Phác đồ chẩn đoán và điều trị hẹp van ba lá

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa và cơ chế

• Van ba lá là van tim nằm giữa nhĩ phải và thất phải, gồm 3 lá van
• Hẹp van ba lá là tình trạng các lá van dày dính, co rút làm hẹp đường đi của máu từ nhĩ phải xuống thất phải
• Diện tích van ba lá bình thường: 4-6 cm². Khi hẹp van, diện tích giảm xuống < 1.5 cm²

Vị trí các van tim. Van ba lá (Tricuspid valve) là van tim nằm giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, gồm 3 lá van.

1.2. Nguyên nhân

1. Thấp tim (chiếm 80-85%):
   • Thường kèm tổn thương van hai lá
   • Hay gặp ở các nước đang phát triển
   • Tiền sử sốt thấp khớp
2. Các nguyên nhân khác:
   • Bẩm sinh: hội chứng Ebstein, thiểu sản van ba lá
   • Hội chứng carcinoid: do chất trung gian hoạt mạch
   • U nhầy nhĩ phải: chèn ép đường vào van
   • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tổn thương lá van
   • Xơ hóa do thuốc: ergotamine, methysergide

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản

Hẹp van ba lá gây ra một chuỗi các thay đổi sinh lý bệnh phức tạp, bắt đầu từ sự cản trở dòng máu qua van và dẫn đến nhiều hậu quả trên huyết động và chức năng các cơ quan:

1. Tổn thương van ban đầu:
   • Van ba lá bị xơ hóa, dày dính, co rút
   • Lá van và cấu trúc dưới van (dây chằng, cơ nhú) biến dạng
   • Diện tích lỗ van giảm (bình thường 4-6 cm²)
2. Rối loạn huyết động:
   • Gradient áp lực qua van tăng (bình thường < 2 mmHg)
   • Thời gian bán giảm áp kéo dài (PHT > 190ms)
   • Dòng chảy qua van bị cản trở trong thì tâm trương
3. Hậu quả trên buồng tim phải:
   • Nhĩ phải: tăng áp lực đổ đầy và giãn buồng
   • Thất phải: giảm thể tích đổ đầy tâm trương

1.3.2. Chuỗi các biến đổi bệnh lý

1. Tác động lên tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống:
   • Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm
   • Ứ trệ máu tĩnh mạch ngoại vi
   • Tăng áp lực tĩnh mạch gan
   • Tăng thấm dịch vào khoang gian bào
2. Ảnh hưởng lên các cơ quan:
   • Gan: gan to, xung huyết, có thể dẫn đến xơ gan
   • Thận: giảm lưu lượng máu thận, hoạt hóa hệ RAA
   • Ruột: phù nề thành ruột, kém hấp thu
   • Chi dưới: phù nề, có thể loét
3. Biến đổi thứ phát:
   • Rối loạn nhịp: do giãn nhĩ phải
   • Giảm cung lượng tim: do giảm đổ đầy thất phải
   • Tăng áp phổi: thường không nặng như trong hẹp van hai lá

1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng

1. Mức độ hẹp van:
   • Diện tích lỗ van
   • Độ dày và di động của lá van
   • Tình trạng bộ máy dưới van
2. Yếu tố động học:
   • Tần số tim
   • Thời gian đổ đầy tâm trương
   • Áp lực động mạch phổi
3. Các yếu tố phối hợp:
   • Bệnh van tim khác kèm theo
   • Chức năng thất phải
   • Nhịp tim (rung nhĩ làm nặng thêm)

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Thấp tim (80-85%)
   • Bẩm sinh
   • Carcinoid
   • U nhầy nhĩ phải
   • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
   • Xơ hóa do thuốc
2. Theo mức độ nặng (dựa trên siêu âm tim):
   • Nhẹ: Diện tích van > 1.5 cm²
   • Trung bình: Diện tích van 1.0-1.5 cm²
   • Nặng: Diện tích van < 1.0 cm²

