Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 7. Đánh giá trước mổ và Quản lý sau mổ

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 7: Đánh giá trước mổ và Quản lý sau mổ

Preoperative assessment and postoperative management
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7, 97-114

Giới thiệu

Phương pháp tiếp cận lấy người bệnh làm trung tâm (patient-centred approach) hiện đại công nhận rằng người bệnh nên tích cực tham gia vào việc điều trị y tế của chính họ. Nhân viên y tế có nghĩa vụ đối xử với bất kỳ ai nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách đàng hoàng và tôn trọng, đồng thời để họ tham gia vào mọi quyết định về sức khỏe của mình. Các bác sĩ lâm sàng cố gắng hỗ trợ người bệnh đạt được các quyết định về việc điều trị dựa trên nguy cơ và lợi ích của các lựa chọn khác nhau cũng như sở thích, mục tiêu, giá trị và niềm tin cá nhân của mỗi người. Điều này được gọi là ra quyết định chung (shared decision-making) và nên là một trụ cột của thực hành lâm sàng.

Hầu hết người bệnh đến phẫu thuật chương trình (elective surgery) đều cần các thủ thuật tương đối nhỏ, chủ yếu được thực hiện dưới dạng phẫu thuật trong ngày (day-cases), và có nguy cơ biến chứng thấp. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều ứng cử viên cho các cuộc đại phẫu, đặc biệt là những người nhập viện cấp cứu, có một hoặc nhiều bệnh đi kèm (comorbidities) nội khoa, thể lực kém và/hoặc lớn tuổi. Những người bệnh này có nguy cơ cao hơn nhiều về kết cục bất lợi sau mổ, biến chứng và chậm hồi phục. Trung bình, khoảng 15% người bệnh trải qua đại phẫu gặp các biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và sự sống còn ngắn hạn cũng như dài hạn của họ. Việc tiên lượng và quản lý nguy cơ chắc chắn làm giảm tỷ lệ biến chứng này.

Nhận biết và tối ưu hóa sớm các tình trạng này – tức phục hồi chức năng trước mổ (prehabilitation) – có thể làm giảm đáng kể các nguy cơ bằng cách đảm bảo người bệnh có khả năng chống chịu tốt nhất có thể để đối phó với những căng thẳng của cuộc mổ.

Đánh giá và tối ưu hóa trước mổ cho người bệnh phẫu thuật chương trình

Ở những người bệnh có khả năng trải qua phẫu thuật chương trình, việc chuẩn bị chu phẫu (perioperative) lý tưởng nhất là bắt đầu từ thời điểm được giới thiệu từ tuyến chăm sóc ban đầu (primary care). Sàng lọc và loại ra những người bệnh không có nguy cơ đặc biệt đồng nghĩa với việc những người có nguy cơ cao hơn có thể được quan tâm đặc biệt từ một đội ngũ đa chuyên ngành, đa lĩnh vực (mặc dù dịch vụ sàng lọc cơ bản lý tưởng này không phải lúc nào cũng có sẵn). Người bệnh cần trải qua sàng lọc cơ bản ngay khi việc phẫu thuật được cân nhắc, tốt nhất là trước khi được giới thiệu từ tuyến chăm sóc ban đầu và chắc chắn là tại lần khám đầu tiên ở phòng khám ngoại khoa. Lý tưởng nhất, việc sàng lọc đánh giá nguy cơ “thể lực phù hợp cho phẫu thuật” này nên sử dụng một công cụ đánh giá nguy cơ đã được kiểm chứng như Cẩm nang Chu phẫu (Perioperative Playbook) – xem bên dưới. Điều này giúp xác định các bệnh đi kèm liên quan và là cơ hội để thực hiện các xét nghiệm máu như hemoglobin A1c (HbA1c) cho người bệnh đái tháo đường hoặc tổng phân tích tế bào máu cùng các xét nghiệm sắt cho người bệnh có nguy cơ thiếu máu. Người bệnh nguy cơ cao có thể được phát hiện sớm và giới thiệu để đánh giá chi tiết hơn tại tuyến chăm sóc thứ cấp (secondary care) để có thể thực hiện các biện pháp thích hợp nhằm cải thiện sức khỏe và giảm nguy cơ cho họ. Quá trình này thường do điều dưỡng chỉ đạo nhưng có sự đóng góp đáng kể từ các phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê (anaesthetists) và bác sĩ nội khoa (physicians), với sự hỗ trợ của các chuyên gia y tế đồng minh khác khi tình trạng của người bệnh đòi hỏi. Một thời gian trước thủ thuật dự kiến, một buổi xem xét trước mổ kết luận sẽ hoàn tất quy trình; các kiểm tra sức khỏe cuối cùng có thể được thực hiện cùng với các xét nghiệm máu cần thiết và các điều tra khác.

