Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 47. BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận.

CHƯƠNG 47. BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ

Thyroid Disease in Pregnancy
Linda Anne Barbour; Amy M. Valent

Endocrine Secrets, CHAPTER 47, 433-449

1. Sinh Lý Thai Kỳ, Chức Năng Nhau Thai Và Nhu Cầu Của Thai Nhi Làm Thay Đổi Đáng Kể Chức Năng Tuyến Giáp Của Người Mẹ Và Đòi Hỏi Tăng Sản Xuất Hormone Tuyến Giáp (Thyroid Hormone) Như Thế Nào?

Những ảnh hưởng sâu sắc của nội tiết tố làm thay đổi sinh lý của thai phụ, sự phụ thuộc hoàn toàn của thai nhi vào hormone tuyến giáp (thyroid hormone – TH) của người mẹ trong giai đoạn đầu thai kỳ và nhu cầu chuyển hóa ngày càng tăng của thai nhi đòi hỏi những thay đổi đáng kể trong quá trình tổng hợp và chức năng tuyến giáp của thai phụ (Bảng 47.1). Do đó, thai phụ phải tăng sản xuất TH thêm 25–50% trong suốt thai kỳ do các yếu tố sau:

• Trong ba tháng đầu thai kỳ, estrogen từ nhau thai kích thích gan sản xuất globulin gắn tuyến giáp (thyroid-binding globulin – TBG) với nồng độ cao gấp hai đến ba lần, điều này đòi hỏi phải tăng tổng hợp TH để duy trì nồng độ T4 tự do và T3 tự do (FT4, FT3) ở mức bình thường.
• Thể tích huyết tương giãn nở 30–40%, đòi hỏi phải mở rộng nguồn dự trữ TH.
• Hoạt động của deiodinase loại 3 (type 3 deiodinase – D3) ở nhau thai dẫn đến sự gia tăng chuyển hóa T4 thành T3 đảo ngược (reverse T3).
• Nhu cầu phát triển của thai nhi đối với TH phụ thuộc vào lượng T4 của người mẹ chuyển qua nhau thai một cách đầy đủ trước tuần thứ 18.
• Độ thanh thải TH qua thận tăng lên cùng với sự gia tăng rõ rệt của độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate – GFR) trong thai kỳ.

Bảng 47.1 Các Xét Nghiệm Chức Năng Tuyến Giáp Trong Thai Kỳ Bình Thường

Tăng; Giảm; T3, Triiodothyronine; T3RU, Độ hấp thu T3 bằng nhựa (T3 resin uptake); T4, thyroxine; TSH, hormone kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone).

2. Tại Sao Xét Nghiệm Chức Năng Tuyến Giáp Lại Khác Biệt Trong Thai Kỳ?

Human chorionic gonadotropin (hCG) kích thích sản xuất TH và estrogen, làm tăng T4 toàn phần (TT4) và T3 toàn phần (TT3) lên đến 50%, dẫn đến những thay đổi đáng kể trong các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (thyroid function tests – TFTs) so với mức chuẩn của người không mang thai. Ngoài ra, các phương pháp luận không nhất quán, sự khác biệt trong đặc điểm quần thể liên quan đến tình trạng i-ốt và kháng thể thyroperoxidase (TPO), các định nghĩa khác nhau về khoảng bách phân vị bình thường trên và dưới, và sự vắng mặt của các chuẩn mực đặc hiệu cho thai kỳ ở hầu hết các phòng xét nghiệm đã gây khó khăn cho việc diễn giải chính xác các TFTs. Nhiều phòng xét nghiệm và khoảng tham chiếu không loại trừ những người bệnh có kháng thể TPO dương tính khi xác định chuẩn mực, dẫn đến việc giới hạn trên của hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng khoảng 10–17%, theo Hiệp hội Tuyến giáp trong Thai kỳ. Việc sử dụng bách phân vị thứ 95 hay 97.5 làm giới hạn trên của mức bình thường và/hoặc bách phân vị thứ 2.5 hay thứ 5 làm giới hạn dưới có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể trong khoảng bình thường. Một cách khá ấn tượng, trong một mẫu gồm khoảng 63.198 phụ nữ ở 22 thuần tập, giới hạn trên của TSH dao động từ 2.24–6.02 mIU/L trong ba tháng đầu và 2.67– 6.15 mIU/L trong ba tháng giữa thai kỳ. Giới hạn dưới của FT4 dao động từ 0.61–1.03 ng/dL (~ 7.9–13.3 pmol/L) trong ba tháng đầu và 0.55–0.89 ng/dL (~ 7.1–11.5 pmol/L) trong ba tháng giữa. Các khoảng tham chiếu cho ba tháng cuối thai kỳ bị hạn chế do cỡ mẫu không đủ.

