Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 49. CÁC VẤN ĐỀ NGOẠI KHOA CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 49. CÁC VẤN ĐỀ NGOẠI KHOA CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

Acute surgical problems in children
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 49, 687-699

Giới thiệu

Một trẻ sơ sinh (neonate) là em bé mới sinh dưới 28 ngày tuổi, trẻ nhũ nhi (infant) là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ em (child) là từ 1-17 tuổi và người trưởng thành là từ 18 tuổi trở lên. Tại Vương quốc Anh, thực hành lâm sàng nhi khoa nói chung chỉ bao gồm trẻ em đến 16 tuổi. Ngày càng có nhiều trẻ trong độ tuổi từ 13 đến 18 được quản lý tại các đơn vị vị thành niên, nơi các nhu cầu của nhóm này có thể được đáp ứng tốt hơn. Nhiều trẻ em được điều trị bởi các bác sĩ ngoại khoa tổng quát có quan tâm đến nhi khoa, nhưng ở nhiều quốc gia, hầu hết các vấn đề phẫu thuật ở trẻ nhũ nhi, các bất thường bẩm sinh lớn (major) và các khối u ác tính được quản lý tại các trung tâm khu vực bởi các bác sĩ phẫu thuật nhi (paediatric surgeons). Phạm vi các bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em khác biệt so với người lớn và cũng thay đổi giữa các nhóm tuổi, đặc biệt là đối với các trường hợp cấp cứu. Các cấp cứu nhi khoa được xem xét ở đây theo nhóm tuổi, cụ thể là: trẻ sơ sinh (vài ngày đầu đời, bao gồm cả trẻ sinh non), trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (đến khoảng 2 tuổi) và trẻ lớn (đến tuổi dậy thì). Trong giai đoạn dậy thì, các rối loạn này hòa nhập với các bệnh lý của người trưởng thành.

Sự khác biệt về sinh lý giữa trẻ nhũ nhi và người lớn

Sự chăm sóc ngoại khoa nhi thành công phụ thuộc vào việc quản lý các khác biệt sinh lý giữa trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi, trẻ em và người lớn. Ví dụ, tỷ lệ chuyển hóa cơ bản rất cao ở trẻ sơ sinh, với nhu cầu oxy là 5-8 mL/kg mỗi phút. Chỉ số này giảm ở trẻ lớn và người lớn xuống còn 2 mL/kg mỗi phút. Thể tích máu ở một em bé là 80 mL cho mỗi kg trọng lượng cơ thể, một tỷ lệ thể tích trên trọng lượng cao hơn nhiều so với người lớn, nhưng tổng thể tích máu lại rất thấp (thường khoảng 250 mL ở một trẻ sơ sinh đủ tháng), vì vậy kỹ thuật mổ cần phải tỉ mỉ để giảm thiểu mất máu. Ở người lớn, việc mất 100 mL là không đáng kể nhưng có thể đe dọa tính mạng đối với một trẻ nhỏ; ngay cả những lượng mất nhỏ cũng cần được đo lường chính xác và bù lại trong quá trình phẫu thuật nếu cần thiết.

Vấn đề về dịch và điện giải

Thiếu hụt dịch và mất cân bằng điện giải xảy ra nhanh chóng vì mỗi khoang cơ thể có thể tích dịch rất nhỏ. Ngoài ra, nhu cầu dịch ở nhi khoa tương đối lớn hơn so với người lớn vì thận có khả năng cô đặc kém hơn, do đó lượng nước tiểu bắt buộc thải ra lớn hơn. Lượng dịch mất qua phân cao hơn, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi. Trong các trường hợp tiêu chảy nặng, tình trạng mất nước và rối loạn điện giải tiến triển nhanh chóng. Các dấu hiệu thiếu hụt dịch cũng khác so với người lớn. Trẻ nhỏ bị thiếu dịch thường li bì hoặc lơ mơ và thậm chí có thể hôn mê. Mắt và thóp trước (anterior fontanelle) có thể bị trũng, nhưng độ đàn hồi da (skin turgor) thường không bị mất. Nhịp tim nhanh là dấu hiệu thường gặp, nhưng tụt huyết áp là dấu hiệu muộn do các cơ chế bù trừ. Lượng nước tiểu có khả năng thấp; lượng xuất bình thường nên đạt ít nhất 1 mL/kg cân nặng mỗi giờ.

