Nằm sấp tỉnh táo bổ trợ chứng giảm oxy máu kháng trị ở BN không đặt NKQ bị SHH cấp COVID-19

Awake Proning as an Adjunctive Therapy for Refractory Hypoxemia in Non-Intubated Patients with COVID-19 Acute Respiratory Failure: Guidance from an International Group of Healthcare Workers

Willemke Stilma, Eva Akerman, Antonio Artigas, Andrew Bentley, Lieuwe D. Bos, Thomas J. C. Bosman,Hendrik de Bruin,Tobias Brummaier,Laura A. Buiteman-Kruizinga,Francesco Carc`o,Gregg Chesney,Cindy Chu, Paul Dark, Arjen M. Dondorp, Harm J. H. Gijsbers, Mary Ellen Gilder, Domenico L. Grieco, Rebecca Inglis, John G. Laffey, Giovanni Landoni, Weihua Lu, Lisa M. N. Maduro, Rose McGready, Bairbre McNicholas, Diego de Mendoza, Luis Morales-Quinteros, Francois Nosten, Alfred Papali, Gianluca Paternoster, Frederique Paulus, Luigi Pisani, Eloi Prud’homme, Jean-Damien Ricard, Oriol Roca, Chiara Sartini, Vittorio Scaravilli, Marcus J. Schultz, Chaisith Sivakorn, Peter E. Spronk, Jaques Sztajnbok, Youssef Trigui, Kathleen M. Vollman, and Margaretha C. E. van der Woude

Dịch bởi BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

GIỚI THIỆU 

Suy hô hấp cấp COVID-19 có thể gây giảm oxy máu nghiêm trọng.¹ Nhiều bệnh nhân cần nhập viện để được bổ sung oxy. Nếu điều này không thành công, tức là khi tình trạng giảm oxy máu không thể điều trị bằng oxy, thông khí xâm nhập thường là cần thiết.

Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và được thở máy xâm lấn có hội chứng suy hô hấp cấp tính từ trung bình đến nặng, nằm sấp có thể cải thiện quá trình oxy hóa và đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót.^2,3 Lợi ích của việc nằm sấp có thể không bị hạn chế ở những bệnh nhân được thở máy xâm lấn –– ít nhất là về lý thuyết, những bệnh nhân không được đặt nội khí quản cũng có thể được hưởng lợi khi được đặt ở tư thế nằm sấp.^4,5 Tuy nhiên, nằm sấp tỉnh táo có thể gây khó chịu hoặc trở nên khó chịu nếu thực hiện không chính xác, đặc biệt là khi nó cần được cung cấp trong nhiều giờ.

Nó cũng có thể đi kèm với các biến chứng như chấn thương vai, loét áp lực ^6,7,8 và hít sặc dịch dạ dày.⁹

Chúng tôi đã mời một nhóm các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có mối quan tâm hoặc chuyên môn nổi tiếng về nằm sấp tỉnh táo hoặc có kiến thức thực tế liên quan đến chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp tính ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (LMIC), để phát triển một bộ khuyến nghị thực tế để sử dụng phương pháp này. Mục tiêu là phát triển một hướng dẫn được làm giàu với các hình ảnh minh họa để hiểu rõ hơn và đào tạo các chuyên gia y tế tại địa phương. Thông tin về nằm sấp tỉnh táo phát triển theo hướng chủ yếu bắt nguồn từ các cơ sở giàu tài nguyên ở các quốc gia có thu nhập cao – – nhóm đã dịch các thông tin có sẵn thành các khuyến nghị để sử dụng trong các cơ sở hạn chế tài nguyên trong LMIC.

PHƯƠNG PHÁP    

Trưởng nhóm nghiên cứu đã mời một nhóm chuyên gia chăm sóc sức khỏe quốc tế (W. S., L. D. B., L. P., M. J. S., và F. P.). Giao tiếp và viết trong nhóm và ba nhóm nhỏ chỉ đơn thuần bằng thư từ qua email và tham khảo từ xa, và một tài liệu trực tuyến được chia sẻ tập trung đã được sử dụng để soạn thảo hướng dẫn hiện tại.

