Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 15. Chấn thương Nặng

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

Chương 15. Chấn thương Nặng

Major trauma
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 15, 235-272

Dịch tễ học chấn thương

Chấn thương là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật trên thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa chấn thương là ‘Tổn thương thể chất xảy ra khi cơ thể con người chịu tác động của các mức năng lượng vượt quá ngưỡng chịu đựng sinh lý và mô’. Chấn thương bao gồm một loạt các nguồn năng lượng, cơ chế và hoàn cảnh gây ra (Hình 15.1). Nhiều yếu tố cũng ảnh hưởng đến mức độ phơi nhiễm và khả năng chịu đựng của người bệnh (patient) đối với việc truyền năng lượng. Chúng bao gồm các biến số về thể chất, di truyền, sinh lý, môi trường, hành vi, văn hóa và xã hội. Về hậu quả, cũng có một phổ mức độ nặng khác nhau, từ chấn thương nhẹ tự giới hạn, chấn thương nặng thay đổi cuộc sống cho đến chấn thương nặng (major trauma) phức tạp, đe dọa tính mạng (Hình 15.2). Do đó, việc khái niệm hóa và định lượng dịch tễ học chấn thương có thể là một thách thức. Một cách tiếp cận hữu ích là coi chấn thương giống như bất kỳ quá trình bệnh lý nào khác, với sinh lý bệnh là kết quả của sự tương tác giữa vật chủ (tức là người bệnh), tác nhân gây hại (ví dụ: năng lượng) và môi trường văn hóa xã hội và thể chất. Áp dụng mô hình ‘vật chủ/tác nhân/môi trường’ và xem chấn thương như một bệnh lý do năng lượng gây ra cho phép áp dụng cách tiếp cận y tế công cộng để phòng ngừa và kiểm soát chấn thương. Ma trận Haddon (Hộp 15.1) liên hệ mô hình vật chủ/tác nhân/môi trường với các sự kiện trước, trong và sau khi chấn thương xảy ra. Nó minh họa cách các yếu tố liên quan đến người bệnh hoặc nạn nhân, việc truyền năng lượng và môi trường văn hóa xã hội hoặc thể chất có thể được xác định cho bất kỳ vấn đề chấn thương cụ thể nào trong các giai đoạn trước sự kiện, trong sự kiện và sau sự kiện. Hiểu các yếu tố này cho phép chúng trở thành mục tiêu để phòng ngừa nguyên phát (tức là trước sự kiện) hoặc thứ phát (tức là trong sự kiện) theo cách tương tự như đối với bất kỳ quá trình bệnh lý nào khác. Tại Vương quốc Anh, các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chấn thương nghiêm trọng là chấn thương liên quan đến giao thông đường bộ (thường liên quan đến người bệnh trẻ tuổi) và té ngã (thường liên quan đến người bệnh lớn tuổi). Ma trận Haddon (Hộp 15.1) minh họa cách tiếp cận phòng ngừa ở các nhóm này có thể rất khác nhau.

Hình 15.1 Sơ đồ minh họa phân loại chấn thương theo các nguồn năng lượng, cơ chế chấn thương và hoàn cảnh. Truyền năng lượng động học, va chạm xe và hành hung là những nguyên nhân chấn thương chủ yếu trên toàn thế giới.

Hình 15.2 Kim tự tháp hoặc tảng băng chìm chấn thương – minh họa phổ mức độ nặng của chấn thương.

Mức độ nặng của chấn thương thường được xác định bằng các hệ thống tính điểm giải phẫu. Hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất là Thang điểm Mức độ nặng Chấn thương (Injury Severity Score – ISS). ISS dựa trên giải phẫu và được tính toán hồi cứu, sau khi đã biết tất cả các chấn thương. Áp dụng phương pháp ISS cho ra điểm số từ 1 đến 75 – với điểm số cao hơn liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Theo quy ước, chấn thương nghiêm trọng được định nghĩa là điểm ISS từ 9 đến 15 và chấn thương nặng (major trauma) được định nghĩa là ISS > 15. Dựa trên ISS thực tế, tỷ lệ mắc chấn thương nghiêm trọng và chấn thương nặng ở Vương quốc Anh là từ 15 đến 30 người bệnh trên 100.000 dân mỗi năm. Tính chất nhạy cảm về thời gian của chấn thương và kiến thức hạn chế về mức độ chấn thương trong đánh giá ban đầu có nghĩa là các dịch vụ cấp cứu và bệnh viện tiếp nhận chấn thương phải có khả năng đánh giá, phân loại, vận chuyển và điều trị nhanh chóng một số lượng người bệnh lớn hơn nhiều so với số lượng thực tế bị thương nghiêm trọng để đảm bảo chăm sóc hiệu quả cho những người bị thương nặng nhất, như được minh họa trong kim tự tháp chấn thương.