Đường huyết

Hạ đường huyết dễ dàng xảy ra vì dự trữ glycogen của em bé rất ít; cần phải có nguồn cung cấp glucose đều đặn qua đường ăn uống hoặc truyền tĩnh mạch (IV). Các phản ứng giao cảm đối với chấn thương và stress cũng làm tăng nhu cầu glucose. Hạ đường huyết có khả năng xảy ra nếu em bé phải nhịn ăn trước khi phẫu thuật nhưng không được truyền dextrose tĩnh mạch hoặc khi truyền máu tạm thời thay thế cho dextrose tĩnh mạch. Tất cả trẻ nhỏ trải qua phẫu thuật cần được theo dõi chặt chẽ đường huyết để ngăn ngừa tổn thương não do hạ đường huyết.

Điều hòa thân nhiệt

Sự điều hòa thân nhiệt ở trẻ nhũ nhi kém bền vững hơn, và hạ thân nhiệt là một mối nguy hiểm thực sự. Trẻ nhũ nhi có diện tích bề mặt tương đối lớn và khả năng kiểm soát vận mạch của các mạch máu da kém, cũng như không thể tạo nhiệt bằng cách run. Những khác biệt này rõ rệt hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, những trẻ thích nghi kém với cuộc sống bên ngoài tử cung. Một môi trường được kiểm soát và sưởi ấm là thiết yếu cho việc phẫu thuật và chăm sóc trẻ sơ sinh. Đối với những trẻ <1 kg, nhiệt độ được thiết lập từ 34.5°C đến 35.5°C và đối với những trẻ >3 kg, nhiệt độ được thiết lập từ 31.5°C đến 34.5°C. Trẻ được đặt trên nệm sưởi, và tất cả các bộ phận cơ thể được giữ cách nhiệt. Dịch truyền tĩnh mạch và dung dịch sát khuẩn da được làm ấm, và khí gây mê được làm ẩm và sưởi ấm.

Chức năng gan

Chức năng gan chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh. Vàng da sinh lý do nồng độ bilirubin gián tiếp cao là phổ biến vì gan chưa trưởng thành không thể tổng hợp enzyme glucuronyl transferase. Khả năng giải độc các thuốc giảm đau cũng bị giảm, và nhiều loại thuốc qua hàng rào máu não dễ dàng hơn, do đó có nhiều khả năng gây ra các tác dụng phụ lên não hơn. Các loại thuốc thường phải được sử dụng với liều lượng giảm đáng kể, sau khi tra cứu dược thư nhi khoa. Một hậu quả khác của sự chưa trưởng thành gan là giảm sản xuất prothrombin. Vitamin K dự phòng nên được tiêm sau khi trẻ chào đời hoặc tiêm tĩnh mạch trong giai đoạn chu phẫu.

Miễn dịch

Nhiễm trùng có thể gây tử vong nhanh chóng ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sinh non và trẻ nhẹ cân so với tuổi thai, những trẻ có khả năng bị suy giảm hệ thống phòng vệ miễn dịch. Nhiễm trùng có thể được giảm thiểu bằng kỹ thuật mổ tốt, cầm máu tỉ mỉ để tránh tụ máu (haematomas) và sử dụng kháng sinh dự phòng khi thích hợp. Sự cảnh giác đối với nhiễm trùng chu phẫu là điều thiết yếu.

Quản lý phẫu thuật ở trẻ nhũ nhi

Sự sống còn của các em bé trải qua các cuộc phẫu thuật phức tạp đã được cải thiện đều đặn khi các vấn đề cụ thể của trẻ được hiểu rõ và quản lý tốt hơn, với sự phối hợp làm việc giữa các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ nhi khoa. Các ví dụ bao gồm nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (total parenteral nutrition) hiệu quả để ngăn trẻ tử vong vì suy dinh dưỡng trong khi chờ liệt ruột hồi phục, và sự hiểu biết tốt hơn về cách quản lý thông khí cơ học.

Một sự hiểu biết chuyên sâu về cân bằng dịch và điện giải, tác dụng của thuốc và nhu cầu dinh dưỡng là cần thiết cho việc chăm sóc trước và sau mổ an toàn cho những người bệnh nhỏ tuổi này. Những thành công của phẫu thuật sơ sinh trong 30 năm qua đạt được phần lớn nhờ vào những tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh.