Hướng dẫn của SOMANZ về tầm soát và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ

THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)

SOMANZ (Hiệp hội Y học Sản khoa Úc và New Zealand) đã viết một tài liệu cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc tầm soát và chăm sóc phụ nữ bị nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hoặc thời kỳ sau sinh. Hướng dẫn này dựa trên bằng chứng và kết hợp những thay đổi gần đây trong định nghĩa về nhiễm trùng huyết. Căn nguyên, đánh giá và điều trị các nguyên nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, virus và không do nhiễm trùng được thảo luận. Cân nhắc về các mặt sản khoa liên quan đến điều trị gây mê và chăm sóc đặc biệt trong nhiễm trùng huyết cũng được chỉ ra. Một nhóm các bác sĩ đa ngành có kinh nghiệm trong tất cả các khía cạnh chăm sóc phụ nữ mang thai đã đóng góp vào việc xây dựng các hướng dẫn. Đây là bản tóm tắt điều hành về các hướng dẫn. K E Y W O R D S practice guideline, pregnancy, prenatal care, sepsis, septic shock

GIỚI THIỆU

Mặc dù tỷ lệ tử vong mẹ nói chung đã giảm ở Úc, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết đã tăng từ 0,6 trên 100.000 người trong năm 2003– 2005 lên 0,8 trên 100.000 người trong năm 2008–2012.¹ Trong giai đoạn

2008–2012, nhiễm trùng huyết chiếm 11,4% số bà mẹ tử vong ở Úc.¹ Nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta (GAS – Group A beta haemolytic streptococcal) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, dẫn đến 25% trường hợp tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết ở cả Úc và Anh.² Ủy Ban tử vong giai đoạn chu sinh lần thứ chín: báo cáo về tử vong mẹ ở NZ ³ giữa năm 2006 và 2013 cho thấy 50% trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết có liên quan đến liên cầu nhóm A. Nhiễm trùng huyết tiếp tục là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở phụ nữ Thổ dân và Cư dân trên eo biển Torres.¹

Tại Úc, Clinical Excellence Commission đã phát triển chương trình ‘Tiêu diệt nhiễm trùng huyết’ để giảm bớt kết quả xấu do nhiễm trùng huyết bằng cách cải thiện khả năng nhận biết và quản lý điều trị.⁴ Một cách điều trị cụ thể của mẹ đã được tạo ra.⁵ Nhiễm trùng huyết có thể phát sinh bất cứ lúc nào trong thai kỳ và thường liên quan đến sự chậm trễ trong chẩn đoán. Những thay đổi sinh lý bình thường của thai kỳ có thể che dấu những dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng huyết. ^6,7 Người phụ nữ có một “máy theo dõi tưới máu cơ quan” duy nhất, đó là thai nhi. Người mẹ bị nhiễm trùng huyết có hoặc không kèm theo huyết động không ổn định có thể xuất hiện cùng với suy thai vì tuần hoàn tử cung – nhau thai không được điều hòa tự động.⁸ Do đó, bất kỳ suy giảm tuần hoàn nào của người mẹ do nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến suy giảm tưới máu thai nhi. Các kế hoạch quản lý cần phải xem xét đáp ứng miễn dịch bị thay đổi của người phụ nữ và các phản ứng sinh lý bị thay đổi trong thời kỳ mang thai.⁹ Cũng cần xem xét tác động của tình trạng bệnh cũng như ảnh hưởng của việc điều trị đối với thai nhi. Sự phức tạp bổ sung của điều trị nhiễm trùng huyết ở phụ nữ cho con bú cũng cần được xem xét thích hợp.

Đây là những khuyến nghị của một nhóm làm việc đa ngành do Hiệp hội Sản khoa Úc và New Zealand (SOMANZ) triệu tập.

TÀI NGUYÊN & PHƯƠNG PHÁP

Các bằng chứng lâm sàng cho hướng dẫn này đã được các tác giả phân tích theo hệ thống GRADE (Đánh giá các khuyến nghị, phát triển và đánh giá). ^10,11 Nguyên tắc theo dõi phát triển các hướng dẫn này bao gồm: (i) một hệ thống tổng quan các bằng chứng với ít nhất các tìm kiếm sau được triển khai: thư viện Cochrane, Medline và EMBASE; (ii) các tác giả thành lập một nhóm đa lĩnh vực; (iii) hỗ trợ tài chính cho quản lý do SOMANZ cung cấp. Không ai trong số các tác giả nhận được bất kỳ khoản bồi dưỡng tài chính trực tiếp nào cho thời gian phát triển hướng dẫn này.