Hệ thống chấn thương

Một hệ thống chấn thương (trauma system) tích hợp phòng ngừa chấn thương, chăm sóc trước bệnh viện, chăm sóc tại khoa cấp cứu (Emergency Department – ED), chăm sóc cấp tính tại bệnh viện, tái tạo, phục hồi chức năng và tái hòa nhập một cách có cấu trúc và tổ chức. Tiền đề cơ bản củng cố một hệ thống chấn thương là những người bệnh có chấn thương nghiêm trọng và phức tạp nhất nên được quản lý tại các trung tâm chấn thương nặng (Major Trauma Centres – MTCs) được chỉ định, nơi có đầy đủ các dịch vụ chuyên khoa và xử lý một khối lượng ca bệnh đáng kể. Có hai mô hình khái niệm rộng lớn cho thiết kế hệ thống chấn thương; các mô hình ‘bao hàm’ (inclusive) hoặc ‘loại trừ’ (exclusive) này khác nhau, nói một cách đơn giản nhất, về mức độ tham gia của tất cả các thành phần của hệ thống y tế cấp cứu (và hệ thống chăm sóc sức khỏe rộng lớn hơn). Trong các hệ thống ‘loại trừ’, trọng tâm chủ yếu hoặc hoàn toàn là MTC. Triết lý cơ bản là tất cả người bệnh nghi ngờ bị chấn thương nặng trong khu vực do MTC phụ trách đều được vận chuyển chủ yếu đến đó từ hiện trường, bỏ qua tất cả các cơ sở khác. Hệ thống loại trừ lý tưởng phù hợp cho các khu vực đô thị với thời gian di chuyển trước bệnh viện ngắn. Ngược lại, hệ thống ‘bao hàm’ phù hợp hơn cho các quần thể dân cư phân tán hơn, nơi thời gian di chuyển trước bệnh viện có thể dài hơn nhiều và việc chuyển thẳng đến MTC không nhất thiết là một lựa chọn an toàn hoặc được cộng đồng chấp nhận. Trong trường hợp này, cần phải sắp xếp để chỉ định một loạt các bệnh viện tiếp nhận chấn thương nhỏ hơn, thường được gọi là các Đơn vị Chấn thương (Trauma Units), có thể thực hiện đánh giá ban đầu, hồi sức và ổn định trước khi chuyển thứ phát đến MTC khi cần thiết. Bất kể thiết kế hệ thống nào, người bệnh bị chấn thương đều cần được đánh giá nhanh chóng, và trong nhiều trường hợp, cần can thiệp nhanh chóng để cứu sống và giảm thiểu tàn tật. Trong một số trường hợp, can thiệp trước bệnh viện hoặc chăm sóc tại khoa cấp cứu của bệnh viện địa phương là cần thiết trước khi người bệnh có thể được chuyển đến MTC. Trong những trường hợp khác, cơ hội sống sót duy nhất của người bệnh có thể là vận chuyển nhanh chóng đến MTC, bỏ qua các bệnh viện khác. Không có giải pháp duy nhất nào – mỗi hệ thống chấn thương nên được thiết kế và điều chỉnh phù hợp với dịch tễ học chấn thương của dân số và được quản lý để duy trì chăm sóc hiệu quả từ thời điểm bị thương cho đến khi phục hồi chức năng.