NHS Anh, hợp tác với Trung tâm Chăm sóc Chu phẫu (Centre for Perioperative Care – CPOC) (https://cpoc.org.uk) và Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoàng gia (Royal College of Anaesthetists), đang tiếp tục phát triển một loạt các công cụ kỹ thuật số được nghiên cứu kỹ lưỡng để hướng dẫn sàng lọc, đánh giá nguy cơ và tối ưu hóa sức khỏe, cũng như việc chấp thuận phẫu thuật, có sẵn trên trang web của họ (https://transform.england.nhs.uk/key-tools-and-info/digital-playbooks/perioperative-digital-playbook/) nơi giới thiệu ‘Cẩm nang Kỹ thuật số Chu phẫu – Cách sử dụng các phương thức làm việc kỹ thuật số để cải thiện kết quả cho người bệnh’. Những gạch đầu dòng sau đây được điều chỉnh từ trang web này:

Sàng lọc sớm, đánh giá nguy cơ và tối ưu hóa sức khỏe nhằm mục đích:

• Cải thiện kết quả sức khỏe ngắn hạn và dài hạn cũng như chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe
• Giảm tỷ lệ hủy mổ vào phút chót vì các lý do lâm sàng có thể tránh được
• Giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu phẫu
• Giảm thời gian nằm viện, số ca nhập viện chăm sóc tích cực ngoài kế hoạch và tái nhập viện
• Tăng tỷ lệ người bệnh phù hợp cho phẫu thuật trong ngày, tránh phải nằm viện nội trú

Tính chất và mức độ khẩn cấp của cuộc mổ cũng như tình trạng của người bệnh quyết định những gì có thể cần thiết cho việc chuẩn bị đặc biệt. Các quy trình trước mổ khác nhau giữa các bệnh viện, nhưng các bước được công nhận như trong Hộp 7.1 đảm bảo an toàn cho người bệnh ở mức cao nhất. Một phương pháp tiếp cận có cấu trúc giúp xác định các mối lo ngại về lâm sàng và cho phép can thiệp sớm, tối ưu hóa, thảo luận về nguy cơ và giáo dục người bệnh (xem ‘Lớp học cho người bệnh phẫu thuật’ bên dưới).

HỘP 7.1 Các Bước Thiết Yếu trong Đánh giá và Chuẩn bị Trước mổ

Các hệ thống tính điểm để dự đoán nguy cơ chu phẫu

Một số hệ thống tính điểm và mô hình đã được thiết kế, xem Bảng 7.1. Các ước tính chính xác hơn đến từ các công cụ dành riêng cho từng thủ thuật, chẳng hạn như Thang điểm Gãy xương hông Nottingham (Nottingham Hip Fracture Score) hoặc mô hình của Kiểm toán Quốc gia về Phẫu thuật Mở bụng Cấp cứu (National Emergency Laparotomy Audit – NELA) của Vương quốc Anh dành cho phẫu thuật mở bụng cấp cứu hoặc các mô hình khác đã được thử nghiệm và kiểm chứng trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe tương tự (ví dụ: Công cụ Nguy cơ Kết quả Phẫu thuật [SORT] cho Vương quốc Anh: www.sortsurgery.com; công cụ tính toán nguy cơ của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (American College of Surgeons) cho Hoa Kỳ: https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/; hoặc công cụ tính toán nguy cơ phẫu thuật của Nghiên cứu Kết quả Phẫu thuật Châu Phi cho lục địa Châu Phi: www.asos.org.za). Công cụ SORT của Vương quốc Anh đã được quốc tế đánh giá cao trong một tổng quan hệ thống về các công cụ dự đoán nguy cơ, dựa trên sự kết hợp giữa tính tiện lợi trên lâm sàng và độ chính xác.

2. Đánh giá dựa trên lâm sàng (Clinical judgement) sẽ đặc biệt quan trọng ở những nơi có nguồn lực hạn chế, nơi các thang điểm nguy cơ chưa được kiểm chứng cho dân số địa phương. Đánh giá lâm sàng cũng cần được áp dụng cho các kết quả từ hệ thống tính điểm nguy cơ và thực sự có thể cải thiện độ chính xác của dự đoán. Tuy nhiên, một hạn chế lớn của đánh giá lâm sàng là độ chính xác của nó sẽ thay đổi theo kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ lâm sàng.
3. Đánh giá tình trạng suy yếu (frailty) và khả năng gắng sức (functional capacity) – ngày nay, một tỷ lệ lớn hơn người bệnh được giới thiệu phẫu thuật là người lớn tuổi và dễ mắc các bệnh lý nội khoa phức tạp, bao gồm cả tình trạng suy yếu. Suy yếu là một chẩn đoán quan trọng trước mổ vì nó chắc chắn ảnh hưởng đến khả năng hồi phục của người bệnh sau đại phẫu. Người bệnh suy yếu có nhiều biến chứng nghiêm trọng hơn và có xu hướng nằm viện lâu hơn. Việc xác định các yếu tố của tình trạng suy yếu trước phẫu thuật chương trình hoặc cấp cứu giúp lập kế hoạch chung cho giai đoạn chu phẫu và hướng dẫn tối ưu hóa để giảm thiểu những nguy cơ này.

