Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 51. TĂNG TRƯỞNG THAI NHI BẤT THƯỜNG

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 51. TĂNG TRƯỞNG THAI NHI BẤT THƯỜNG

Cheri L. Deal Trung tâm Nghiên cứu, Bệnh viện Đại học Sainte-Justine, Montreal, QC, Canada

51.1 Giới Thiệu

Sự đam mê với sự tăng trưởng của thai nhi có thể được ghi nhận ở nhiều nền văn hóa trong suốt chiều dài lịch sử, bắt nguồn từ thời Ai Cập cổ đại. Họ đã suy đoán rằng nhau thai là nơi trú ngụ của linh hồn, nhưng phải đến thời Hippocrates, nhau thai mới được xem là nguồn nuôi dưỡng thai nhi. Aristotle và Galen cũng đã đưa ra những quan sát của mình về sự phát triển của thai nhi, nhưng không có sự thực nghiệm chính thức nào mà chỉ dựa trên các nguyên lý chung và logic; thay vào đó, chính nền văn hóa Hồi giáo đã khuyến khích việc ghi chép lại các căn bệnh và phương pháp điều trị chúng trong suốt thời Trung Cổ. Mặc dù chúng ta thường ghi nhận Francis Bacon, một luật sư kiêm triết gia (1561-1626) của thời kỳ Phục hưng, là người khai sinh ra phương pháp khoa học, nhưng Leonardo da Vinci (1452-1519) đã bận rộn thực hành nó từ một thế kỷ trước đó. Nhà nghệ sĩ – nhà khoa học – kỹ sư – nhà phát minh này đã sử dụng năng lực quan sát và giải phẫu của mình để hiểu về sự phát triển của thai nhi ở người. Chính những bức vẽ nổi tiếng của ông mô tả chi tiết một thai nhi tại chỗ, cũng như những ghi chép của ông về các số đo theo trình tự thời gian của sự tăng trưởng thai nhi, đã thực sự thúc đẩy khoa học phôi thai học và sự hiểu biết của chúng ta về tăng trưởng thai nhi.

Quay trở lại với các chuyên ngành hiện tại của chúng ta như phôi thai học, nội tiết học, sản khoa, sơ sinh học và di truyền học, cũng như việc chúng ta được tiếp cận với các công nghệ hình ảnh và di truyền rất mạnh mẽ: giờ đây chúng ta có thể hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh học của tình trạng thai chậm tăng trưởng (Fetal growth restriction – FGR) và chậm tăng trưởng sau sinh.

Tại sao chúng ta lại quan tâm đến FGR? Thứ nhất, trong những năm gần đây, số lượng các thai kỳ có đặc điểm FGR ngày càng tăng, và các tác giả đã quy điều này cho nhiều yếu tố xã hội (mẹ lớn tuổi, khối lượng công việc chuyên môn, sử dụng thuốc lá, mẹ suy dinh dưỡng – thậm chí ở cả các nước công nghiệp hóa và việc ngày càng tăng khả năng tiếp cận với công nghệ hỗ trợ sinh sản). Thứ hai, FGR được biết là dẫn đến tăng nguy cơ mắc các biến chứng chu sinh, bao gồm sinh non, với những hàm ý của nó đối với kết cục sức khỏe dưới mức tối ưu ở trẻ sơ sinh SGA. Hội chứng suy hô hấp có biến chứng loạn sản phế quản phổi đặt ra một tình thế tiến thoái lưỡng nan trong điều trị, vì liều lượng glucocorticoid siêu sinh lý thường được sử dụng, có khả năng gây ức chế tuyến thượng thận do thầy thuốc và tác động đến sức khỏe xương lâu dài. Có lẽ quan trọng nhất là sự phát triển và chức năng sau sinh của các cơ quan quan trọng có thể bị tổn hại, bao gồm cả phổi, hệ thống miễn dịch, não bộ, hệ tim mạch và các cơ quan tham gia vào quá trình điều hòa chuyển hóa. Điều này, đến lượt nó, dẫn đến sự phát triển của đa bệnh lý tiềm ẩn ở những đứa trẻ này trong giai đoạn sau sinh. Các biến chứng chuyển hóa của FGR có thể xảy ra trong ngắn hạn, gây ra hạ hoặc tăng đường huyết và hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh. Về lâu dài, FGR có thể dẫn đến vóc dáng thấp bé và/hoặc một loạt các bệnh lý ở người trưởng thành như béo phì, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường týp 2, loãng xương, bệnh lý động mạch vành và tăng huyết áp. Mặc dù lý thuyết phổ biến về nguồn gốc phát triển của sức khỏe và bệnh tật ở người lớn tập trung vào việc thai nhi tiếp xúc với các yếu tố môi trường/mẹ, một phân tích gộp về nghiên cứu tương quan toàn hệ gen (genome-wide association study – GWAS) gần đây liên quan đến 153.781 đối tượng từ 37 nghiên cứu khác nhau cho thấy một thành phần di truyền cũng phải được xem xét.

