Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 43. CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở THAI NHI VÀ SAU SINH

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 43. CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở THAI NHI VÀ SAU SINH

Sarah Elizabeth Lawrence, Julia Elisabeth von Oettingen và Johnny Deladoëy

Bệnh viện Nhi đồng Đông Ontario, Ottawa, ON, Canada; Trung tâm Y tế Đại học McGill, Montreal, QC, Canada; Khoa Khoa học Y sinh, Đại học Svizzera Italiana, Lugano, Thụy Sĩ

43.1 Suy Giáp Bẩm Sinh

43.1.1 Sàng lọc sơ sinh

Suy giáp bẩm sinh (congenital hypothyroidism – CH) là nguyên nhân phổ biến nhất có thể phòng ngừa được gây ra tình trạng chậm phát triển tâm thần vận động (neurodevelopmental delay), ảnh hưởng đến 1 trong 2000 đến 1 trong 3000 trẻ sơ sinh trên toàn thế giới. Sàng lọc sơ sinh đối với bệnh suy giáp bẩm sinh đã được áp dụng rộng rãi kể từ lần đầu tiên được giới thiệu tại Quebec vào năm 1975 do sự thành công về mặt y tế công cộng và thành tựu mang tính đột phá trong việc loại bỏ chứng chậm phát triển trí tuệ có thể phòng ngừa được. Quá trình sàng lọc kinh điển bao gồm các bước sau: (1) lấy mẫu máu gót chân của trẻ sơ sinh thấm lên giấy lọc vào thời điểm 36-72 giờ sau sinh (Hình 43.1), (2) vận chuyển đến phòng xét nghiệm trung tâm để phân tích, (3) thông báo cho bác sĩ điều trị của trẻ nếu kết quả dương tính, và (4) bắt đầu điều trị ngay lập tức bằng levothyroxine dùng một lần mỗi ngày nếu các xét nghiệm chẩn đoán phù hợp với chẩn đoán suy giáp bẩm sinh. Ngoài ra, máu cuống rốn cũng có thể được sử dụng, mặc dù sự gia tăng sinh lý của hormone kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone – TSH) sau khi sinh phải được tính đến để diễn giải kết quả. Cơ sở hạ tầng, khâu hậu cần và sự phối hợp theo dõi lâm sàng cần thiết đã tạo ra những thách thức trong việc triển khai sàng lọc sơ sinh ở nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Do đó, 70% trẻ sơ sinh trên toàn cầu không được tiếp cận với biện pháp y tế công cộng thiết yếu này. Trong một số bối cảnh, xét nghiệm tại điểm chăm sóc (point-of-care testing) có thể phù hợp hơn để vượt qua một số thách thức về hậu cần liên quan đến việc vận chuyển mẫu bệnh phẩm và vòng phản hồi thông tin, mặc dù các thiết bị công nghệ đầy đủ vẫn chưa sẵn sàng có mặt trên thị trường.

Hình 43.1 Thẻ lấy mẫu máu khô gót chân để sàng lọc sơ sinh.

Sàng lọc đạt hiệu quả cao nhất khi được thực hiện phổ quát và sử dụng phương pháp tiếp cận tập trung, trong đó một phòng xét nghiệm trung tâm giám sát việc thu thập mẫu; quản lý việc tiếp nhận, phân tích, diễn giải và thông báo kết quả; đồng thời cung cấp các đảm bảo về chất lượng. Các phương pháp tiếp cận sàng lọc khả thi bao gồm sàng lọc thyroxine (T4) ban đầu, sàng lọc TSH ban đầu hoặc kết hợp cả hai. Do suy giáp tiên phát là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra suy giáp bẩm sinh, phương pháp tiếp cận sàng lọc TSH ban đầu đã nổi lên như một chiến lược sàng lọc được ưa chuộng trên toàn thế giới, đặc biệt là sau năm 1990, khi các xét nghiệm định lượng TSH chính xác và đáng tin cậy ra đời. Mặc dù chiến lược sàng lọc TSH ban đầu sẽ không phát hiện được suy giáp trung ương, nhưng tỷ lệ mắc bệnh này khá thấp và nó cũng thường bị bỏ sót trong sàng lọc T4 ban đầu do giá trị T4 bình thường ở hơn 80% trẻ sơ sinh bị suy giáp trung ương. Các hướng dẫn đồng thuận quốc tế khuyến cáo đo nồng độ TSH là xét nghiệm nhạy nhất đối với suy giáp bẩm sinh tiên phát, có thể bổ sung thêm việc đo lường T4 toàn phần hoặc T4 tự do để sàng lọc suy giáp bẩm sinh trung ương khi nguồn lực tài chính cho phép.

