Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 4. Sốc và Hồi sức

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier Limited

Chương 4. Sốc và Hồi sức

Shock and resuscitation
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 4, 55-61

Sinh lý bệnh của sốc

Sốc được định nghĩa là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính (acute circulatory failure) với việc cung cấp oxy không đủ cho mô, và do đó, mô không sử dụng được oxy. Lưu ý ‘sốc’ là một trạng thái sinh lý bất thường chứ không phải là một chẩn đoán cụ thể. Nếu không được điều trị, sốc sẽ nhanh chóng tiến triển đến tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong.

Suy tuần hoàn ở bệnh nhân bị sốc và tình trạng tụt huyết áp (hypotension) dẫn đến thiếu oxy tế bào và mô (cellular and tissue hypoxia) do giảm cung cấp oxy đến các mô và/hoặc sử dụng oxy không đủ. Trên bình diện quốc tế, các nghiên cứu đáng kể đã công nhận rằng việc nhận biết và điều trị sớm tình trạng sốc giúp cải thiện kết quả của bệnh nhân. Việc nhận ra bệnh nhân đang bị sốc cần kích hoạt đánh giá y tế và điều trị ngay lập tức để xác định nguyên nhân gây sốc nhằm hạn chế hoặc ngăn ngừa tổn thương cơ quan thêm. Tình trạng thiếu oxy mô không được điều trị dẫn đến các ảnh hưởng toàn thân (chẳng hạn như kích hoạt các con đường viêm) gây tổn thương mô, phù nội bào và rối loạn chức năng màng tế bào. Những thay đổi này tiến triển thành toan (acidosis) nặng hơn, tổn thương cơ quan đích và có khả năng tử vong.

Lưu ý rằng việc giảm cung cấp oxy đến các mô có thể do tắc nghẽn cơ học đường thở, chấn thương ngực, trao đổi khí bị suy giảm (ví dụ như viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi) hoặc giảm thông khí (ví dụ như ức chế hô hấp do opioid).

Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển của sốc bao gồm tụt huyết áp; thở nhanh; mạch nhanh, yếu; da lạnh, ẩm, tím tái; và thiểu niệu. Các thay đổi về tinh thần cũng xảy ra, phổ biến nhất là lo lắng, lú lẫn và kích động. Xét nghiệm cho thấy toan chuyển hóa (metabolic acidosis), độ bão hòa oxy thấp và áp lực tĩnh mạch trung ương (central venous pressure – CVP) thấp. Đáng chú ý, trong sốc nhiễm trùng, có tình trạng giãn mạch ngoại biên thay vì co mạch.

Sốc tiến triển qua ba giai đoạn. Trong giai đoạn I, có các nỗ lực bù trừ với nhịp tim nhanh (tachycardia) và co mạch ở da và tạng để duy trì cung lượng tim. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể ở mức tối thiểu nhưng vẫn có thể nhận ra được. Trong giai đoạn II, xảy ra tình trạng mất bù, các cơ chế bù trừ của cơ thể bị quá tải và không thể duy trì tưới máu mô; can thiệp khẩn cấp là cần thiết ở giai đoạn này. Đến giai đoạn III, các thay đổi về cơ bản là không thể hồi phục, với tình trạng giảm tưới máu mô kéo dài đã gây ra tổn thương cơ quan đích dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong. Điều trị thành công phụ thuộc chủ yếu vào việc nhận biết sớm sốc và các tiền triệu của nó, chẩn đoán và điều trị kịp thời nguyên nhân cơ bản và hỗ trợ hiệu quả chức năng của các cơ quan quan trọng.

Nhận biết sớm sốc

Khi một bệnh nhân ngoại khoa (surgical patient) trở nặng, việc xem xét lại hồ sơ bệnh án thường cho thấy các dấu hiệu sinh tồn đã xấu đi trong một thời gian và các cơ hội can thiệp sớm đã bị bỏ lỡ. Do đó, cần cảnh giác về mặt y tế để nhận biết sớm và can thiệp nhằm ngăn ngừa tiến triển đến suy đa cơ quan, bởi vì suy một cơ quan sẽ dẫn đến suy các cơ quan khác theo kiểu hiệp đồng và làm tăng nguy cơ tổn thương không hồi phục và tử vong.

Các hệ thống thang điểm có cấu trúc đã được phát triển để hỗ trợ nhận biết sớm những bệnh nhân này, nhằm mô phỏng sự đơn giản, độ tin cậy và giá trị lâm sàng của Thang điểm Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale) (Bảng 16.1 trong Chương 16). Các hệ thống này thường là các biến thể của Thang điểm Cảnh báo Sớm (Early Warning Scores – EWS) và sử dụng các quan sát bệnh nhân được ghi lại thường quy (Bảng 4.1). Những thang điểm này đã được chứng minh là hữu ích trong việc phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ diễn biến xấu đi, cần được chăm sóc y tế khẩn cấp. Hiện chúng đã trở thành một phần của chăm sóc tiêu chuẩn cho bệnh nhân ngoại khoa. Mặc dù là một công cụ hữu ích, chúng không thể thay thế cho việc đánh giá bệnh nhân thường xuyên của đội ngũ lâm sàng.

BẢNG 4.1: Thang điểm Cảnh báo Sớm Cải tiến (MEWS)

Thang điểm Cảnh báo Sớm Cải tiến là một dạng thang điểm tại giường có thể giúp xác định sớm những bệnh nhân có khả năng cần đánh giá khẩn cấp (điểm số từ 3 trở lên). Một điểm số từ 5 trở lên cho thấy bệnh nhân có khả năng cần chăm sóc tích cực, thường là tại đơn vị chăm sóc tăng cường (high-dependency) hoặc đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU).

Các loại sốc

Sốc giảm thể tích

Sốc giảm thể tích phổ biến ở các bệnh nhân nhập khoa cấp cứu và ở các bệnh nhân ngoại khoa sau mổ. Giảm thể tích máu đôi khi được gọi là thiếu hụt tiền tải (preload insufficiency), trong đó tiền tải (preload) được định nghĩa là tốc độ máu tĩnh mạch trở về tim. Thiếu hụt tiền tải làm giảm áp lực và thể tích đổ đầy tâm trương và dẫn đến cung lượng tim thấp, biểu hiện lâm sàng là tụt huyết áp. Vấn đề cơ bản là không đủ thể tích nội mạch, có thể do nguyên nhân xuất huyết hoặc không do xuất huyết.

Sốc giảm thể tích do xuất huyết

Nguyên nhân là do mất máu từ tuần hoàn động mạch hoặc tĩnh mạch và có thể được chia nhỏ thành:

■ Xuất huyết ‘lộ’ – mất máu có thể dễ dàng nhìn thấy từ bên ngoài. Thường thấy trong các chấn thương, xuất huyết tiêu hóa (GI) trên và xuất huyết tiêu hóa dưới. Mất máu cũng xảy ra trong và sau phẫu thuật (đôi khi qua ống dẫn lưu)

■ Xuất huyết ‘ẩn’ – không nhìn thấy máu chảy ra bên ngoài. Ví dụ, chảy máu trong ổ bụng do vỡ lách hoặc phình động mạch chủ, xuất huyết do loét tá tràng vào ruột non, mất máu trong cơ do gãy xương hoặc xuất huyết trong khoang sau phẫu thuật