Liệu pháp oxy cấp cứu: từ hướng dẫn đến thực hành

• Tác giả:BINITA KANE, SAMANTHA DECALMER, B. RONAN O’DRISCOLL
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1( DỊCH)

TÓM TẮT

Tại sao một hướng dẫn cho oxy cấp cứu cần thiết?

Oxy là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong y học cấp cứu

34% bệnh nhân trên xe cứu thương nhận oxy trong quá trình vận chuyển và 15-17% bệnh nhân nội trú tại bệnh viện sẽ được thở oxy bất cứ lúc nào [1, 2]. Tuy nhiên, trước năm 2008, không có hướng dẫn quốc gia hoặc quốc tế nào cho việc sử dụng oxy an toàn.

Có những quan niệm sai lầm phổ biến liên quan đến việc sử dụng oxy an toàn và nhiều người không biết về sự nguy hiểm của chứng tăng oxy máu

Người ta tin rằng oxy bổ sung làm giảm chứng khó thở khi không bị thiếu oxy (nồng độ oxy trong động mạch thấp). Không có bằng chứng về lợi ích tồn tại để sử dụng oxy ở những bệnh nhân mức độ oxy máu bình thường (nồng độ oxy động mạch bình thường) hoặc thiếu oxy máu rất nhẹ [3, 4]. Chứng khó thở có thể xảy ra vì nhiều lý do khác ngoài bệnh tim mạch, bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, lo lắng và đau, và điều trị bằng oxy không được chỉ định trong những trường hợp này.

Một quan niệm sai lầm phổ biến khác là một người có thể cung cấp quá nhiều oxy oxy và thiếu sự đánh giá cao về sự nguy hiểm của tình trạng tăng oxy máu (mức oxy động mạch cao hơn bình thường). Trong lịch sử, nồng độ oxy cao đã được là mục tiêu cho tất cả các bệnh nhân mắc chứng khó thở và bệnh hiểm nghèo [5]. Có quan niệm rằng thiếu oxy máu nghiêm trọng dẫn đến suy nội tạng nhanh chóng và tử vong. Oxy cứu sống khi được sử dụng một cách thích hợp để điều trị thiếu oxy máu và là một thành phần thiết yếu trong việc hồi sức cho người bệnh nguy kịch; tuy nhiên, có rất ít bằng chứng cho thấy mức độ oxy sinh lý có lợi ích lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Bằng chứng tồn tại, tuy nhiên, việc sử dụng oxy không phù hợp có thể gây bất lợi.

Tăng oxy máu có thể gây co mạch vành [6]. Do đó, nghịch lý là, cung cấp quá nhiều oxy tại thời điểm nhồi máu cơ tim cấp tính có thể làm xấu đi việc cung cấp oxy đến cơ tim. Sử dụng oxy lưu lượng cao có liên quan đến tăng tổn thương tái tưới máu, kích thước nhồi máu và tỷ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim [7, 8]. Về mặt lý thuyết, tăng oxy máu có thể có tác dụng tương tự đối với lưu lượng máu não. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy trong đột quỵ nhẹ hoặc trung bình, sử dụng oxy có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong khi so sánh với không khí [9].

Oxy lưu lượng cao thường được sử dụng trong các đơn vị trị liệu chuyên sâu (ITU) và tăng oxy máu là phổ biến ở các khoa này [10-12]. Các nghiên cứu trong chăm sóc quan trọng đã chỉ ra rằng ở những người sống sót sau ngừng tim [10, 12] và ở những bệnh nhân được chăm sóc ITU [11, 13], tăng oxy máu có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn so với oxy máu bình thường.