Mặt khác, chúng ta cũng đang chứng kiến sự gia tăng số lượng trẻ sinh ra lớn so với tuổi thai (LGA), khi đại dịch béo phì lan rộng trên toàn cầu, và đây là mối quan ngại lớn đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cho những đứa trẻ này cũng như cho mẹ của chúng. Những đứa trẻ rất lớn mang theo một loạt các biến chứng nội tiết ngắn hạn khác (chẳng hạn như tăng insulin máu và hạ đường huyết). Đường cong hình chữ U của mối quan hệ giữa cân nặng khi sinh và bệnh béo phì ở trẻ em cũng đã thúc đẩy việc xem xét các rủi ro sức khỏe lâu dài; các nghiên cứu hiện đã chỉ ra rằng những trẻ lớn khi sinh có thể có nguy cơ béo phì và đái tháo đường týp 2 ngay cả sau khi điều chỉnh các biến chứng gây nhiễu, mặc dù điều này có thể mang tính đặc thù theo quần thể.

Chương này sẽ thảo luận về các cách tiếp cận hiện tại để phân loại và chẩn đoán tình trạng tăng trưởng thai nhi bất thường và bao gồm cả các căn nguyên phổ biến cũng như hiếm gặp cho cả trẻ SGA và LGA. Tất nhiên, chúng ta loại trừ những sai sót trong việc tính toán ngày thụ thai, nhưng cần đề cập ở đây vì tầm quan trọng của nó khi xem xét một chẩn đoán trước hoặc sau sinh về tăng trưởng thai nhi bất thường. Sự nhấn mạnh sẽ được đặt vào các manh mối chẩn đoán đối với các thái cực tăng trưởng của thai nhi ở trẻ sơ sinh, và các bệnh lý nội tiết đi kèm ngoài những bệnh thường thấy ở trẻ SGA và LGA trong đơn vị chăm sóc sơ sinh cũng sẽ được thảo luận.

51.2 Các Định Nghĩa Và Vấn Đề Thuật Ngữ Đối Với Thai Nhi Và Trẻ Sơ Sinh Kích Thước Nhỏ Hoặc Lớn Bất Thường

51.2.1 Thai Nhi Và Trẻ Sơ Sinh Nhỏ So Với Tuổi Thai

Thuật ngữ khi thảo luận về một thai nhi tăng trưởng bất thường đã là một nguồn gây nhầm lẫn. Độc giả được khuyến khích tham khảo bài tổng quan của Mayer và Joseph. Chương này sẽ sử dụng thuật ngữ thai chậm tăng trưởng (Fetal growth restriction – FGR) để chỉ những thai nhi không đạt được tiềm năng di truyền của chúng do một bệnh lý tiềm ẩn.

Mặc dù lý tưởng nhất là thai nhi chậm tăng trưởng nên được chẩn đoán trước khi sinh, nhưng thực tế là có tới 80% thai nhi chậm tăng trưởng có thể đã không được nhận biết trước khi sinh. Nói như vậy, việc theo dõi vận tốc tăng trưởng của thai nhi thông qua việc lặp lại các lần siêu âm thai kết hợp với việc sử dụng các dấu ấn sinh học của mẹ bao gồm β-hCG, yếu tố tăng trưởng nhau thai (placental growth factor – PlGF) và protein huyết tương A liên quan đến thai kỳ (pregnancy-associated plasma protein A – PAPP-A) đang được nghiên cứu nhằm cải thiện chẩn đoán trước sinh về tăng trưởng thai nhi bất thường. Thuật ngữ IUGR ám chỉ rằng đã có ít nhất hai lần siêu âm thai ghi nhận mức tăng trưởng dưới bách phân vị thứ 10, được thực hiện cách nhau hai tuần trở lên. Sẽ vượt quá phạm vi của chương này để thảo luận về các phương thức sản khoa, chẩn đoán hình ảnh và nhân trắc học thai nhi hiện đang được sử dụng để chẩn đoán FGR, cũng như những công nghệ mới sẽ mang lại gì cho chẩn đoán trong tương lai (thay vào đó xem Chương 40 và Tài liệu tham khảo 16-18). Dù vậy, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng tiếp nhận những trẻ sơ sinh này có thể nhanh chóng xác định được những trẻ đã bị bỏ sót trong thời kỳ trước sinh.

Thuật ngữ SGA được sử dụng để đại diện cho một nhóm trẻ có cân nặng ngay dưới mức cân nặng sơ sinh bình thường, rất có thể là vì lý do thể trạng. Điều này là do chúng ta theo truyền thống đã sử dụng định nghĩa cân nặng khi sinh dưới bách phân vị thứ 10 dựa trên các tham chiếu tăng trưởng thai nhi, bao gồm cả thai kỳ bình thường và bất thường và/hoặc thai nhi có dị tật bẩm sinh. Mặc dù một số trẻ SGA này thực sự có thể đã đạt được tiềm năng tăng trưởng của chúng (nghĩa là kích thước nhỏ do thể trạng), những trẻ khác có thể dễ có một chẩn đoán bệnh lý hơn, bao gồm tất cả những hội chứng có mức cân nặng khi sinh trung bình nằm thấp hơn nhiều so với mức trung bình tham chiếu của quần thể bình thường, sẽ được thảo luận ở phần sau, hoặc những trẻ thực sự đã có lưu lượng máu nhau thai không đầy đủ. Điều này có thể đặc biệt đúng đối với những trẻ sinh ra có cân nặng dưới bách phân vị thứ 3. Mặt khác, ngay cả những trẻ nằm gọn trong các bách phân vị tăng trưởng bình thường cũng có thể đã bị suy dinh dưỡng hoặc thiếu oxy nhưng không được nhận biết.

Khi chúng ta đề cập đến các tiêu chuẩn tăng trưởng thai nhi, chúng ta đang nói về những trẻ sinh ra từ thai kỳ bình thường, không có bất kỳ bất thường nào về tăng trưởng hoặc y tế được xác định trong (ít nhất) 2 năm đầu đời. Các tiêu chuẩn tăng trưởng như vậy gần đây đã được công bố bởi dự án INTERGROWTH-21st quốc tế và chúng tương tự như các đường cong tăng trưởng của trẻ sơ sinh từ 0 đến 2 tuổi do WHO công bố gần đây, vốn hiện đang là tiêu chuẩn đường cong tăng trưởng được nhiều quốc gia sử dụng. Các nỗ lực cũng đã được thực hiện để phát triển các biểu đồ tăng trưởng tùy chỉnh, một số tính đến nhiều yếu tố nên được xem xét như các đồng biến số (không nhất thiết đồng nghĩa với sự tương đồng về di truyền) bên cạnh chủng tộc, chẳng hạn như kích thước của cha mẹ, thứ tự sinh, giới tính, và thai kỳ đơn thai hay đa thai. Mặc dù được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, chúng rất khó để thẩm định về tính hữu ích lâm sàng do kích thước mẫu.

Một nhóm đồng thuận quốc tế gần đây (N = 57) đã đề xuất các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán FGR, với các con số trong ngoặc đơn đại diện cho tỷ lệ chuyên gia đồng ý: Cân nặng khi sinh dưới bách phân vị thứ 3 trên biểu đồ tăng trưởng dựa trên quần thể hoặc tùy chỉnh (86%) HOẶC ít nhất 3 trong 5 tiêu chí sau: (1) cân nặng khi sinh < bách phân vị thứ 10 trên biểu đồ tăng trưởng dựa trên quần thể (78%) hoặc tùy chỉnh (94%); (2) chu vi vòng đầu < bách phân vị thứ 10 (82%); (3) chiều dài < bách phân vị thứ 10 (82%); (4) chẩn đoán FGR trước sinh (88%); (5) thông tin thai kỳ của mẹ (ví dụ: tăng huyết áp hoặc tiền sản giật) (75%).