Khi có những quan điểm trái ngược nhau, ba tác giả (HR, LB và AM) đã xem xét chủ đề và đi đến thống nhất. Tất cả các tác giả xem xét các hướng dẫn cuối cùng.

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRONG THAI KỲ

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể, sự hiểu biết về bệnh học của nhiễm trùng huyết vẫn chưa đầy đủ và hiện tại không có xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng nào để xác nhận sự hiện diện của nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng huyết được định nghĩa rộng rãi là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng.¹² Chính phản ứng rối loạn điều hòa này và rối loạn chức năng cơ quan sau đó phân biệt nhiễm trùng huyết với nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng có thể âm ỉ cho đến khi nhiễm trùng huyết tiến triển nặng, có thể xảy ra rất nhanh. Vì vậy, việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết là rất cần thiết để xử trí đa phương thức phù hợp nhằm đảm bảo kết quả tốt nhất cho mẹ và con. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể tiến triển thành sốc nhiễm trùng, suy đa phủ tạng và tử vong.

Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là một tập hợp con của nhiễm trùng huyết trong đó các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.¹² Gần đây hơn, Điểm SOFA (liên quan đến nhiễm trùng huyết) đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng phải nằm ICU (Đơn vị chăm sóc đặc biệt) kéo dài hoặc tử vong tại bệnh viện.^12,13

Điểm SOFA nhanh (qSOFA) có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân ngay tại giường bệnh chỉ bằng cách sử dụng thông tin lâm sàng.¹⁴

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT CỦA SOMANZ

Nhận biết bệnh nhân nhiễm trùng huyết là điều tối quan trọng và là bước đầu tiên trong đánh giá và xử trí thích hợp. Lưu đồ trong Hình 1 tóm tắt các bước lâm sàng liên quan đến việc đánh giá và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng qSOFA đã được sửa đổi cho sản khoa (omqSOFA) (Bảng 1). Điểm SOFA (omSOFA) được sửa đổi cho sản khoa nên được sử dụng để đánh giá tiếp theo, kỹ lưỡng hơn.

Điểm omqSOFA

qSOFA chỉ yêu cầu dữ liệu lâm sàng để đánh giá và do đó có thể được thực hiện nhanh chóng mà không cần đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa hoặc xét nghiệm.¹⁴ Ở bệnh nhân không mang thai, điểm này bao gồm: huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, nhịp hô hấp là 22/ phút hoặc lớn hơn và thay đổi tri giác; Điểm hôn mê Glasgow (GCS) nhỏ hơn ¹⁵. Đối với mỗi biến hiện tại, điểm số 1 được tính dẫn đến phạm vi điểm số từ 0–3. Điểm qSOFA lớn hơn hoặc bằng 2 có giá trị tiên đoán phân biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong bệnh viện cao hơn.¹⁴ Tuy nhiên, dữ liệu mà điểm số thu được là hồi cứu và xác nhận trong một quần thể không đồng nhất, với độ tuổi trung bình là 61 năm, trong đó một nửa là nam giới. Việc loại suy cho phụ nữ mang thai và sau sinh cần được thực hiện một cách thận trọng.

Hợp lý hóa kháng sinh nếu phân lập được nguồn và vi sinh. Thông báo cho nhóm chăm sóc trẻ sơ sinh về tình trạng và kết quả.

Cân nhắc việc điều trị và tác động của nhiễm trùng huyết đến việc cho con bú.

Trạng thái cơ thể của phụ nữ sẽ ảnh hưởng đến một số biến trong qSOFA. Mang thai ảnh hưởng đáng kể đến huyết áp tâm thu nhưng không ảnh hưởng đến tốc độ hô hấp¹⁵ hoặc tâm lý. Trong thời kỳ mang thai, mặc dù phụ nữ bình thường phát triển nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa bù, nhưng điều này không phải do tăng nhịp hô hấp.¹⁵ Nhịp hô hấp cao hơn 25 nhịp thở/ phút, so với 22/ phút theo các tài liệu đã xuất bản, đã được thống nhất bởi ủy ban viết vì nó phù hợp với giới hạn được sử dụng trên biểu đồ quan sát thai sản.

Các điểm chính 1