ lệ mắc mới là 1,8-3,2 ca trên một triệu người mỗi năm. Việc mang thai ở phụ nữ mắc hội chứng Cushing là không phổ biến với ít hơn 250 ca được báo cáo trong y văn. Tình trạng tăng cortisol máu (hypercortisolemia) và tăng nội tiết tố nam androgen (hyperandrogenism) ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng và làm suy yếu quá trình phát triển nang noãn cũng như sự rụng trứng, dẫn đến rối loạn kinh nguyệt và vô sinh. Việc chẩn đoán gặp nhiều thách thức vì thai kỳ và hội chứng Cushing có thể có những biểu hiện lâm sàng và thay đổi tương tự nhau, chẳng hạn như mệt mỏi, tăng cân, tăng huyết áp và tăng cortisol máu. Tuy nhiên, do hội chứng Cushing dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng cho thai nhi và bà mẹ, việc chẩn đoán và điều trị chính xác, kịp thời là vô cùng quan trọng.

Những Thay Đổi Nội Tiết Tố Của Trục Dưới Đồi-Tuyến Yên-Tuyến Thượng Thận Trong Thai Kỳ

Mang thai là một trạng thái tăng cortisol máu sinh lý do những thay đổi nội tiết tố ở trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ hormone giải phóng corticotropin (corticotropin-releasing hormone – CRH), hormone hướng vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone – ACTH) và cortisol.

Ở những phụ nữ không mang thai, CRH chủ yếu được sản xuất bởi vùng dưới đồi nhưng cũng đã được phát hiện ở buồng trứng. Trong thai kỳ, nhau thai cũng tiết ra CRH mạnh mẽ hơn vào ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ. Hơn nữa, sự gia tăng protein gắn kết CRH (CRH-binding protein) cũng được ghi nhận. CRH có nguồn gốc từ nhau thai, có cấu trúc phân tử giống hệt với dạng do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên và tuyến thượng thận của người mẹ sản xuất ra ACTH và cortisol tương ứng. Nồng độ CRH trong huyết tương tăng gấp 1000 lần khi tuổi thai tiến triển với mức đỉnh điểm là 4000 pg/mL ở tuần thai thứ 40 và trở về mức bình thường của người không mang thai trong vòng 24 giờ sau khi sinh.

Nồng độ ACTH trong huyết tương tăng dần trong suốt thai kỳ với mức đỉnh điểm trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Nguyên nhân khiến nồng độ ACTH cao hơn trong thai kỳ bao gồm quá trình tổng hợp tại nhau thai, phản ứng mạnh mẽ hơn của tuyến yên đối với CRH, hoặc sự giải mẫn cảm (desensitization) đối với cơ chế điều hòa ngược âm tính (negative feedback) của cortisol.

Nồng độ estrogen cao trong thai kỳ kích thích gan sản xuất ra globulin gắn kết corticosteroid (corticosteroid-binding globulin) kéo dài ít nhất cho đến ngày thứ 12 sau sinh, dẫn đến việc ước tính quá mức nồng độ cortisol toàn phần trong huyết thanh. Cả nồng độ cortisol trong nước tiểu và huyết thanh đều tăng trong suốt quá trình mang thai đến mức tương đương với bệnh nhân mắc hội chứng Cushing. Nồng độ cortisol tuần hoàn toàn phần bắt đầu tăng từ tuần thứ 11 của thai kỳ với đỉnh điểm ở ba tháng đầu thai kỳ (tăng gấp 1,6 lần) và ba tháng giữa thai kỳ (tăng gấp 2,4 lần), và đạt trạng thái bình nguyên (plateau) ở ba tháng cuối thai kỳ (tăng gấp 3 lần). Nồng độ cortisol tự do cả trong nước tiểu và huyết thanh đều thể hiện mức tăng tương ứng là gấp 3 lần và 1,8 lần. Hơn nữa, nồng độ cortisol trong nước bọt vào ban đêm cũng gia tăng với đỉnh điểm gấp 2 lần trong ba tháng cuối thai kỳ so với người không mang thai. Mặc dù nồng độ cortisol tăng cao (trong nước tiểu, huyết thanh và nước bọt), nhưng hormone này vẫn duy trì nhịp sinh học theo ngày đêm (circadian rhythm). Bất chấp sự gia tăng cortisol của người mẹ, thai nhi vẫn được bảo vệ thông qua enzyme 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 của nhau thai, có chức năng chuyển đổi cortisol ở dạng hoạt động thành cortisone không hoạt động.

