Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi – Bộ Y tế

ĐẠI CƯƠNG

Tràn mủ màng phổi là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương, áp xe dưới hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc khu trú…) vỡ vào khoang màng phổi hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên. Vi khuẩn thường gặp: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus…, có thể do nấm hoặc amip.

Tràn mủ màng phổi cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm, tránh diễn biến xấu hoặc để lại di chứng nặng cho người bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, áp xe phổi, áp xe gan hoặc phẫu thuật lồng ngực…

Sốt: đột ngột sốt cao, dao động. Số ít trường hợp sốt nhẹ kéo dài, trường hợp này thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh.

Ho: ho khan hoặc khạc đờm. Có trường hợp ho ra mủ. Khó thở. Đau ngực bên tổn thương. Dấu hiệu mất nước: da khô, đái ít…

Toàn thân suy sụp, gầy sút, thiếu máu, mặt hốc hác, thể trạng nhiễm trùng.

Bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực bên bệnh lý phù, kém hoặc không di động, gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm. Nếu có tràn khí kèm theo có thể có gõ đục vùng thấp và gõ vang ở vùng cao, có thể có tràn khí dưới da.

Chọc thăm dò thấy dịch màng phổi có màu đục, vàng, xanh hoặc màu nâu; mùi thối (gợi ý vi khuẩn yếm khí) đôi khi chọc thăm dò không lấy được mủ do tràn mủ đã vách hóa.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có thiếu máu.

Chụp X-quang lồng ngực: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định rõ vị trí, mức độ, tổn thương nhu mô phổi, giúp xác định vị trí và đường vào để dẫn lưu ổ mủ màng phổi đặc biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đa ổ.

Siêu âm khoang màng phổi: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, dịch tăng tỷ trọng, không đồng nhất, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi với nhiều vách ngăn.

Xét nghiệm dịch màng phổi: tế bào học (nhiều bạch cầu đa nhân, thường > 60%, có tế bào thoái hoá), vi khuẩn học (soi tươi, nhuộm gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ).

Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng phổi do lao: sốt nhẹ về chiều, dịch màng phổi màu vàng chanh, tế bào dịch màng phổi chủ yếu là bạch cầu lympho. Có thể thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm trên phim X-quang phổi. Chẩn đoán xác định khi có kết quả AFB đờm dương tính, PCR-MTB dịch MP dương tính, và/ hoặc sinh thiết MP thấy tổn thương nang lao… (tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị TDMP do lao).

Tràn mủ màng phổi do lao là một biến chứng ít gặp đặc trưng bởi mủ màng phổi có chứa nhiều vi khuẩn lao, thường có tổn thương từ nhu mô phổi gần màng phổi hoặc các hang lao thông với màng phổi. Mủ màng phổi có thể tự do hoặc khu trú. Tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, và dày màng xương sườn vùng mủ màng phổi khu trú. Mủ màng phổi do lao thường có nhiều tế bào lymphô và hay tìm thấy AFB trực tiếp trong dịch mủ màng phổi.

Tràn dịch màng phổi dịch dưỡng chấp: dịch trắng đục như sữa. Định lượng triglycerid dịch màng phổi > 110 mg/dL (1,24 mmol/L), tỷ lệ triglycerid dịch màng phổi/huyết thanh > 1; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh < 1.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Mủ màng phổi phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các đơn vị có khả năng đặt ống dẫn lưu màng phổi. Các trường hợp nhiễm trùng, nhiễm độc nặng như có sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

Dẫn lưu mủ sớm, rửa màng phổi hàng ngày với natriclorua 0,9%, có thể kết hợp bơm streptokinase vào khoang màng phổi nếu có chỉ định.

Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp ít nhất hai loại, đường toàn thân kéo dài 4-6 tuần.