Do sự tăng vọt TSH ở trẻ sơ sinh sau khi chào đời, thời điểm sàng lọc suy giáp bẩm sinh nên được thực hiện sau ít nhất 24 giờ tuổi để tránh tỷ lệ dương tính giả cao. Các giá trị trên 15 mU/L được thấy ở 9% so với 0,2%-0,3% trẻ sơ sinh khi TSH được đo trong vòng 24 giờ đầu tiên so với thời điểm 2-5 ngày tuổi. Hơn nữa, giá trị TSH thu được trước 24 giờ không tương quan tốt với các phép đo thu được lúc 2-3 ngày tuổi. Sự cần thiết phải đợi đến 24 giờ sau sinh để lấy mẫu sàng lọc sơ sinh có thể gây khó khăn về mặt hậu cần, đặc biệt là ở những cơ sở nơi mà những em bé khỏe mạnh được xuất viện chỉ trong vòng vài giờ sau sinh. Trong những tình huống này, các lần khám hậu sản hoặc tiêm chủng trong tuần đầu tiên của cuộc đời có thể được sử dụng như những nền tảng thay thế cho việc sàng lọc sơ sinh.

Trong 2 thập kỷ qua, cuộc tranh luận về ngưỡng cắt TSH (TSH cutoff) tối ưu để sử dụng trong các thuật toán sàng lọc vẫn đang diễn ra. Các giá trị được sử dụng trong lịch sử từ 20-50 mU/L để xác định kết quả sàng lọc dương tính đã được hạ xuống trong hầu hết các chương trình xuống mức 6-20 mU/L. Lợi ích chính là cải thiện độ nhạy, mặc dù phải trả giá bằng tỷ lệ dương tính giả cao hơn. Hầu hết các trường hợp phát hiện thêm đều ở mức độ nhẹ và thường chỉ thoáng qua, và liệu việc điều trị cho những trẻ sơ sinh này (phần lớn có tuyến giáp nằm đúng vị trí, phát triển bình thường) có ảnh hưởng đến kết quả phát triển hay không vẫn còn là chủ đề tranh luận. Một nghiên cứu năm 2020 tại New Zealand cho thấy mức TSH sàng lọc tăng nhẹ từ 8-14 mIU/L phần lớn chỉ là thoáng qua, và hiệu suất nhận thức thần kinh vào giữa thời kỳ thơ ấu của những đứa trẻ này tương tự như anh chị em của chúng. Mặt khác, kết quả âm tính giả rất hiếm và thường do các vấn đề trong việc thu thập, xử lý, bảo quản, phân tích hoặc báo cáo kết quả mẫu bệnh phẩm. Trẻ sinh non, nhẹ cân có thể là một ngoại lệ, vì sự gia tăng TSH của chúng có thể bị trì hoãn và kết quả là bị bỏ sót trên mẫu sàng lọc sơ sinh thu được lúc 2-5 ngày tuổi. Mặc dù điều này đã dẫn đến việc áp dụng thu thập mẫu xét nghiệm lần thứ hai cho những trẻ sơ sinh này ở một số chương trình sàng lọc, nhưng dữ liệu cho thấy sự gia tăng TSH thường chỉ là thoáng qua và có thể không cần điều trị. Một tình huống đặc biệt mà xét nghiệm sàng lọc ban đầu có thể cho kết quả âm tính giả, đòi hỏi phải lấy mẫu lại, là sự pha trộn máu thai nhi ở các cặp song sinh cùng trứng có sự không đồng nhất đối với bệnh suy giáp bẩm sinh.

Từ quan điểm dịch tễ học, việc tăng cường tỷ lệ phát hiện đã dẫn đến sự gia tăng rõ rệt về tỷ lệ hiện mắc (prevalence) suy giáp bẩm sinh từ 1:4000 khi mới giới thiệu sàng lọc sơ sinh lên các ước tính gần hơn với 1:2000 bằng cách sử dụng các thuật toán sàng lọc hiện nay, với một số quốc gia báo cáo tỷ lệ hiện mắc thấp hơn 1:1000. Tương tự, phần lớn sự khác biệt về mặt địa lý trong tỷ lệ hiện mắc được báo cáo có khả năng là do sự khác biệt trong các thuật toán sàng lọc ở các khu vực pháp lý tương ứng, phần lớn liên quan đến các ngưỡng TSH. Trên thực tế, tỷ lệ suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn do loạn sản tuyến giáp (thyroid dysgenesis – TD) được xác nhận bằng xạ hình vẫn ổn định bất chấp những thay đổi trong phương pháp tiếp cận sàng lọc và trên các quần thể dân cư. Tuy nhiên, một số khác biệt về dịch tễ học dựa trên địa lý và dân tộc không phụ thuộc vào các thuật toán sàng lọc, bao gồm tỷ lệ hiện mắc cao hơn của các dạng rối loạn sinh tổng hợp hormone di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường ở những quần thể có tỷ lệ kết hôn cận huyết cao và tỷ lệ hiện mắc suy giáp bẩm sinh ở trẻ sơ sinh gốc Tây Ban Nha và da đen có phần thấp hơn so với trẻ sơ sinh da trắng. Tỷ lệ sống sót gia tăng của số lượng ngày càng lớn trẻ sinh non mắc suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn cũng có thể đóng một vai trò trong sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh (incidence) một cách rõ rệt. Tỷ lệ mắc suy giáp bẩm sinh dường như cũng cao hơn ở những trường hợp đa thai, thường đi kèm với sự gia tăng TSH bị trì hoãn.

Theo truyền thống, loạn sản tuyến giáp được ước tính là nguyên nhân cơ bản của 65%-85% các trường hợp và rối loạn sinh tổng hợp hormone chiếm khoảng 10%-15% các trường hợp suy giáp bẩm sinh, mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy ở các quần thể không thuộc phương Tây, tỷ lệ suy giáp bẩm sinh do rối loạn sinh tổng hợp hormone có thể chiếm tới 50%. Những dữ liệu này cần được diễn giải một cách thận trọng, vì ngưỡng cắt sàng lọc TSH thấp hơn sẽ phát hiện ra các trường hợp suy giáp bẩm sinh nhẹ hơn và thoáng qua, những trường hợp này thường gặp hơn ở các bệnh nhân có đột biến DUOX2 (sẽ được thảo luận ở phần sau trong chương này).

43.1.2 Loạn sản tuyến giáp

43.1.2.1 Đặc điểm chung

Loạn sản tuyến giáp (thyroid dysgenesis) mô tả sự hình thành cơ quan bất thường của tuyến giáp và bao gồm tuyến giáp lạc chỗ (thyroid ectopy – 41% số ca suy giáp bẩm sinh), bất sản (agenesis – 21% số ca), thiểu sản (hypoplasia), hoặc bất sản một thùy (hemiagenesis – 3% số ca). Cần phân biệt tình trạng này với chứng rối loạn sinh tổng hợp hormone (dyshormonogenesis – được đánh giá lại trong phần sau của chương này), bao gồm sự khiếm khuyết trong quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp của một tuyến giáp phát triển bình thường và nằm đúng vị trí. Loạn sản tuyến giáp thường xuất hiện đơn lẻ, nhưng nó có thể liên quan đến các biểu hiện ở các cơ quan ngoài tuyến giáp như dị tật tim bẩm sinh (2%-5% trường hợp) và hiếm gặp hơn là các bất thường về phát triển của phổi, thận hoặc tuyến tụy.