Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 24: U TỤY VÀ HỆ THỐNG GAN MẬT; LÁCH

Tumours of the pancreas and hepatobiliary system; the spleen
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 24, 384-392

GIỚI THIỆU

Hơn 90% các ca ung thư tụy là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinomas) xuất phát từ các tế bào ống tuyến ngoại tiết. Loại ung thư này có tiên lượng sống tồi tệ nhất trong tất cả các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa (gastrointestinal – GI), với chỉ khoảng 25% sống sót sau 1 năm và 5% sống sót sau 5 năm. Ung thư tụy là loại ung thư phổ biến thứ 10 tại Vương quốc Anh. Ít gặp hơn nhiều là các tân sinh phát sinh từ tế bào nang tuyến (tiết dịch) ngoại tiết (2% các trường hợp) hoặc từ các tế bào đảo tụy nội tiết (8% các trường hợp). Một số u nội tiết biểu hiện bằng việc tăng tiết hormone quá mức, ví dụ như insulin, glucagon hoặc gastrin. Khoảng 90% u tiết insulin (insulinomas) là lành tính, và mặc dù phần lớn các u còn lại là ác tính, thời gian sống thêm thường kéo dài.

Ung thư biểu mô tuyến ống thường biểu hiện muộn, chủ yếu với các triệu chứng đau bụng dai dẳng, sụt cân và vàng da tắc mật do chèn ép ống mật chủ. Vàng da tắc mật cũng là biểu hiện thường gặp của các ung thư biểu mô quanh bóng Vater (periampullary carcinomas) hiếm gặp. Nhóm này bao gồm ung thư đường mật (cholangiocarcinomas) và ung thư biểu mô tuyến của bóng Vater hoặc tá tràng.

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (Primary sclerosing cholangitis – PSC) là một bệnh lý gan không ác tính hiếm gặp, liên quan đến tình trạng xơ hóa viêm của các ống mật. Bệnh có biểu hiện tương tự như ung thư tụy và do đó được đề cập trong chương này. Ung thư biểu mô túi mật hiếm gặp thường biểu hiện với các triệu chứng của viêm túi mật, với vàng da xuất hiện muộn hơn.

Các u gan nguyên phát ít gặp ở các nước thu nhập cao nhưng phổ biến ở một số nước thu nhập thấp, nơi viêm gan B và C là các yếu tố nguy cơ chính. Các u gan thứ phát (di căn) phổ biến ở khắp mọi nơi do sự lan truyền theo đường máu của nhiều loại ung thư. Các bệnh lý ngoại khoa của lách được đề cập ở cuối chương này.

UNG THƯ BIỂU MÔ TỤY

Bệnh học

Đa số trường hợp là ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ các tế bào lót ống tụy. Khoảng 60%-70% phát sinh ở đầu tụy và 30%-40% phát sinh ở thân hoặc đuôi tụy. Các ung thư này thường hình thành mô hình ống nhỏ biệt hóa tốt nhưng mặc dù vậy, chúng có tính ác tính rất cao. Khối u di căn sớm đến các hạch bạch huyết, phúc mạc, và gan thông qua tĩnh mạch cửa (Hình 24.1). Dưới 20% trường hợp có thể phẫu thuật cắt bỏ được tại thời điểm phát hiện, và như đã đề cập, tiên lượng chung là rất xấu.

Ung thư tụy thường xuất hiện ở độ tuổi trung bình là 65 và hiếm gặp ở người dưới 50 tuổi; tỷ lệ mắc bệnh tương đương giữa nam và nữ. Ung thư tụy và ung thư thực quản xếp đồng hạng ba về tần suất trong các ung thư đường tiêu hóa ở phương Tây, chỉ đứng sau các khối u đại trực tràng và dạ dày. Mặc dù vậy, xét về số lượng tuyệt đối, ung thư tụy không phổ biến lắm, gây ra khoảng 10.000 ca tử vong mỗi năm tại Vương quốc Anh. Số lượng ca mắc ở các nước thu nhập cao khác tiếp tục tăng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá (tăng nguy cơ gấp 2-3 lần và bệnh xuất hiện sớm hơn 15 năm), viêm tụy mạn tính (tăng nguy cơ gấp 18 lần, lên đến hơn 50 lần trong viêm tụy di truyền), và béo phì/đái tháo đường loại II (tăng nguy cơ gấp 2 lần). Một số hội chứng ung thư gia đình hiếm gặp như hội chứng Peutz-Jeghers hoặc đột biến gen BRCA2 làm tăng nguy cơ; khoảng 5% đến 10% các trường hợp được cho là khởi phát ở những người có các rối loạn di truyền này.

Hình 24.1: Sự lan tràn của ung thư biểu mô tụy. Sự xâm lấn trực tiếp có thể liên quan đến ống mật chủ (CB) nơi nó đi xuyên qua tụy, tá tràng (màu hồng nhạt) và tĩnh mạch cửa (PV). Sự lan tràn theo đường bạch huyết có thể đến phúc mạc cạnh tá tràng (P) và các hạch của trục thân tạng (1), rốn gan (2), bờ cong nhỏ và lớn của dạ dày (3)-(4), và rốn lách (5). Sự lan tràn cũng có thể xảy ra qua đường máu đến gan, phổi và các cơ quan khác.

Đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô ống tụy

Chưa có xét nghiệm sàng lọc hữu ích nào cho bệnh lý này, vì vậy ung thư tụy gần như luôn biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu. Như đã đề cập trước đó, các đặc điểm chính là sụt cân đáng kể (80%), đau bụng (60%) và vàng da tắc mật (50%). Cổ trướng và khối u bụng ít gặp hơn (Hộp 24.1).

Đau và các triệu chứng, dấu hiệu bụng khác

Cơn đau của ung thư biểu mô tụy giai đoạn tiến triển thường nghiêm trọng, liên tục và điển hình được mô tả là “sâu” và “day dứt”; nó có thể khiến người bệnh muốn tự tử. Đau thường tồi tệ hơn vào ban đêm và ít giảm khi dùng thuốc giảm đau, mặc dù đôi khi giảm bớt bằng cách ngồi cúi người ra trước (“tư thế tụy”). Đau dữ dội thường biểu thị bệnh đã tiến triển tại chỗ, với sự xâm lấn ra ngoài tụy vào các dây thần kinh sau phúc mạc quanh trục thân tạng. Thường có các triệu chứng khó tiêu không rõ ràng như chán ăn, buồn nôn hoặc nôn rải rác, và thường sụt cân trầm trọng.

Vàng da tắc mật

Vàng da, thường không đau ở giai đoạn đầu, tiến triển qua vài tuần và kèm theo phân bạc màu và nước tiểu sẫm màu. Những đặc điểm lâm sàng này rất rõ rệt và không thể bỏ qua. Vàng da do ống mật chủ bị chèn ép trong quá trình đi qua đầu tụy. Kết quả là, ống mật đoạn gần giãn ra và túi mật có thể sờ thấy được (Định luật Courvoisier, xem Chương 18). Tắc nghẽn ống mật cũng có thể do di căn hạch bạch huyết ở rốn gan. Chỉ riêng di căn gan hiếm khi gây vàng da.

Lưu ý rằng vàng da trong ung thư tụy và các khối u đường mật gây tắc nghẽn khác thường không đau và tiến triển tăng dần. Ngược lại, vàng da do sỏi mật thường ít đậm đặc hơn, cường độ dao động và thường kèm theo cơn đau quặn mật điển hình.