Sự đáp ứng của ACTH và cortisol đối với CRH ngoại sinh thay đổi trong thai kỳ. Schulte và cộng sự đã báo cáo không có sự gia tăng đáng kể nồng độ ACTH và cortisol sau khi tiêm tĩnh mạch liều 1 µg/kg CRH, trong khi liều 2 µg/kg CRH ở ba tháng cuối thai kỳ tạo ra nồng độ ACTH và cortisol tương đương với người không mang thai.

CRH của thai nhi chủ yếu được sản xuất bởi nhau thai và ACTH có thể được phát hiện ở tuần thứ 12 của thai kỳ. Nồng độ CRH tăng dần đặc biệt ở ba tháng cuối thai kỳ, đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát chuyển dạ và sự trưởng thành phổi của thai nhi. Cortisol của thai nhi chủ yếu có nguồn gốc từ người mẹ. Tuyến thượng thận của thai nhi, vốn có kích thước lớn hơn so với người trưởng thành, chủ yếu sản xuất ra dehydroepiandrosterone sulfate và chuyển đổi progesterone thành cortisol. Một nguồn cung cấp cortisol khác của thai nhi là nước ối thông qua quá trình chuyển đổi cortisone thành cortisol.

Nồng độ CRH, ACTH và cortisol trong huyết tương của người mẹ tăng nhanh khi bắt đầu chuyển dạ và sinh nở. Đỉnh điểm của CRH dường như xuất hiện vào 48 giờ trước khi sinh. Sau đó, việc lấy nhau thai ra dẫn đến sự sụt giảm nồng độ CRH và ACTH trong vòng 2 giờ sau sinh, kéo theo đó là sự sụt giảm cortisol. Vào ngày thứ tư sau sinh, nồng độ CRH, ACTH và cortisol trở về mức trước khi mang thai, trong khi sự đáp ứng kém của CRH đối với dexamethasone có thể kéo dài cho đến tuần thứ năm sau sinh. Nồng độ cortisol tự do và toàn phần bình thường hóa tương ứng ở khoảng 1 tuần và 2 đến 3 tháng sau sinh.

Hội Chứng Cushing Trong Thai Kỳ

Dịch Tễ Học

Hội chứng Cushing trong thai kỳ rất hiếm gặp, với ít hơn 250 trường hợp được ghi nhận trong y văn, bởi vì tình trạng tăng cortisol máu sẽ làm suy yếu sự phát triển của nang noãn và quá trình rụng trứng, dẫn đến vô kinh (amenorrhea).

Bệnh lý tuyến thượng thận nguyên phát (Primary adrenal pathology) (bao gồm u tuyến (adenomas), tăng sản nốt to hai bên (bilateral macronodular hyperplasia), hoặc ung thư biểu mô (carcinoma)) là nguyên nhân gây ra hơn một nửa số trường hợp mắc hội chứng Cushing (54%) trong thai kỳ, trái ngược với phụ nữ không mang thai nơi bệnh Cushing (Cushing disease – CD) là nguyên nhân chính (75%). Các nguyên nhân khác bao gồm bệnh Cushing (28%), bài tiết ACTH lạc chỗ (ectopic ACTH secretion) (4%) và do nguyên nhân điều trị (0,5%). Trong số các nguyên nhân tại tuyến thượng thận, u tuyến chiếm 44%, tiếp theo là ung thư biểu mô (9,5%) và tăng sản hai bên (1%). Mặc dù chưa được hiểu rõ hoàn toàn, phụ nữ mắc bệnh Cushing thường có mức độ cường androgen (hyperandrogenic) cao hơn và do đó ít rụng trứng hơn so với những người có bệnh lý tuyến thượng thận. Hơn nữa, bệnh nhân mắc hội chứng tiết ACTH lạc chỗ thường biểu hiện tình trạng tăng cortisol máu và rối loạn kinh nguyệt nghiêm trọng. Những yếu tố nêu trên có thể giải thích cho tỷ lệ hiện mắc thấp của các nguyên nhân này trong thai kỳ.

Cũng có một vài trường hợp, được gọi là hội chứng Cushing do thai kỳ (pregnancy-induced Cushing’s syndrome), trong đó các đặc điểm lâm sàng và sinh hóa của hội chứng Cushing xuất hiện trong thời kỳ mang thai nhưng lại thuyên giảm sau khi sinh. Hội chứng Cushing có thể được gây ra hoặc do tuyến thượng thận bị kích thích bởi ACTH từ nhau thai, nồng độ estrogen cao trong thai kỳ hoặc do thụ thể hormone tạo hoàng thể (luteinizing hormone receptors) bất thường ở vỏ thượng thận, nơi nồng độ hormone gonadotropin màng đệm cao (high chorionic gonadotropin hormone levels) của thai kỳ dẫn đến tăng nồng độ cortisol.