Hộp 15.1 Ma trận Haddon được áp dụng cho té ngã ở người bệnh lớn tuổi

Chăm sóc chấn thương trước bệnh viện

Một thành phần quan trọng của bất kỳ hệ thống chấn thương nào là khả năng tiếp cận sớm với các dịch vụ cấp cứu. Ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, một số điện thoại kích hoạt quốc gia duy nhất (như 112 hoặc 999) kết nối người gọi với nhân viên trực tổng đài dịch vụ xe cứu thương, người sử dụng các hệ thống phân loại qua điện thoại tinh vi để xác định vấn đề chính, huy động các nguồn lực phù hợp và cung cấp lời khuyên chăm sóc trước khi cấp cứu đến. Dịch vụ xe cứu thương có thể triển khai một loạt các chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ các nhân viên cấp cứu (paramedic) cho đến các đội chăm sóc tích cực bác sĩ-nhân viên cấp cứu và có thể sử dụng một loạt các nền tảng vận chuyển đường bộ và đường hàng không để triển khai nhân sự và di chuyển người bệnh. Ưu tiên lâm sàng đối với nhân viên trước bệnh viện là tìm kiếm các mối đe dọa ngay lập tức đến tính mạng, bắt đầu hồi sức khi cần thiết và vận chuyển người bệnh đến bệnh viện một cách an toàn. Trong một số trường hợp, chăm sóc trước bệnh viện có thể rất cơ bản và nhanh chóng (ví dụ: nạn nhân bị đâm ở khu vực thành thị, tỉnh táo và ổn định). Trong các trường hợp khác, chăm sóc trước bệnh viện có thể đặc biệt phức tạp và mất nhiều thời gian (ví dụ: cung cấp gây mê trước bệnh viện cho một tài xế bị mắc kẹt và không ổn định ở khu vực nông thôn).

Thời gian sau chấn thương là quan trọng nhưng việc mô tả lịch sử của nhân viên trước bệnh viện là thực hiện cách tiếp cận ‘xúc và chạy’ (scoop and run) hay ‘ở lại và xử lý’ (stay and play) đối với chăm sóc chấn thương không còn áp dụng nữa. Thời gian trước bệnh viện then chốt là ‘thời gian đến khi can thiệp có ý nghĩa liên quan đến ảnh hưởng của chấn thương’ chứ không phải là thời gian đến bệnh viện gần nhất. Thách thức là hiểu được bản chất của sự can thiệp có ý nghĩa, cung cấp sự chăm sóc tối thiểu cần thiết để thực hiện điều đó và sau đó thực hiện chuyển giao an toàn đến điểm đến thích hợp. Nhận thức được những thách thức của chăm sóc trước bệnh viện, công chúng đang được khuyến khích cung cấp sơ cứu; hệ thống dịch vụ y tế cấp cứu đang sử dụng số lượng lớn hơn các nhân viên cấp cứu chuyên nghiệp; và các bác sĩ tham gia cung cấp dịch vụ y tế cấp cứu trước bệnh viện đang được đào tạo và tổ chức tốt hơn.

Đánh giá trước bệnh viện

An toàn là cân nhắc hàng đầu đối với nhân viên trước bệnh viện. Người bệnh chấn thương thường ở trong một môi trường không kiểm soát được, có nguy cơ cao. Tai nạn công nghiệp, ngã từ trên cao, va chạm giao thông đường bộ, hiện trường rối loạn trật tự công cộng, hỏa hoạn, sự cố đường sắt và sập nhà có những mối nguy hiểm rất cụ thể, đe dọa cả người bệnh và nhân viên dịch vụ cấp cứu. Dù cơ chế là gì, điều cần thiết là phải dự đoán và quản lý rủi ro ở mức tối đa có thể. Ưu tiên về chăm sóc người bệnh là thực hiện đánh giá lâm sàng ban đầu, thường được gọi là đánh giá ban đầu (primary assessment) hay khảo sát ban đầu (primary survey), để xác định và kiểm soát bất kỳ mối đe dọa ngay lập tức nào đối với tính mạng. Trái ngược với mô hình y tế thông thường, nơi bệnh sử chi tiết dẫn đến khám lâm sàng tập trung, chăm sóc chấn thương không thể dựa vào bệnh sử chi tiết (hoặc đôi khi là không có bệnh sử) và việc khám lâm sàng tập trung nhanh chóng được ưu tiên. Giống như cách tiếp cận ban đầu đối với tất cả người bệnh bị bệnh nặng hoặc đột quỵ, việc thăm khám này tuân theo một trình tự cấu trúc chuẩn. Được sử dụng rộng rãi nhất là trình tự CABCDE (Hộp 15.2). Nhân viên trước bệnh viện sẽ thực hiện đánh giá ban đầu này theo cách tiếp cận tuyến tính hoặc từng bước, giải quyết các mối đe dọa tính mạng cụ thể khi chúng được xác định. Khi có thêm nhân sự, hoạt động đồng thời có thể diễn ra cả về chăm sóc lâm sàng và lập kế hoạch giải cứu cho những người cần được đưa ra ngoài, cũng như các lựa chọn vận chuyển và bệnh viện đích.

Hộp 15.2 Trình tự CABCDE (hoặc CABCDE) để thực hiện đánh giá ban đầu (xem thêm Hình 15.5 khảo sát ban đầu và hồi sức ban đầu, ở phần sau)

Hồi sức trước bệnh viện