Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 38. TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận.

CHƯƠNG 38. TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH

Congenital Adrenal Hyperplasia
Cassandra M. Godar; Nicole Odette Vietor; Robert A. Vigersky
Endocrine Secrets, Chapter 38, 367-379

1. Định Nghĩa Tăng Sản Tuyến Thượng Thận Bẩm Sinh

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia – CAH) là một nhóm các rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường (autosomal recessive genetic disorders) của tuyến thượng thận. Nhóm bệnh lý này gây ra các khiếm khuyết khác nhau trong con đường sinh tổng hợp steroid (steroidogenesis pathways) để tạo ra cortisol, aldosterone và các androgen tuyến thượng thận. CAH dẫn đến tình trạng tăng nồng độ hoóc-môn hướng vỏ tuyến thượng thận ACTH (corticotropin) và gây thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn các hoóc-môn tuyến thượng thận, biểu hiện qua các kiểu hình (phenotype) đa dạng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đột biến gen nền tảng.

2. Bệnh Tăng Sản Tuyến Thượng Thận Bẩm Sinh Có Phổ Biến Không?

Thể lâm sàng phổ biến nhất của bệnh CAH là thiếu hụt enzym 21-hydroxylase (21-hydroxylase deficiency), với tỷ lệ mắc dao động từ 1/14.000 đến 1/18.000 trẻ sinh ra sống. Tỷ lệ hiện mắc của rối loạn này thay đổi đáng kể giữa các nhóm dân tộc khác nhau và đạt mức cao nhất ở quần thể người Do Thái Ashkenazi tại khu vực Đông Âu. Thể không cổ điển (nonclassical form) của tình trạng thiếu hụt enzym 21-hydroxylase xuất hiện ở khoảng 0,2% dân số người da trắng nói chung nhưng lại phổ biến hơn (1 – 2%) ở người Do Thái Ashkenazi. Do tỷ lệ mắc bệnh cao, quy trình sàng lọc sơ sinh (newborn screening) đối với bệnh CAH hiện đang được thực hiện thường quy ở hầu hết các quốc gia.

3. Con Đường Sinh Tổng Hợp Steroid Bình Thường Ở Vỏ Tuyến Thượng Thận Diễn Ra Như Thế Nào?

Quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol tại vỏ tuyến thượng thận cần sự tham gia của sáu enzym:

1. Protein điều hòa sinh tổng hợp steroid cấp tính (steroidogenic acute regulatory protein – StAR) đảm nhiệm vai trò vận chuyển cholesterol đến ty thể. Đây là bước giới hạn tốc độ (rate-limiting step) trong toàn bộ quá trình sinh tổng hợp steroid.
2. Enzym cắt chuỗi nhánh P450 (P450 side-chain cleavage enzyme – CYP11A1) chịu trách nhiệm cắt chuỗi nhánh cholesterol để tạo thành progesterone.
3. Enzym 3β-hydroxysteroid dehydrogenase chuyển đổi các steroid delta-5 (pregnenolone, 17-hydroxypregnenolone, DHEA) thành các steroid delta-4 (progesterone, 17-hydroxyprogesterone [17-OHP], androstenedione).
4. Ba enzym hydroxylase bao gồm CYP17A1 (17α-hydroxylase), CYP21A1 (21-hydroxylase) và CYP11B1 (11β-hydroxylase) thực hiện chức năng chuyển đổi các tiền chất đặc hiệu thành các steroid trong con đường tạo ra cortisol. Việc nắm vững con đường này (Hình 38.1) là cực kỳ quan trọng để nhận biết và dự đoán hệ quả của từng loại khiếm khuyết enzym.

