Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 38. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 38. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Urinary tract infections
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 38, 548-554

Giới thiệu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Urinary tract infections – UTIs) là một vấn đề thường gặp trong ngoại khoa. Chúng có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng đường tiết niệu ở một người bệnh đến khám theo chương trình để chẩn đoán, hoặc người bệnh nhập viện cấp cứu với biểu hiện đau bụng. Thường gặp hơn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một vấn đề thứ phát. Ví dụ, chúng có thể xảy ra sau một cuộc mổ (operation), đặc biệt nếu có sử dụng ống thông tiểu, hoặc có thể làm phức tạp thêm các rối loạn khác của đường tiết niệu như khối u hoặc sỏi. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn là do các vi khuẩn thường gặp có nguồn gốc từ phân – trong đó Escherichia coli là tác nhân phổ biến nhất.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng có thể do các sinh vật ít gặp hơn gây ra, chẳng hạn như Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn lao). Trên phạm vi toàn cầu, các sinh vật khác cũng là những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn quan trọng, đáng chú ý là sán lá Schistosoma. Một chủng loại của loài này gây ra bệnh lý bàng quang nặng nề ở một số quốc gia có thu nhập thấp.

Nhiễm khuẩn niệu đạo thường do các bệnh lây truyền qua đường tình dục với các tác nhân như Lậu cầu (Gonococci) và Chlamydia. Di chứng muộn của bệnh lậu ở nam giới có thể là hẹp niệu đạo do xơ hóa. Các trường hợp hẹp niệu đạo khác có thể là vô căn hoặc liên quan đến chấn thương. Bệnh lý hẹp niệu đạo được đề cập trong chương này.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới do vi khuẩn

Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp do vi khuẩn gram âm gây ra có liên quan đến bàng quang, đường tiết niệu trên (thận, hệ thống đài bể thận và niệu quản) hoặc cả hai. Bàng quang là nơi bị nhiễm khuẩn thường xuyên nhất, với người bệnh nữ đặc biệt dễ mắc; một nửa số phụ nữ bị ảnh hưởng vào một thời điểm nào đó trong đời. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên theo tuổi, và nguy cơ tăng cao trong các tình trạng thiếu hụt estrogen (mãn kinh) và trong thai kỳ. Ở người bệnh nữ, các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua niệu đạo vốn chỉ dài 4 cm. Vi khuẩn dễ dàng lây lan từ da vùng tầng sinh môn, đặc biệt là trong quá trình giao hợp.

Bình thường, bàng quang được làm sạch nhờ dòng nước tiểu mới được tạo ra bài xuất thường xuyên, ngăn chặn sự nhân lên của vi khuẩn. Sự ứ đọng – chẳng hạn như bàng quang không rỗng hoàn toàn, mất nước hoặc bất động – cản trở cơ chế này và tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn. Các can thiệp thủ thuật vào niệu đạo làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn ở cả hai giới.

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

Các triệu chứng điển hình của nhiễm khuẩn bàng quang là tiểu buốt hoặc tiểu khó (dysuria), tiểu nhiều lần (frequency), tiểu gấp (urgency) và cảm giác tiểu không hết bãi. Thuật ngữ viêm bàng quang (cystitis) thường được người bệnh sử dụng để chỉ các triệu chứng trong danh sách này; tuy nhiên, nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng là nguyên nhân. Các triệu chứng viêm bàng quang cũng có thể do viêm không nhiễm khuẩn, là kết quả của các chất kích thích bàng quang như lạm dụng ketamine, bơm thuốc điều trị ung thư bàng quang vào trong lòng bàng quang (liệu pháp Mitomycin C và bacillus Calmette-Guérin [BCG]), hoặc xạ trị vùng chậu. Ngay cả khi có nhiễm khuẩn, các triệu chứng có thể chỉ thoáng qua hoặc không có, gây khó khăn cho chẩn đoán. Đau bụng có thể là triệu chứng duy nhất, do đó hầu hết người bệnh có đau bụng nên được xét nghiệm nước tiểu như một quy trình thường quy.

Có thể không có triệu chứng khu trú ở người cao tuổi hoặc trẻ quá nhỏ, và người bệnh có thể mệt mỏi không đặc hiệu. Ở bất kỳ người bệnh nào bị ốm trong các nhóm tuổi này, nước tiểu phải được gửi đi xét nghiệm trước khi dùng kháng sinh. Sốt tái phát ở trẻ em có thể do nhiễm khuẩn tiết niệu. Sự khởi phát đột ngột của tình trạng tiểu không tự chủ ban ngày và/hoặc ban đêm (đái dầm – enuresis) ở trẻ em hoặc người cao tuổi cũng nên gợi ý đến nhiễm khuẩn bàng quang. Các biểu hiện của nhiễm khuẩn bàng quang được tóm tắt trong Hộp 38.1.

HỘP 38.1: Các biểu hiện của nhiễm khuẩn bàng quang

Chẩn đoán vi sinh của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được xác định bằng cách xét nghiệm mẫu nước tiểu giữa dòng (MSU). Nếu mẫu bệnh phẩm không thể được xét nghiệm nhanh chóng, nó cần được bảo quản lạnh, nếu không sẽ nhanh chóng mất giá trị chẩn đoán. Xét nghiệm “tại điểm chăm sóc” (point of care) chính là phân tích bằng que thử nước tiểu (urine dipstick). Nếu que thử dương tính với sự hiện diện của nitrit và bạch cầu và/hoặc có nghi ngờ nhiễm khuẩn cao, mẫu bệnh phẩm cần được soi dưới kính hiển vi để tìm tế bào bạch cầu (“tế bào mủ”) và vi khuẩn, đồng thời nuôi cấy để định danh vi khuẩn và xác định độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ).

Nhiễm khuẩn được xác định khi có hơn 100.000 (10^5) đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU) trên mỗi mL của một loại vi khuẩn; tuy nhiên, cần ghi nhận rằng người bệnh có thể bị nhiễm khuẩn có triệu chứng ở mức số lượng vi khuẩn thấp hơn mà không phải lúc nào cũng phát hiện được khi nuôi cấy nước tiểu, và việc đánh giá người bệnh cẩn thận cũng rất quan trọng trong việc đưa ra chẩn đoán. Như đã đề cập, các sinh vật đường ruột hầu như luôn là nguyên nhân, với các thủ phạm thông thường là E. coli, Proteus spp., Enterococcus faecalis và Pseudomonas (vi khuẩn cuối cùng thường gặp ở người bệnh suy nhược hoặc có đặt ống thông). Staphylococcus saprophyticus là một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bàng quang không biến chứng ở phụ nữ trẻ, có hoạt động tình dục.

Tế bào mủ đáng kể mà không có sự phát triển của vi khuẩn (đái mủ vô khuẩn) thường là do người bệnh đang dùng kháng sinh. Các nguyên nhân khác bao gồm sỏi đường tiết niệu, khối u (đặc biệt là ung thư biểu mô tại chỗ của bàng quang), viêm tuyến tiền liệt hoặc lao, và những nguyên nhân này phải được nghi ngờ và thăm dò. Nhiễm khuẩn thường gây đái máu đại thể hoặc vi thể nhưng chỉ cần chỉ định thăm dò sâu hơn nếu tình trạng này vẫn tồn tại sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn.

Một số người bệnh gặp các triệu chứng điển hình của nhiễm khuẩn tiết niệu, nhưng không tìm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn trong nước tiểu dù đã cấy nước tiểu nhiều lần. Đánh giá cẩn thận sẽ giúp phân biệt giữa nhiễm khuẩn đường tiết niệu mức độ thấp hoặc mạn tính chưa được phát hiện bằng cấy nước tiểu tiêu chuẩn với các nguyên nhân tiềm ẩn khác (ví dụ: viêm bàng quang do kích ứng hóa học hoặc hội chứng đau bàng quang/viêm bàng quang kẽ).