Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 23: CÁC KHỐI U DẠ DÀY VÀ RUỘT NON

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 23: CÁC KHỐI U DẠ DÀY VÀ RUỘT NON

Tumours of the stomach and small intestine
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 23, 376-383

Giới thiệu

Các khối u dạ dày có thể là ung thư biểu mô (carcinomas), u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs), u carcinoid hoặc u lympho (lymphomas). Các polyp tuyến dạ dày thực sự rất hiếm gặp; hầu hết các tổn thương dạng polyp ở dạ dày là lành tính, có bản chất tăng sản hoặc viêm.

Các khối u ruột non rất hiếm gặp. Trong số các khối u ác tính, u lympho và GIST phổ biến hơn nhiều so với ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinomas). Hội chứng Peutz-Jeghers là một rối loạn di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi nhiều polyp lành tính ở ruột non. Người bệnh thường có các đốm sắc tố quanh miệng và tăng nguy cơ mắc ung thư vú, đại trực tràng và các ung thư khác. Các trường hợp này khá thường gặp trong các kỳ thi của sinh viên hoặc bác sĩ nội trú (xem Chương 27, Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng; Các hội chứng đa polyp).

Ung thư biểu mô dạ dày

Bệnh học ung thư biểu mô dạ dày

Ung thư dạ dày hầu như chỉ bao gồm ung thư biểu mô tuyến. Hai nhóm mô bệnh học riêng biệt được ghi nhận, mỗi nhóm có các mối liên quan dịch tễ học riêng. Loại thứ nhất là thể ruột (intestinal type) có các đặc điểm mô học tương tự như biểu mô ruột. Các tế bào phát triển thành từng đám và có sự thâm nhiễm viêm rõ rệt. Loại thứ hai là thể lan tỏa (diffuse type). Ở đây, các tế bào nằm đơn lẻ, thường sắp xếp thành hàng một và được bao quanh bởi phản ứng mô đệm xơ hóa rõ rệt. Các tế bào khối u có các giọt chất nhầy (mucin) lớn trong nội bào đẩy nhân ra ngoại vi tế bào, tạo nên hình ảnh tế bào nhẫn (signet ring) đặc trưng (Hình 23.1). Ung thư biểu mô thể ruột có tiên lượng tốt hơn so với ung thư biểu mô tế bào nhẫn tiết nhầy.

Ung thư biểu mô dạ dày phát triển dưới ba hình thái (xem đoạn tiếp theo): thể ruột phần lớn tạo ra các khối u sùi và loét ác tính, còn thể lan tỏa gây ra các ung thư biểu mô thâm nhiễm.

• Khối u dạng sùi (Fungating tumours): Các tổn thương dạng polyp này có thể phát triển đến kích thước rất lớn.
• Loét ác tính (Malignant ulcers): Những tổn thương này có thể là kết quả của hoại tử trong các khối u đặc có chân rộng. Các loét ác tính thường lớn hơn loét dạ dày (trừ các loét lành tính khổng lồ ở người lớn tuổi) với bờ gồ ghề và cứng chắc (indurated).
• Ung thư biểu mô thâm nhiễm (Infiltrating carcinomas): Dạng này lan rộng và tỏa lan dưới niêm mạc, xâm lấn rộng rãi vào lớp cơ thành dạ dày. Điều này gây ra sự dày lên và cứng chắc, khiến toàn bộ dạ dày co nhỏ lại với dung tích rất bé. Tình trạng này được gọi là viêm dạ dày lót nhựa hay linitis plastica (Hình 23.3), và hình ảnh của nó được ví như một chiếc “chai da” (leather bottle). Linitis plastica ảnh hưởng đến nhóm tuổi trẻ hơn một chút so với ung thư thể ruột và có tiên lượng rất xấu. Đây là loại khối u thường gặp trong ung thư dạ dày di truyền. Việc chẩn đoán có thể bị chậm trễ vì các thay đổi trên nội soi thường rất kín đáo, và các sinh thiết chuẩn (nông) niêm mạc có thể không thấy tế bào ác tính.
• “Ung thư dạ dày sớm” (Early gastric cancer): Được định nghĩa là ung thư giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm mạc. Dạng này thường được phát hiện nhất nhờ sàng lọc qua nội soi hoặc trong khi thăm dò một trường hợp nghi ngờ loét dạ dày. Kết quả phẫu thuật ở nhóm này rất xuất sắc, với tỷ lệ chữa khỏi bằng phẫu thuật khoảng 90%.