Suy yếu được định nghĩa là một hội chứng liên quan đến tuổi tác bao gồm sự suy giảm dự trữ sinh lý và chức năng, làm giảm khả năng đối phó của người bệnh với các yếu tố gây căng thẳng (stressors) như đại phẫu. Chương trình Cải thiện Chất lượng Chu phẫu của Vương quốc Anh nhận thấy rằng 6,6% người bệnh >65 tuổi và 2,4% người bệnh <65 tuổi trải qua đại phẫu ở Vương quốc Anh bị suy yếu theo đánh giá của một trong những công cụ đánh giá suy yếu đơn giản và được sử dụng rộng rãi nhất, Thang điểm Suy yếu Lâm sàng Rockwood (Rockwood Clinical Frailty Scale). Tuy nhiên, tiêu chuẩn để đánh giá và khuyến nghị tối ưu hóa tình trạng suy yếu có lẽ là Đánh giá Lão khoa Toàn diện (Comprehensive Geriatric Assessment). Một công cụ sàng lọc khác đã được kiểm chứng tốt là Thang điểm Suy yếu Edmonton (Edmonton Frail Scale).

Hướng dẫn toàn diện và hữu ích về chăm sóc chu phẫu cho người bệnh sống chung với tình trạng suy yếu được công bố bởi Trung tâm Chăm sóc Chu phẫu (https://www.cpoc.org.uk/guidelines-resources-guidelines/perioperative-care-people-living-frailty). Các điểm chính là, lý tưởng nhất, tất cả người bệnh trên 65 tuổi nên được đánh giá bằng Thang điểm Suy yếu Lâm sàng Rockwood, và những người bệnh được xác định là suy yếu nên được một đội ngũ lão khoa đánh giá thêm về tình trạng suy yếu và nhận thức trước khi phẫu thuật.

Khả năng gắng sức

Ở những người bệnh có bệnh đi kèm, đặc biệt là những người có lối sống tĩnh tại, việc ước tính khả năng gắng sức – tức là thể lực tim-phổi – có thể cung cấp thông tin hữu ích trong việc ra quyết định chu phẫu. Khả năng gắng sức là thước đo sức khỏe tim-phổi. Nó bao gồm hoạt động thể chất tối đa hoặc gần tối đa mà một cá nhân có thể thực hiện; nó cũng ước tính mức tiêu thụ oxy đỉnh của một cá nhân. Có một mối liên hệ rõ ràng và trực tiếp giữa việc giảm khả năng gắng sức và các kết quả chu phẫu bất lợi.

Đánh giá khả năng gắng sức nhằm giải quyết liệu người bệnh có đủ dự trữ sinh lý để trải qua một thủ thuật phẫu thuật cụ thể mà không có nguy cơ gặp các biến chứng nghiêm trọng đi kèm hay không.

Việc đánh giá ban đầu có thể mang tính chủ quan và sau đó trở nên khách quan nếu phát hiện ra các vấn đề. Các phương pháp chủ quan bao gồm các công cụ tự đánh giá đơn giản như Chỉ số Tình trạng Hoạt động Duke (Duke Activity Status Index – DASI). Công cụ này hữu ích để xác định những người bệnh cần đánh giá khách quan. Trên DASI, người bệnh báo cáo khả năng thực hiện các hoạt động thể chất và bài tập thông thường; phân tích cho ra một ước tính về khả năng gắng sức. Người bệnh có thể tự đánh giá trong quá trình sàng lọc sớm, và kết quả có thể được sử dụng trong quá trình sàng lọc và phân loại.

Các phương pháp khách quan phải được thực hiện trực tiếp. Các xét nghiệm gắng sức cơ bản bao gồm khoảng cách đi bộ con thoi tăng dần (incremental shuttle walk distance) hoặc xét nghiệm đi bộ 6 phút (6-minute shuttle walk test). Xét nghiệm gắng sức tim phổi (Cardiopulmonary exercise testing – CPET) là một biện pháp đánh giá khả năng gắng sức toàn diện hơn và thường được sử dụng cho những người bệnh có nguy cơ cao và/hoặc những người trải qua đại phẫu. Bằng cách tập thể dục trên xe đạp lực kế hoặc máy chạy bộ, nỗ lực gắng sức tốt nhất của người bệnh có thể được đo bằng mức tiêu thụ oxy đỉnh, được gọi là VO2 đỉnh (VO2 peak). Một chỉ số CPET khác là ngưỡng kỵ khí (anaerobic threshold) – mức VO2 mà tại đó các yêu cầu trao đổi chất của cơ thể vượt quá nguồn cung cấp oxy hiện có, dẫn đến chuyển sang trao đổi chất kỵ khí. Cả hai đều được sử dụng rộng rãi để dự đoán nguy cơ sau mổ: VO2 đỉnh <15 mL/kg/phút hoặc ngưỡng kỵ khí <11 mL/kg/phút dự đoán nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu phẫu cao hơn đáng kể.