4. Giải Thích Cơ Chế Hình Thành Tình Trạng Tăng Sản Tuyến Thượng Thận

Tăng sản tuyến thượng thận là hệ quả của tình trạng nồng độ ACTH huyết thanh tăng cao, từ đó kích thích các tuyến thượng thận phát triển. Quá trình này bắt đầu từ thời kỳ bào thai (in utero) khi sự sản xuất cortisol ở thai nhi giảm sút do một trong các enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol bị suy giảm hoạt tính. Ở trạng thái sinh lý bình thường, cortisol hoạt động thông qua một vòng phản hồi âm tính (negative feedback loop) (Hình 38.2) để ức chế tuyến yên bài tiết ACTH và ức chế vùng dưới đồi bài tiết hoóc-môn giải phóng corticotropin (corticotropin-releasing hormone – CRH). Nồng độ cortisol huyết thanh thấp trong bệnh lý CAH kích thích cơ thể tăng bài tiết CRH và ACTH nhằm nỗ lực thúc đẩy các tuyến thượng thận hoạt động mạnh hơn để vượt qua sự phong bế enzym và đưa nồng độ cortisol huyết thanh trở lại mức bình thường. Tình trạng tuyến thượng thận phì đại sẽ xảy ra khi quá trình kích thích này kéo dài liên tục. Y văn ghi nhận thể tích tuyến thượng thận có mối tương quan thuận với nồng độ 17-OHP.

5. Mô Tả Chức Năng Của Ba Enzym Hydroxylase

• CYP17A1 (17α-hydroxylase) chuyển đổi progesterone thành 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) và chuyển đổi pregnenolone thành 17-hydroxypregnenolone. Enzym này cũng có hoạt tính 17,20-lyase, giúp chuyển đổi 17-hydroxypregnenolone thành dehydroepiandrosterone (DHEA).
• CYP21A2 (21-hydroxylase) chuyển đổi progesterone thành deoxycorticosterone (DOC) và chuyển đổi 17-OHP thành 11-deoxycortisol.
• CYP11B1 (11β-hydroxylase) chuyển đổi DOC thành corticosterone (chất này sau đó tiếp tục được chuyển hóa thành aldosterone) và chuyển đổi 11-deoxycortisol thành cortisol.

6. Bệnh Tăng Sản Tuyến Thượng Thận Bẩm Sinh Di Truyền Như Thế Nào?

Tất cả các khiếm khuyết enzym gây ra bệnh CAH đều là những rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Cả hai bản sao của gen liên quan đều phải mang đột biến thì người bệnh mới biểu hiện tình trạng bệnh lý này.

7. Thể Bệnh Tăng Sản Tuyến Thượng Thận Bẩm Sinh Nào Là Phổ Biến Nhất?

Tình trạng thiếu hụt enzym 21-hydroxylase (CYP21A2) chiếm hơn 90% các trường hợp mắc CAH. Tình trạng này làm suy giảm nghiêm trọng hoặc làm mất hoàn toàn hoạt tính enzym CYP21A2, gây ra sự thiếu hụt cortisol và thiếu hụt các hoóc-môn giữ muối (salt-retaining hormones) như DOC và aldosterone ở cả hai giới, và/hoặc gây nam hóa (virilization) ở những trẻ có giới tính di truyền là nữ. Sự thiếu hụt trầm trọng CYP21A2 dẫn đến bệnh lý CAH “thể cổ điển” (classical CAH).

8. Những Gen Nào Mã Hóa Cho Enzym 21-Hydroxylase?

Cơ thể có hai gen mã hóa cho 21-hydroxylase: CYP21A1 (một gen giả – pseudogene) và CYP21A2. Cả hai gen này đều nằm trong một vùng có kích thước 35 kilobase (kb) trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 6 (6p21.3), nằm ở vị trí hạ lưu (downstream) của gen mã hóa cho yếu tố bổ thể 4 (complement factor 4 – C4A và C4B). Gen CYP21A2 mã hóa cho enzym 21-hydroxylase có hoạt tính. Các gen CYP21A1 và CYP21A2 sở hữu trình tự nucleotide giống nhau đến 98%; tuy nhiên, gen CYP21A1 đã tích lũy một số đột biến khiến sản phẩm gen của nó bị bất hoạt.

9. Tỷ Lệ Dân Số Mang Gen Dị Hợp Tử Đối Với Khiếm Khuyết 21-Hydroxylase Là Bao Nhiêu?

Chưa đến 2% dân số chung là người mang gen dị hợp tử (heterozygote carriers) đối với khiếm khuyết 21-hydroxylase. Tuy nhiên, tỷ lệ mang gen cao hơn (khoảng 10%) được ghi nhận ở những người gốc châu Âu. Người mang gen dị hợp tử chỉ bị bất thường ở một trong hai bản sao của gen 21-hydroxylase nên vẫn bộc lộ kiểu hình hoàn toàn bình thường, nhưng họ có thể có nồng độ 17-OHP tăng cao sau khi làm nghiệm pháp kích thích bằng hoóc-môn hướng vỏ thượng thận ACTH ngoại sinh.