Hình 23.1: Mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào nhẫn thể thâm nhiễm dạ dày.

Hình ảnh ở độ phóng đại cao của một loại ung thư biểu mô dạ dày thể thâm nhiễm điển hình cho thấy vô số tế bào nhẫn (S). Hình ảnh này được tạo ra bởi sự hiện diện của chất nhầy nội bào (M).

Dịch tễ học ung thư biểu mô dạ dày

Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến thứ năm trên thế giới, chiếm 6% tổng số các ca ung thư (loại trừ u hắc tố da), và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư với tỷ lệ 8% (số liệu năm 2020: World J Gastroenterol. 2022). Bệnh hiếm gặp trước 50 tuổi và tần suất tăng dần sau độ tuổi này. Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh gần gấp đôi nữ giới, và bệnh phổ biến hơn ở các nhóm kinh tế xã hội thấp. Hàn Quốc đã vượt qua Nhật Bản để trở thành quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh hàng năm cao nhất – tỷ lệ thô là 62/100.000 dân mỗi năm ở nam giới và 25 ở nữ giới (2015). Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ tương đương là 14/100.000 đối với nam và 7/100.000 đối với nữ (số liệu năm 2020: The Lancet). Thế hệ thứ hai của những người nhập cư Nhật Bản tại Mỹ không có nguy cơ cao hơn so với những người Mỹ khác. Điều này ủng hộ bằng chứng cho thấy các yếu tố môi trường đóng vai trò trung tâm trong căn nguyên bệnh hơn là yếu tố chủng tộc.

Ở phần lớn các nước phương Tây, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư dạ dày đã giảm đều đặn trong những năm gần đây, và điều này gần như hoàn toàn là do sự giảm sút của ung thư thể ruột. Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi ở nam giới đã giảm từ 80/100.000 người mỗi năm vào năm 1975 xuống còn 46 vào năm 2012.

Dịch tễ học cung cấp những manh mối hấp dẫn về nguyên nhân gây bệnh. Có sự biến thiên rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các khu vực, phần lớn được giải thích bởi sự chênh lệch về tỷ lệ ung thư biểu mô thể ruột. Việc loại ung thư này phổ biến hơn ở các nhóm kinh tế xã hội thấp cho thấy các yếu tố môi trường bất lợi đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành bệnh: Nhiễm Helicobacter pylori dường như đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư dạ dày thể ruột. Có lẽ không có một yếu tố căn nguyên đơn lẻ nào, mà là sự kết hợp của các đồng yếu tố (cofactors) dẫn đến biến đổi ác tính. Chế độ ăn nhiều thực phẩm hun khói hoặc ướp muối và thịt chế biến sẵn, ít rau quả là một yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày, cũng như việc uống rượu và hút thuốc lá. Nhật Bản có tỷ lệ mắc bệnh này rất cao và tiếp tục đóng vai trò dẫn đầu trong nghiên cứu về phát hiện sớm và điều trị.

Căn nguyên của các tình trạng tiền ung thư và ung thư biểu mô dạ dày

Viêm dạ dày teo (Atrophic gastritis)

Viêm dạ dày teo đa ổ (loại B) là một tình trạng thường đi trước ung thư dạ dày thể ruột và là kết quả của viêm mạn tính. Nó có lẽ đại diện cho một bước trong chuỗi diễn tiến từ viêm dạ dày nông qua viêm dạ dày teo đến dị sản ruột (intestinal metaplasia) và đại tràng, loạn sản (dysplasia) và cuối cùng là ung thư. Các yếu tố nguy cơ cho viêm dạ dày loại B bao gồm nhiễm H. pylori và một số yếu tố chế độ ăn đã đề cập ở trên. Loại viêm dạ dày thân vị lan tỏa (loại A) tìm thấy trong bệnh thiếu máu ác tính (pernicious anaemia) là một yếu tố căn nguyên yếu hơn nhiều đối với ung thư. Người bệnh mắc tình trạng này có nguy cơ tăng gấp 3 đến 6 lần, nhưng nguy cơ tuyệt đối vẫn thấp.