Một số tìm kiếm tài liệu trong Medline đã được thực hiện, bằng cách sử dụng các kết hợp khác nhau của các cụm từ tìm kiếm như “coronavirus disease,” “coronavirus disease 2019,” “COVID-19,” “SARSCoV-2,” “prone positioning” và “awake proning,” “non-intubated,” “non-invasive,” “oxygen therapy,” “high flow nasal oxygen (HFNO),” “non-invasive ventilation (NIV),” “respiratory monitoring,” and “ratio of oxygen saturation (ROX) index.” Các tìm kiếm đã phải được cập nhật nhiều lần, vì các ấn phẩm tiếp tục xuất hiện trên tài liệu trong quá trình viết báo cáo này. Một tìm kiếm cuối cùng trong Medline đã được thực hiện vào cuối tháng 10 năm 2020. Ngoài các tìm kiếm Medline này, các tìm kiếm trên Internet, chủ yếu thông qua máy tìm kiếm Google và sử dụng các thuật ngữ có thể so sánh, đã được thực hiện để khám phá tài liệu xám và tìm kiếm hội thảo trên web về phân bổ thức.

Thông tin được tổng hợp và xử lý trong ba phân nhóm liên quan đến các câu hỏi sau: 

Bằng chứng nào về lợi ích của việc nằm sấp tỉnh táo đối với suy hô hấp cấp nói chung và viêm phổi COVID-19 nói riêng? 

Các khuyến nghị và đề xuất ứng dụng thực tế của phương pháp nằm sấp tỉnh táo đối với suy hô hấp cấp nói chung và viêm phổi COVID-19 là gì? 

Các khuyến nghị về sử dụng nằm sấp tỉnh táo có nên khác nhau giữa các nước thu nhập cao và LMIC không? Các thành viên có thể tham gia vào nhiều nhóm nhỏ, tùy theo sở thích của các thành viên.

Chất lượng của bằng chứng được cho điểm từ rất cao đến rất thấp, và mức độ của mỗi khuyến nghị được đưa ra là mạnh hay yếu khi xét đến tính gián tiếp của bằng chứng và mức độ ảnh hưởng. Đối với LMIC, tính sẵn có, khả năng chi trả, tính an toàn và tính khả thi của phương pháp điều trị tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cấp đã được sử dụng để điều chỉnh các khuyến nghị nếu cần.¹⁰

KẾT QUẢ    

Báo cáo từ các nhóm nhỏ: Bằng chứng cho lợi ích.

Số lượng các nghiên cứu điều tra nằm sấp tỉnh táo đang tăng lên nhanh chóng, nhưng cho đến nay, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vẫn chưa có. Các nghiên cứu đã công bố không đồng nhất về một số khía cạnh –– ví dụ, oxy bổ sung trong quá trình nằm sấp tỉnh táo được cung cấp bằng các giao diện đa dạng, từ bổ sung oxy đơn giản qua ngạnh mũi hoặc ống thông^11–14 hoặc mặt nạ Venturi¹⁴ đến áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), ^15–18 HFNO, ^4,12,19,20 và NIV²¹; các vị trí chính xác được thực hiện trong quá trình nằm sấp tỉnh táo cũng rất khác nhau; Các ngưỡng để kiểm tra nằm sấp tỉnh táo khác nhau, từ đo độ bão hòa oxy qua mạch nẩy cao tới> 94% ^15,22 đến thấp nhất là <90% ¹¹; thời gian nằm sấp tỉnh táo cũng thay đổi, từ 30 phút đến vài giờ^{4,5,11,15,21,23} hoặc thậm chí lâu hơn ^{13,19,20,22,24}; và nằm sấp tỉnh táo có thể được áp dụng nhiều lần hơn mỗi ngày, ^4,5,21 hoặc cho đến khi tình trạng bão hòa oxy thấp được giải quyết.¹⁴

Nằm sấp tỉnh táo cải thiện oxy hóa^{4,5,11,12,15,19,25} và cũng làm giảm chứng khó thở.^13,21,22 Những cải thiện trong quá trình oxy hóa được nhìn thấy trong vòng vài phút sau khi bắt đầu nằm sấp tỉnh táo, duy trì đến một giờ sau khi quay trở lại tư thế nằm ngửa¹⁵ nhưng biến mất sau 6–12 giờ.^12,26 Nằm sấp tỉnh táo cũng làm giảm cảm giác khó thở và hoạt động của hô hấp bằng cách cải thiện thông khí – tưới máu.^{14,19,21,22,25} Mặc dù có lợi ích này, nằm sấp tỉnh táo không phải lúc nào cũng được dung nạp. ^{5,12,14,21,27}

Vẫn chưa chắc chắn liệu việc nằm sấp tỉnh táo có thể ngăn chặn thông khí xâm nhập hay không. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản thấp với việc sử dụng nằm sấp tỉnh táo. Hai nghiên cứu đề xuất dự phòng đặt nội khí quản, ^20,22 nhưng điều này không được xác nhận trong các nghiên cứu khác ở bệnh nhân thở máy xâm nhập, ^15,28,29 cũng như ở bệnh nhân giảm oxy máu nặng nhận NIV, ⁴ cũng như ở bệnh nhân điều trị HFNO.³⁰ Rất không chắc chắn liệu có thể sử dụng phương pháp nằm sấp tỉnh táo như một liệu pháp cứu nguy, tức là tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân đã đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn để đặt nội khí quản ngay lập tức.