3. Tại Sao Và Bằng Cách Nào TSH Thay Đổi Trong Thai Kỳ?

Tiểu đơn vị alpha của TSH giống hệt với hCG và đơn vị beta cũng chia sẻ một số tương đồng về trình tự, do đó hCG có thể liên kết yếu và kích thích thụ thể TSH. Nồng độ hCG cao hơn 50.000 IU/L, đạt được vào giữa thai kỳ, có thể làm tăng nồng độ FT4 đủ để ức chế TSH trong huyết thanh ở ít nhất 20% các thai kỳ bình thường. Người ta ước tính rằng cứ mỗi 10.000 IU/L hCG có thể làm giảm TSH xuống 0.1 mIU/L. Trong một loạt ca bệnh lớn, giới hạn tin cậy 95% thấp tới mức 0.03 mIU/L trong ba tháng đầu và ba tháng giữa và 0.13 mIU/L trong ba tháng cuối thai kỳ, những mức này thường được quan sát thấy ở các trường hợp đa thai. Mặc dù các khuyến cáo trước đây của Hội Nội tiết và Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) đề xuất giới hạn trên của mức bình thường cho TSH là <3.0 mIU/L, các hướng dẫn năm 2017 của ATA khuyến cáo rằng giới hạn trên của mức TSH bình thường trong tất cả các giai đoạn thai kỳ nên giảm đi khoảng 0.5 mIU/L và giới hạn dưới nên thấp hơn khoảng 0.4 mIU/L so với khoảng tham chiếu ngoài thai kỳ (thường là 0.1 mIU/L–4.0 mIU/L). Một nghiên cứu lớn do Mạng lưới các Đơn vị Y học Bào thai – Sản khoa thực hiện đã tiến hành sàng lọc chức năng tuyến giáp ở >97.000 thai phụ trước tuần thứ 20. Nghiên cứu này đã xác định rằng nồng độ TSH ở bách phân vị thứ 97.5 trong 15.000 phụ nữ được sàng lọc đầu tiên là 4.0 mIU/L, từ đó thúc đẩy việc đưa ra định nghĩa khuyến cáo mới. Tuy nhiên, những người bệnh dương tính với TPO không bị loại trừ. Mặc dù TSH ở mức thấp nhất trong ba tháng đầu hoặc đầu ba tháng giữa thai kỳ khi hCG đạt đỉnh, các khoảng tham chiếu đặc hiệu cho từng giai đoạn thai kỳ vẫn chưa được thiết lập. Việc trừ đi một con số tuyệt đối từ khoảng tham chiếu ngoài thai kỳ là một giải pháp thay thế hợp lý (trừ 0.5 mIU/L từ giới hạn trên của khoảng và trừ 0.4 mIU/L từ giới hạn dưới của khoảng), nhưng điều này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Sự khác biệt liên quan đến chủng tộc cũng rất đáng lưu tâm. Phụ nữ Da đen và Châu Á có chỉ số TSH trung bình thấp hơn 0.4 mIU/L so với phụ nữ Da trắng. Dựa trên tất cả các biến số này, điều quan trọng là TSH phải được diễn giải trong bối cảnh nồng độ TH, bất chấp những thách thức về mặt xét nghiệm của các phép đo này.

4. Thai Kỳ Làm Thay Đổi Hiệu Suất Và Khoảng Tham Chiếu Của Các Xét Nghiệm T4 Và T3 Toàn Phần Và Tự Do Như Thế Nào?

Estrogen làm tăng TBG lên gấp hai đến ba lần bắt đầu từ một vài tuần sau khi thụ thai. Vì >99% T4 và T3 gắn với TBG, kết quả là TT4 và TT3 tăng khoảng 5% mỗi tuần bắt đầu từ tuần thứ 7 và tăng lên đến 50% (gấp 1.5 lần khoảng tham chiếu ngoài thai kỳ) ở tuần thứ 16. Phép đo độ hấp thu T3 bằng nhựa (T3RU), có tỷ lệ nghịch với khả năng gắn kết của tuyến giáp trong huyết thanh, cũng cho kết quả thấp tương ứng. Chỉ số T4 tự do được tính toán (FT4I = TT4 × T3RU) thường ở mức bình thường. Tuy nhiên, các khoảng bình thường của FT4 giảm khoảng 30% vào cuối ba tháng giữa và trong ba tháng cuối của thai kỳ, và hầu hết các xét nghiệm miễn dịch (immunoassays) thường được sử dụng đều không cung cấp các khoảng tham chiếu đặc hiệu cho thai kỳ. Phương pháp thẩm tách cân bằng (equilibrium dialysis) cung cấp các khoảng tham chiếu theo tuổi thai thì chính xác hơn so với xét nghiệm miễn dịch đối với FT4 nhưng yêu cầu mẫu xét nghiệm phải được gửi đến phòng thí nghiệm tham chiếu quốc gia (Bảng 47.1). Sắc ký lỏng/khối phổ song song kết hợp chiết xuất pha rắn trực tuyến (LC/MS/MS) là một phương pháp khác để đo FT4 chính xác nhưng thường không có sẵn bên ngoài các cơ sở nghiên cứu.

Các khoảng tham chiếu do các nhà sản xuất cung cấp cho FT4, FT3, TT4, TT3 và TSH đã được thiết lập bằng cách sử dụng các mẫu huyết thanh gộp của những người không mang thai. Tương tự như TT4, chỉ có 0.03% TT3 trong huyết thanh ở dạng không liên kết, dẫn đến những thách thức kỹ thuật thậm chí còn lớn hơn trong việc đo lường FT3 vì lượng FT3 lưu hành ít hơn. Một mức TT3 đã được điều chỉnh thường sẽ chính xác hơn. Ngoài nồng độ TBG rất cao, nồng độ albumin thấp và nồng độ axit béo không ester hóa cao trong thai kỳ đều có thể ảnh hưởng đến các xét nghiệm miễn dịch FT4 và FT3. Chỉ số FT4 thấp nhẹ vào cuối ba tháng giữa hoặc trong ba tháng cuối có thể là bình thường hoặc có thể đại diện cho một tình trạng suy giáp thực sự và nên được diễn giải trong bối cảnh xét nghiệm TSH. Nếu TSH nhỏ hơn 4.0 mIU/L, thai phụ ít có khả năng bị giảm thyroxine máu (hypothyroxinemia) thực sự, miễn là người bệnh không bị suy tuyến yên (suy giáp trung ương) và không sống ở khu vực thiếu hụt i-ốt. Một xét nghiệm TT4 (bằng cách cộng thêm 50% vào giới hạn trên của khoảng bình thường) hoặc đo FT4 bằng phương pháp thẩm tách cân bằng kèm theo các khoảng tham chiếu đặc hiệu cho từng giai đoạn thai kỳ có thể hữu ích nếu độ chính xác của FT4 khó tương quan với các biểu hiện lâm sàng.

5. Các Chất Bổ Sung Thường Được Sử Dụng, Chẳng Hạn Như Biotin, Có Thể Ảnh Hưởng Đến Các Xét Nghiệm Chức Năng Tuyến Giáp Không?

Lượng biotin dư thừa trong máu có thể ảnh hưởng đến các xét nghiệm sử dụng kháng thể biotin hóa (biotinylated antibodies) và dẫn đến hiện tượng gây nhiễu cũng như sai lệch kết quả, đặc biệt nếu người bệnh đã dùng biotin trong vòng vài giờ trước khi lấy mẫu. Biotin được thêm vào như một thuốc thử trong nhiều xét nghiệm nhưng không được sử dụng với phương pháp khối phổ (LC-MS/MS) hoặc xét nghiệm thẩm tách cân bằng. Đã có nhiều báo cáo ca bệnh về việc chẩn đoán nhầm thành cường giáp ở những thai phụ dùng biotin liều cao (thường ≥ 10.000 microgram) do can nhiễu với các xét nghiệm miễn dịch nhạy cảm với biotin, bao gồm các xét nghiệm T4, T3, TSH, thyroglobulin và các kháng thể ức chế gắn kết thụ thể TSH. Hiệu ứng này có thể kéo dài một vài ngày. Tất cả thai phụ đang được đánh giá về rối loạn tuyến giáp đều nên được hỏi về việc sử dụng các chất bổ sung chế độ ăn uống. Nếu đã sử dụng biotin và kết quả xét nghiệm bất thường, nên ngừng sử dụng biotin từ 3–5 ngày và kiểm tra lại chức năng tuyến giáp, hoặc nên sử dụng một phương pháp xét nghiệm không nhạy cảm với biotin.

6. Những Yếu Tố Nào Có Thể Làm Suy Giảm Khả Năng Tăng Sản Xuất Hormone Tuyến Giáp Của Thai Phụ?

Những người có nguồn dự trữ tuyến giáp hạn chế do viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis), từng hủy giáp một phần hoặc phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp thường không thể tăng sản xuất TH trong thai kỳ và thường tiến triển thành suy giáp. Những thai phụ nạp không đủ lượng i-ốt cũng có thể tiến triển thành suy giáp và bướu giáp.

7. Nhu Cầu I-ốt Thay Đổi Như Thế Nào Trong Thai Kỳ Và Chúng Có Thể Ảnh Hưởng Đến Mẹ Và Thai Nhi Ra Sao?