2. Chẩn đoán

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

1. Mệt và khó thở:
   • Xuất hiện khi gắng sức
   • Nặng dần theo thời gian
   • Thường kèm mệt mỏi
2. Các triệu chứng ứ máu tĩnh mạch:
   • Đau tức hạ sườn phải (do gan to)
   • Chướng bụng, ăn kém
   • Phù hai chân: xuất hiện về chiều, giảm khi nằm
   • Nặng có thể có cổ trướng

Triệu chứng thực thể:

1. Dấu hiệu ứ máu tĩnh mạch:
   • Tĩnh mạch cổ nổi (phản ánh áp lực nhĩ phải tăng)
   • Dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+)
   • Gan to đều, mềm, không đau
   • Phù hai chi dưới: ấn lõm
2. Khám tim:
   • Tiếng thổi tâm trương nặng độ 2-3/6 ở mỏm ức
   • Tiếng clắc mở van ba lá (T1) to
   • Tiếng ngựa phi nhĩ phải (T4 hoặc tiếng P3)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Đánh giá chức năng gan:
   • ALT, AST: thường tăng nhẹ
   • Bilirubin: có thể tăng
   • Albumin: có thể giảm
   • PT, INR: theo dõi đông máu
2. Đánh giá tim mạch:
   • NT-proBNP: tăng trong suy tim
   • Troponin: bình thường
   • Công thức máu, điện giải đồ
3. Đánh giá nguyên nhân:
   • CRP, ASO: nếu nghi thấp tim
   • 5-HIAA nước tiểu: trong hội chứng carcinoid
   • Cấy máu: nếu nghi viêm nội tâm mạc

2.2.2. Siêu âm tim

1. Siêu âm qua thành ngực (khuyến cáo Class I):
   • Đánh giá hình thái van:
     • Độ dày và di động của lá van
     • Tình trạng dây chằng
     • Mức độ dày dính, co rút
   • Đánh giá mức độ hẹp:
     • Đo diện tích van (planimetry)
     • Đo gradients qua van (mean gradient)
     • Thời gian bán giảm áp (PHT)
   • Đánh giá huyết động:
     • Chức năng thất phải (TAPSE, S’)
     • Áp lực động mạch phổi
     • Mức độ hở van ba lá kèm theo
2. Siêu âm qua thực quản (trong trường hợp):
   • Hình ảnh qua thành ngực không rõ
   • Cần đánh giá chi tiết trước phẫu thuật
   • Nghi ngờ có huyết khối nhĩ phải

2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp van:

2.3. Chỉ định thông tim phải

1. Chỉ định chính:
   • Không phù hợp giữa triệu chứng và siêu âm
   • Cần đánh giá trước phẫu thuật phức tạp
   • Có tổn thương nhiều van tim
2. Các thông số cần đo:
   • Áp lực nhĩ phải
   • Gradient qua van ba lá
   • Áp lực động mạch phổi
   • Cung lượng tim, sức cản mạch phổi

3. Điều trị

Tóm tắt các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị hẹp van 3 lá

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Đánh giá toàn diện:
   • Mức độ nặng của hẹp van
   • Triệu chứng lâm sàng
   • Chức năng thất phải
   • Bệnh van tim kèm theo
   • Bệnh lý nền khác
2. Mục tiêu điều trị:
   • Giảm triệu chứng ứ máu
   • Duy trì chức năng thất phải
   • Phòng ngừa biến chứng
   • Cải thiện chất lượng sống
3. Chiến lược điều trị:
   • Điều trị nội khoa tối ưu
   • Can thiệp khi có chỉ định
   • Theo dõi lâu dài

3.2. Điều trị nội khoa

3.2.1. Điều trị suy tim phải

1. Lợi tiểu: a. Furosemide:
   • Liều khởi đầu: 20-40mg/ngày, uống hoặc TM
   • Tăng liều mỗi 2-3 ngày nếu cần
   • Liều tối đa: 240mg/ngày
   • Theo dõi:
     • Cân nặng hàng ngày
     • Điện giải mỗi 3-7 ngày
     • Chức năng thận mỗi tuần

   b. Spironolactone:

   • Liều: 25-50mg/ngày
   • Chống chỉ định: K+ > 5.0 mmol/L
   • Thận trọng khi eGFR < 30 ml/min
2. Hạn chế muối và nước:
   • Natri < 2g/ngày
   • Nước < 1.5L/ngày nếu phù nhiều
   • Cân hàng ngày, giữ cân nặng ổn định

3.2.2. Kiểm soát nhịp và chống đông

1. Kiểm soát nhịp: a. Beta blocker:
   • Metoprolol: 12.5-200mg/ngày
   • Bisoprolol: 1.25-10mg/ngày
   • Carvedilol: 3.125-25mg x 2 lần/ngày
   • Chống chỉ định: Block nhĩ thất, hen phế quản

   b. Digoxin:

   • Liều nạp: 0.25mg x 2-3 lần/ngày
   • Duy trì: 0.125-0.25mg/ngày
   • Theo dõi nồng độ digoxin máu
2. Chống đông: a. Warfarin:
   • INR mục tiêu: 2.0-3.0
   • Theo dõi INR mỗi 1-4 tuần
   • Điều chỉnh liều theo INR

   b. DOACs (trong trường hợp cụ thể):

   • Rivaroxaban: 20mg/ngày
   • Apixaban: 5mg x 2 lần/ngày
   • Dabigatran: 150mg x 2 lần/ngày

3.2.3. Điều trị nguyên nhân

1. Thấp tim:
   • Benzathine Penicillin G:
     • 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp
     • Mỗi 3-4 tuần
     • Duy trì đến năm 40 tuổi hoặc 10 năm sau đợt thấp cuối
2. Hội chứng carcinoid:
   • Octreotide: 100-500 mcg x 3 lần/ngày
   • Điều trị u nguyên phát
3. Viêm nội tâm mạc:
   • Kháng sinh theo kháng sinh đồ
   • Thường phối hợp 4-6 tuần

3.3. Điều trị can thiệp

3.3.1. Chỉ định phẫu thuật (Class I)

1. Chỉ định tuyệt đối:
   • NYHA III-IV dai dẳng
   • Diện tích van < 1.0 cm²
   • Mean gradient > 5 mmHg
   • Suy tim phải tiến triển
2. Chỉ định tương đối:
   • NYHA II kéo dài
   • Rung nhĩ mới xuất hiện
   • Huyết khối nhĩ phải tái phát
   • Cần phẫu thuật van tim khác
3. Chống chỉ định:
   • Suy đa cơ quan nặng
   • Bệnh phổi nặng không hồi phục
   • Suy gan tiến triển
   • Chống chỉ định gây mê

3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật

1. Tạo hình van ba lá: a. Chỉ định:
   • Tổn thương van còn bảo tồn
   • Không có canxi hóa nhiều
   • Thất phải chức năng tốt

   b. Kỹ thuật:

   • Tách mép van dính
   • Cắt dây chằng xơ hóa
   • Mở rộng vòng van
   • Đặt vòng van nhân tạo
2. Thay van ba lá: a. Van sinh học:
   • Ưu điểm:
     • Không cần chống đông lâu dài
     • Ít biến chứng huyết khối
     • Phù hợp người già
   • Nhược điểm:
     • Độ bền thấp hơn
     • Có thể vôi hóa sớm

   b. Van cơ học:

   • Ưu điểm:
     • Độ bền cao
     • Ít thoái hóa
     • Phù hợp người trẻ
   • Nhược điểm:
     • Cần chống đông suốt đời
     • Nguy cơ huyết khối cao hơn
3. Can thiệp qua da:
   • Nong van bằng bóng:
     • Chỉ định hạn chế
     • Hiệu quả tạm thời
     • Có thể lặp lại
   • Can thiệp van trong van (VIV):
     • Cho van sinh học thoái hóa
     • Kỹ thuật mới đang phát triển