Vẫn chưa rõ liệu tác động của việc nằm sấp tỉnh táo có phụ thuộc vào cách cung cấp oxy bổ sung hay không, mặc dù những cải thiện trong quá trình oxy hóa được mô tả với tất cả các hình thức bổ sung oxy, tức là qua ống thông mũi hoặc mặt nạ oxy, ^{11– 13,15,19, 28,31} CPAP, ^15,21 HFNO, ^{12,20,24,27,30,31} và NIV.^4,21. Một số nghiên cứu gợi ý rằng nằm sấp tỉnh táo “sớm” (tức là khi oxy vẫn có thể được cung cấp thông qua một giao diện đơn giản như ống thông mũi) ^11,12,22,28  có thể có hiệu quả tốt hơn so với việc nằm sấp tỉnh táo “muộn” (tức là khi cần cung cấp oxy qua HFNO hoặc CPAP).^15,21,24,32 Một sự thay đổi trong số đo độ bão hòa oxy hoặc tần số hô hấp (RR) do nằm sấp tỉnh táo có thể là các thông số hữu ích để xác định người đáp ứng và người không đáp ứng. Trong một nghiên cứu, sự gia tăng SpO₂> 95% có liên quan đến tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn.²⁸

Giảm oxy máu kéo dài mặc dù oxy bổ sung được sử dụng như một chỉ định trong tất cả các nghiên cứu, mặc dù có sự thay đổi đáng kể về mức độ thiếu oxy. Các tài liệu vẫn còn mơ hồ về các chỉ định khác, và cả những chống chỉ định đối với việc nằm sấp tỉnh táo. Dựa trên các nghiên cứu được xác định bởi các tìm kiếm và sự đồng thuận trong nhóm, các chỉ định và chống chỉ định (tương đối) đối với việc nằm sấp tỉnh táo đã được xây dựng (Bảng 1). Sự đồng thuận không dựa trên bằng chứng chắc chắn và có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như nguồn lực sẵn có và chuyên môn của địa phương –– ví dụ, trong môi trường khu bệnh viện với tỷ lệ y tá trên bệnh nhân thấp, việc sử dụng ánh sáng một cách an toàn có thể là một thách thức trong sử dụng an thần nhẹ một bệnh nhân khó thở nghiêm trọng, người sẽ được điều trị bằng nằm sấp tỉnh táo.

Báo cáo từ các nhóm nhỏ: Ứng dụng thực tế của phương pháp nằm sấp tỉnh táo.

Dựa trên các nghiên cứu được xác định bởi các cuộc tìm kiếm và sự đồng thuận trong nhóm, các khuyến nghị và đề xuất về ứng dụng thực tế của nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân COVID-19 đã được xây dựng (Bảng 2). Nhóm cho rằng việc đào tạo các đội địa phương về cách sử dụng đúng cách và an toàn đối với kỹ thuật nằm sấp tỉnh táo là điều cần thiết, đặc biệt là khi sử dụng thuốc an thần nhẹ. Lý tưởng nhất là một “nhóm nằm sấp tỉnh táo” bao gồm hai chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bao gồm ít nhất một bác sĩ và một y tá hoặc một nhà vật lý trị liệu. Một chuyên gia nên cung cấp khả năng lãnh đạo nhóm. Nhóm sẽ hỗ trợ bệnh nhân đặt đúng vị trí và chắc chắn rằng việc tiếp tục bổ sung ôxy –– có thể xem xét thêm ôxy trong quá trình nằm sấp. Chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên hỗ trợ trong việc định vị thích hợp các chi. Vật liệu hỗ trợ, chẳng hạn như khối gối, đệm, hoặc chăn cuộn, phải ở gần tầm tay. Để giảm thiểu rủi ro của việc nằm sấp tỉnh táo, có thể kiểm tra một danh sách kiểm tra thực tế hoặc “gói khám bệnh” mỗi khi bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp³³ (Bảng 3).