Nhìn lại vai trò Nitrat trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

ThS. BS. NGUYỄN ĐỨC KHÁNH

Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

 Nitrat là một trong những thuốc có lịch sử lâu đời nhất để điều trị đau ngực trong bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nitrat tác dụng ngắn (Short-acting Nitrates) có nhiều lợi ích trong tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được giải đáp về việc sử dụng Nitrat tác dụng kéo dài (Long-acting Nitrates) trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. Việc sử dụng Nitrat tác dụng dài đã giảm đi do vấn đề tiến triển của rối loạn chức năng nội mô và vấn đề về dung nạp thuốc. Ngoài ra, hiện tại cũng ít đề cập tới liều Nitroglycerindạng dán trên da thấp hơn có tốt hơn so với những dạng khác hiện đang được sử dụng hay không. Dữ liệu phân tích đa biến từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên lớn cho thấy rằng Nitrat tác dụng dài làm tăng tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp, trong khi dữ liệu từ một nghiên cứu đa biến khác cho thấy chúng có tác dụng tích cực. Do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu và các câu hỏi mở, hai nghiên cứu này không thể so sánh với nhau. Một nghiên cứu ở Nhật Bảntrên bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt đã chỉ ra rằng, khi so sánh với thuốc chẹn kênh Canxi, Nitrat tác dụng dài không cải thiện tiên lượng lâu dài và nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch khi điều trị kết hợp. Do vậy, thật sự là còn nhiều tranh cãi trong việc sử dụng nitrat. Bài viết này sẽ trình bày một số vấn đề trong việc sử dụng nitrat ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

1. GIỚI THIỆU

Cơn đau thắt ngực được mô tả chính thức trong y văn từ năm 1772 và hơn 100 năm sau đó Nitrate đã có mặt trên thị trường vào năm 1882. Thuốc chống đau thắt ngực tiếp theo là chẹn Bê-ta ra đời vào năm 1965, trong gần 100 năm đó, Nitrate là thuốc duy nhất được sử dụng để chống đau thắt ngực. Mặc dù có các cấu trúc hóa học khác nhau, tác dụng và biến chứng của chúng khá giống nhau. Ra đời từ rất lâu và cho đến hiện nay, Nitratvẫn còn rất phổ biến ở hầu hết các quốc gia và các dạngNitrat có sẵn là Nitroglycerin và các Isosorbide Nitrates (Isosorbide5-MonoNitrate và Isosorbide DiNitrate). Cơ chế hoạt động phức tạp của các thuốc Nitratgần đây đã được xem xét lại. Ban đầu, Nitrat gây ra giãn mạch bởi Nitric Oxide / Cyclic Guanosine Cyclic Monophosphate qua trung gian tín hiệu nội bào, dẫn đến sự thư giãn tế bào cơ trơn thông qua sự kích hoạt Protein Kinase – Iphụ thuộc Cyclic Guanosine Monophosphate và làmgiảm nồng độ Ca2+ nội bào (theo con đường ức chế của kênh Canxi điều hoà bởi Inositol Trisphosphate Receptor-3, hoạt hoá các kênh K+ với sự ức chế tiếp theo của kênh Ca2 + và sự hoạt hoá các bơm Ca2 +) cũng như các cơ chế biểu sinh. Chúng tôi xem xét việc sử dụng lâm sàng Nitrat trong bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) và nhấn mạnh các câu hỏi mở phát sinh từ việc sử dụng Nitrat tác dụng dài.

Nitrat tác dụng ngắn

Trong thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính, Nitrat tác dụng ngắn có hiệu quả điều trị bằng cách làm giãn động mạch vành. Nitroglycerin (còn được gọi là glyceryl-triNitrate) cũng ảnh hưởng đến chức năng của ty thể và gây ra tác dụng chống kết dính tiểu cầu, có thể đóng góp vào tác động có lợi trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là liệu pháp ban đầu chuẩn giảm đau thắt ngực do gắng sức và co thắt: 0,3 – 0,6 mg được sử dụng mỗi 5 phút cho đến khi hết đau hoặc tối đa 1,2 mg trong vòng 15 phút. Thuốc Nitroglycerindạng xịt có tác dụng tương tự nhưng tác dụng nhanh hơn.

Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (hoặc phun) và các Isosorbide Nitrat ngậm dưới lưỡi được khuyến cáo mạnh mẽ điều trị cơn đau thắt ngực, như đau thắt ngực khi hoạt động thể lực, căng thẳng cảm xúc, hoạt động tình dục, sau bữa ăn và trong thời tiết lạnh. Tác dụng của chúng được coi là quan trọng trong chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau ngực.

Nitrat tác dụng dài

Hai nghiên cứu được thiết kế tốt đã chứng minh rằng sự kết hợp giữa hydralazine và isosorbide diNitrate có hiệu quả và làm giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị suy tim sung huyết, đặc biệt ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi. Sử dụng Nitrat tác dụng dài trong điều trị BTTMCB ổn định đã được thiết lập trong các nghiên cứu cũ nhưng không đáp ứng các yêu cầu hiện đại về chứng cứ. Được biết, không thuốc Nitrat kéo dài nào có hiệu quả giảm đau thắt ngực 24 giờ và có tác dụng điều trị chống thiếu máu cục bộ. Trong một bài đánh giá của Munzel năm 2013, tác giả nêu nhận xét rằng Nitrat là một lựa chọn “bậc thứ ba” trong BTTMCB ổn định, nhưng Hướng dẫn của Châu Âu 2013 xem xét Nitrattác động kéo dài một lựa chọn ‘dòng thứ hai'(chứng cứ loại IIA, mức khuyến cáo B), tương đương với ivabradine, nicorandil (một loại thuốc với các thuộc tính Nitrat và công cụ mở kênh K + / ATP) và Ranolazine. Thật vậy, Nitrat tác dụng kéo dài được sử dụng ở những bệnh nhânvẫn tồn tại đau thắt ngực mặc dù điều trị bằng thuốc chẹn Bêta và/hoặc thuốc chẹn kênh Ca2 +, và/hoặc tái thông mạch vành. Sự an toàn của một liệu pháp kết hợp thuốc chẹn kênh Ca2+ với Nitrat tác dụng dài có thể cần đánh giá thêm.

1. DỮ LIỆU MÂU THUẪN VỀ VIỆC SỬ DỤNG NITRAT LÂU DÀI TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

Việc điều trị kéo dài với Nitroglycerin và các Isosorbide Nitrat làm tăng stress oxy hóa, do đó tạo điều kiện thuận lợi cho rối loạn chức năng nội mô và rối loạn chức năng vi tuần hoàn của mạch vành. Dữ liệu phân tích đa biến từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên lớn cho thấy rằng việc sử dụng Nitrat lâu dài trong BTTMCB làm gia tăng tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp, do đó làm xấu đi tiên lượng của người bệnh. Mặt khác, dữ liệu từ đăng ký GRACE với hơn 52.000 bệnh nhân không chọn lọc mắc hội chứng mạch vành cấp cho thấy rằng điều trị lâu dài với Nitrat có lợi trong tình huống này: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) chủ yếu là hoại tử xuyên thànhchiếm phần lớn trong số những người sử dụng Nitrat không kéo dài; Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) (thường liên quan đến mức độ hoại tử cơ tim nhỏ hơn) chiếm ưu thế ở những người sử dụng Nitrat mãn tính; Các cơn của hội chứng mạch vành cấp mà không tiến triển thành nhồi máu cơ tim (tức là đau thắt ngực không ổn định), có nhiều khả năng xảy ra ở những người sử dụng Nitrat mãn tính; cuối cùng, người dùng Nitrat cho thấy sự giải phóng thấp hơn đáng kể của các dấu hiệu sinh hóa liên quan hoại tử tế bào cơ. Hiệu ứng sinh hóa này không phải là sự phản ánh thụ động của thực tế là trong dân số này, hội chứng mạch vành cấp thường xuyên bị giới hạn trong chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định (trong đó không có sự phóng thích dấu ấn sinh học của hoại tử nào xảy ra), vì sự khác biệt vẫn tồn tại khi dữ liệu được phân tích trong các điều kiện cụ thể của STEMI và NSTEMI, trong cả hai trường hợp đều ưu tiên người dùng Nitrat.