Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 17. Tổn thương mô mềm và Bỏng

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 17. TỔN THƯƠNG MÔ MỀM VÀ BỎNG

Soft tissue injuries and burns
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 17, 289-302

Tổn thương mô mềm

Tổn thương mô mềm rất thường gặp, và việc xử trí kịp thời, cập nhật sẽ mang lại kết quả tốt nhất. Các tổn thương mô mềm do chấn thương bao gồm vết cắt, vết rách, chấn thương đụng dập, chấn thương do vật bắn và vết thương đâm xuyên không liên quan đến xương hoặc các khoang cơ thể. Các nguyên nhân khác gây tổn thương và thương tích bao gồm các tác nhân nhiễm trùng (infective), ung thư (oncological), phẫu thuật (surgical) và mạch máu (vascular). Chăm sóc toàn diện (holistic care) cho tổn thương mô mềm bao gồm chú ý đến vết thương cũng như bất kỳ bệnh lý đi kèm (comorbid illness) nào và lựa chọn của người bệnh (patient choice). Chăm sóc hiệu quả các tổn thương phức tạp có thể cần hội chẩn và/hoặc chuyển đến một đơn vị phẫu thuật tạo hình chuyên biệt để xử trí vết thương và chăm sóc liên quan.

Mức độ ưu tiên điều trị các tổn thương mô mềm nặng (Major soft tissue injuries) phụ thuộc vào kết quả của khảo sát ban đầu (primary survey) theo hệ thống Đường thở (Airway), Hô hấp (Breathing), Tuần hoàn (Circulation), Thần kinh (Disability), và Bộc lộ (Exposure) (xem Chương 15). Điều này cho phép xác định và điều trị các tổn thương khẩn cấp hơn. Tổn thương mô mềm đơn thuần hiếm khi đe dọa tính mạng ngay lập tức nhưng có thể làm người bệnh (patient) hoặc nhân viên y tế xao lãng khỏi các tổn thương khác đang đe dọa tính mạng.

Các tổn thương nhẹ là những tổn thương nông không liên quan đến ‘các vùng nguy hiểm’ như mắt hoặc bàn tay, không liên quan đến tổn thương thần kinh hoặc mạch máu đáng kể và không bị nhiễm bẩn nặng. Những vết trầy xước, vết cắt và một số vết cắn này thường được tự xử lý. Các trường hợp khác được điều trị tại tuyến chăm sóc ban đầu hoặc khoa cấp cứu. Nhìn chung, các vết thương như vậy cần được làm sạch bằng nước máy và sau đó băng lại. Hầu hết đều lành tốt, nhưng người bệnh có thể cần tư vấn y tế nếu tổn thương vượt quá khả năng tự xử lý hoặc nếu phát triển các biến chứng như nhiễm trùng (infection). Các tổn thương trung bình không đe dọa tính mạng nhưng cần được chăm sóc đặc biệt, thường là tại bệnh viện. Các tổn thương nặng cần xử trí phức tạp hơn tại bệnh viện, thường có sự tham gia của nhiều chuyên khoa, ví dụ, ngoại tổng quát (general surgery), phẫu thuật tạo hình và tái tạo (plastic and reconstructive surgery) và phẫu thuật chỉnh hình (orthopaedic surgery). Các vết thương xuyên thấu và các tổn thương mắt nặng khác cần được chăm sóc phẫu thuật nhãn khoa chuyên sâu.

Các giai đoạn lành thương

Mô bị tổn thương trải qua bốn giai đoạn có phần chồng lấn trên con đường lành lại. Quá trình lành thương được kiểm soát và điều phối bởi các gen và có sự tham gia của nhiều tế bào bạch cầu và một số cytokine. Các giai đoạn như sau: cầm máu, viêm, tăng sinh và tái cấu trúc. Quá trình lành thương bị suy giảm hoặc gián đoạn sẽ dẫn đến kết quả kém hơn.

■ Cầm máu bao gồm đông máu và co mạch.

■ Viêm bắt đầu trong khoảng 4 ngày sau chấn thương. Viêm sớm bao gồm kích hoạt bổ thể và sự xâm nhập của bạch cầu trung tính vào vùng bị thương qua quá trình xuyên mạch (diapedesis). Sau đó, đại thực bào trở thành loại tế bào chiếm ưu thế; chúng thực hiện quá trình thực bào (phagocytosis) và giải phóng các cytokine cũng như các yếu tố tăng trưởng.

■ Tăng sinh xảy ra từ khoảng ngày thứ 4 đến tuần thứ 4. Ở các tổn thương chỉ ở biểu mô (epithelium) với màng đáy còn nguyên vẹn, tính liên tục thường tự phục hồi trong vòng vài ngày. Các tổn thương sâu hơn cần lấp đầy khoang trống bằng mô sửa chữa và thay thế biểu mô bề mặt. Mô hạt (Granulation tissue) đầu tiên hình thành trong khoang, tiếp theo là sự di chuyển và tăng sinh của các nguyên bào sợi (fibroblasts) trong mô hạt để ban đầu tạo ra mô liên kết vô tổ chức. Các quá trình này được định hướng bởi yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (platelet-derived growth factor) và yếu tố tăng trưởng biến đổi beta (transforming growth factor beta – TGF-β) tham gia vào quá trình viêm, kích thích tăng sinh mạch (angiogenesis), tăng sinh nguyên bào sợi, tổng hợp và lắng đọng collagen, và tái cấu trúc chất nền ngoại bào mới. Các tế bào biểu mô cũng tăng sinh từ mép vết thương, di chuyển qua bề mặt vết thương, dưới sự kiểm soát của TGF-α và yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor).

■ Tái cấu trúc (Remodelling) của mô sửa chữa xảy ra trong vài tháng tiếp theo. Collagen vô tổ chức ban đầu được tái tổ chức lại dọc theo các đường chịu lực khi vết thương trưởng thành. Cũng có sự thay đổi từ collagen type III sang type I, và các nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts) trong vết thương co lại để làm vết thương nhỏ hơn. Vết thương không hoàn toàn tái tạo lại các mô ban đầu mà thay vào đó hình thành một vết sẹo (scar). Vết thương yếu trong 2-3 tuần đầu tiên nhưng đến khoảng 8 tháng, nó đạt được khoảng 80% sức bền ban đầu.

Việc xử trí một tổn thương mô mềm phụ thuộc vào các yếu tố sau:

■ Cơ chế chấn thương, ví dụ, vết thương do dao đâm xuyên, vết rách trong tai nạn giao thông, chấn thương do nổ, vết thương do đạn bắn hoặc vật bắn, bỏng, vết cắn

■ Vị trí chấn thương

■ Mức độ và độ sâu của vết thương

■ Các loại mô liên quan bao gồm cả dây thần kinh và mạch máu

■ Mức độ mô bị mất sức sống

■ Bất kỳ sự nhiễm bẩn nào (ví dụ: đất đường, đất hoặc khả năng nhiễm vi khuẩn, đặc biệt là trong vết cắn của động vật hoặc người)