Trong môi trường khoa phòng, bệnh nhân sử dụng oxy lưu lượng cao mà không có mục tiêu độ bão hòa oxy có thể có độ bão hòa oxy cao (> 98%), có thể làm yên lòng nhân viên một cách giả tạo. Khả năng máy đo độ bão hòa oxy phát hiện sự suy giảm lâm sàng được che dấu bởi độ bão hòa oxy cao và bệnh nhân có thể bị thiếu oxy nghiêm trọng trước khi nhân viên được cảnh báo về sự suy giảm trong trao đổi khí. Ngược lại, nếu sử dụng oxy được chuẩn độ theo nhu cầu của bệnh nhân, nhằm đạt được phạm vi mục tiêu bão hòa oxy bình thường, máy đo độ bão hòa oxy cho phép phát hiện sớm các yêu cầu oxy tăng [14,

15].

Sử dụng oxy không phù hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp loại 2 (T2RF, type 2 respiratory failure) có thể dẫn đến chứng tăng CO₂ máu đe dọa tính mạng (carbon dioxide trong máu động mạch cao hơn mức bình thường), nhiễm toan hô hấp, rối loạn chức năng nội tạng, hôn mê và tử vong. Các nhóm dễ bị tổn thương không chỉ bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), trong đó nồng độ oxy hít vào cao có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong đợt cấp tính nặng [16, 17], mà còn cả hen suyễn nặng, xơ nang, bệnh giãn phế quản, bệnh lý thần kinh cơ và giảm thông khí do béo phì [5, 18]. Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cần được xác định khi chỉ định và sử dụng oxy.

Năm 2010, Cơ quan An toàn Bệnh nhân Quốc gia Anh (NPSA) [19] đã báo cáo 9 trường hợp tử vong liên quan trực tiếp đến liệu pháp oxy trong khoảng thời gian 5 năm. Bốn trường hợp tử vong được báo cáo do oxy hóa quá mức bị đánh giá thấp, và nghiên cứu trên bệnh COPD đã ước tính rằng, ở Anh, có thể tránh được vài nghìn ca tử vong mỗi năm khi sử dụng oxy có kiểm soát [16, 17, 20, 21]. NPSA dựa vào báo cáo các tác dụng phụ của các bác sĩ lâm sàng.

Chỉ định oxy là kém

Mặc dù giống như là một loại thuốc, oxy thường không được quy định một cách thích hợp, hoặc thường xuyên được xem xét. Cuộc kiểm toán oxy quốc gia năm 2008 (được thực hiện trước khi công bố hướng dẫn về oxy cấp cứu) cho thấy, tại các bệnh viện ở Anh, chưa đến một phần ba số bệnh nhân nhận oxy có chỉ định bằng văn bản, chỉ 10% trường hợp được xem xét đưa ra phạm vi bão hòa mục tiêu và chỉ trong 5% trường hợp là oxy được chỉ định để biết rằng nó đã được sử dụng [2].

Hướng dẫn về oxy cấp cứu của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS), xuất bản năm 2008, giải quyết nhiều vấn đề xung quanh việc sử dụng và chỉ định oxy, đặc biệt liên quan đến phạm vi độ bão oxy hòa mục tiêu [5]. Các khuyến nghị nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng, khuyến khích mức độ oxy phù hợp với từng bệnh nhân, dựa trên sự kết hợp của những gì được cho là an toàn và bình thường hoặc gần bình thường.

HƯỚNG DẪN ĐƯỢC VIẾT NHƯ THẾ NÀO?

Một nhóm làm việc được thành lập bởi Ủy ban Chăm sóc Tiêu chuẩn của BTS vào năm 2003.

Một cuộc tìm kiếm tài liệu đã xác định 3306 bài báo và sau khi xem xét tóm tắt, 184 bài báo liên quan đã được đánh giá toàn bộ. Cùng với đại diện của một số hiệp hội và trường đại học quan tâm đến oxy cấp cứu (tổng cộng 21), các hướng dẫn đánh giá ngang hàng, dựa trên bằng chứng đã được đưa ra vào năm 2008, nhằm vào tất cả các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sử dụng oxy và được chứng nhận bởi một số chuyên gia các cơ quan bao gồm Đại học Bác sĩ Hoàng gia, Hội đồng Hồi sức (Anh), Hiệp hội Y học Cấp cứu, Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu, Đại học Bác sĩ gây mê Hoàng gia và Hiệp hội Thông số Anh [5].