Phác đồ chẩn đoán và điều trị phù phổi cấp

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Phù phổi cấp là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang kẽ và phế nang của phổi, dẫn đến rối loạn trao đổi khí cấp tính và suy hô hấp. Đây là một cấp cứu nội khoa đe dọa tính mạng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 2-5% các trường hợp nhập viện cấp cứu
• Phân bố: Thường gặp ở người cao tuổi (>65 tuổi), tỷ lệ nam:nữ tương đương
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Bệnh tim mạch (đặc biệt suy tim, bệnh mạch vành)
  • Bệnh thận mạn
  • Tăng huyết áp không kiểm soát
  • Bệnh van tim
  • Rối loạn nhịp tim

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế điều hòa dịch phế nang bình thường

1. Các lực Starling tại màng phế nang-mao mạch:
   • Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi (Phydro): 8-12 mmHg
   • Áp lực keo trong mao mạch (πc): 25-28 mmHg
   • Áp lực keo trong khoang kẽ (πi): 14 mmHg
   • Áp lực âm khoang kẽ (Pinterstitial): -5 mmHg
2. Hệ thống bạch huyết phổi:
   • Vận chuyển protein và dịch từ khoang kẽ
   • Khả năng tăng lưu lượng gấp 3-4 lần bình thường
3. Các cơ chế bảo vệ:
   • Biểu mô phế nang chặt chẽ (tight junctions)
   • Bơm Natri-Kali ATP-ase tại tế bào biểu mô type II
   • Kênh ion và aquaporin điều hòa vận chuyển dịch

1.3.2. Phù phổi cấp do tim (Cardiogenic pulmonary edema)

1. Cơ chế bệnh sinh chính:
   • Suy thất trái → Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái
   • Tăng áp lực nhĩ trái → Tăng áp lực tĩnh mạch phổi
   • Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi (>18-25 mmHg)
   • Vượt quá khả năng dẫn lưu bạch huyết
   • Dịch thoát ra khoang kẽ → phế nang
2. Đặc điểm dịch phù phổi:
   • Protein thấp (transudate)
   • Tỷ lệ protein dịch/huyết tương < 0.5
3. Diễn tiến các giai đoạn:
   • Giai đoạn 1: Phù mạch máu và tổ chức kẽ quanh phế quản-mạch máu
   • Giai đoạn 2: Phù lan tỏa khoang kẽ, dày vách liên tiểu thùy
   • Giai đoạn 3: Tràn dịch vào phế nang

1.3.3. Phù phổi cấp không do tim (Non-cardiogenic pulmonary edema)

1. Cơ chế bệnh sinh:
   • Tổn thương màng phế nang-mao mạch trực tiếp
   • Tăng tính thấm thành mạch do viêm
   • Giảm áp lực keo huyết tương
   • Rối loạn chức năng bơm Na+-K+ ATPase
2. Đặc điểm dịch phù phổi:
   • Protein cao (exudate)
   • Tỷ lệ protein dịch/huyết tương > 0.6
3. Các con đường tổn thương:
   • Con đường trực tiếp: nhiễm trùng, hít, chấn thương
   • Con đường gián tiếp: sepsis, viêm tụy cấp, truyền máu
   • Phối hợp nhiều cơ chế: ARDS

1.3.4. Hậu quả của phù phổi cấp

1. Rối loạn trao đổi khí:
   • Giảm khuếch tán O2 và CO2
   • Tăng shunt phải-trái
   • Giảm độ đàn hồi phổi
   • Tăng công hô hấp
2. Rối loạn huyết động:
   • Tăng áp lực động mạch phổi
   • Tăng gánh thất phải
   • Giảm cung lượng tim
   • Thiếu oxy mô
3. Tổn thương phổi thứ phát:
   • Xơ hóa phổi
   • Giảm surfactant
   • Nhiễm trùng thứ phát

1.4. Phân loại

1. Theo cơ chế bệnh sinh:
   • Phù phổi cấp do tim
   • Phù phổi cấp không do tim
2. Theo mức độ nặng:
   • Độ I: SpO2 ≥ 90% khi thở khí trời
   • Độ II: SpO2 < 90%, đáp ứng với oxy
   • Độ III: SpO2 < 90%, không đáp ứng với oxy
   • Độ IV: Suy hô hấp nặng, cần thở máy

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

• Khó thở xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần
• Ho khan hoặc có đờm hồng
• Tư thế bắt buộc: ngồi hoặc đứng
• Lo lắng, vã mồ hôi
• Đau ngực (nếu do nguyên nhân tim mạch)

Dấu hiệu thực thể:

• Thở nhanh nông
• Tím tái
• Ran ẩm, ran ngáy hai bên phổi
• Khó thở thanh quản
• Dấu hiệu suy tim (nếu do tim):
  • Tĩnh mạch cổ nổi
  • Phù hai chi dưới
  • Gan to
  • Tiếng tim gallop (T3)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Điện giải đồ, chức năng thận
• Troponin, CK-MB
• Pro-BNP hoặc NT-proBNP
• Khí máu động mạch
• D-dimer (nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Phim X-Quang ngực một trường hợp phù phổi cấp.

Nguồn: Cẩm nang Lâm sàng Ferri 2024. Yesodharan, Gemini, MD. Từ Broder JS: Chẩn đoán hình ảnh cho bác sĩ cấp cứu, Philadelphia, 2011, Saunders. A, X-quang ngực thẳng. B, Hình phóng to từ A. Bệnh nhân nữ 53 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối, bỏ lỡ một lần lọc máu và đến khám tại khoa cấp cứu. Khám lâm sàng phát hiện ran ẩm hai bên phổi. X-quang cho thấy tim to nhẹ, đám mờ kẽ hai bên, và dấu hiệu đầu hóa của các dấu hiệu mạch máu phổi. Khe liên thùy nhỏ dày lên. Những phát hiện này phù hợp với chẩn đoán phù phổi. Ngoài ra, còn có hình ảnh dày thành phế quản. Đây là hiện tượng dày thành phế quản không đặc hiệu có thể xuất hiện do phù nề trong bối cảnh suy tim, hen suyễn, bệnh do virus, hoặc thậm chí các bệnh nhiễm trùng như ho gà. Thành phế quản dày lên hiện màu trắng, trong khi tiểu phế quản chứa khí hiện màu đen và có hình ảnh cắt ngang trục ngắn hình tròn.”

• X-quang ngực thẳng:
  • Hình ảnh cánh bướm (phù phổi phế nang)
  • Dày các đường Kerley B (phù phổi kẽ)
  • Bóng tim to (trong phù phổi do tim)
• CT ngực (khi cần chẩn đoán phân biệt)
• Siêu âm tim:
  • Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
  • Bệnh van tim
  • Rối loạn vận động vùng
  • Tràn dịch màng ngoài tim

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện tâm đồ
• Siêu âm phổi (đánh giá B-lines)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn lâm sàng:
   • Khó thở cấp tính
   • Ran ẩm hai phổi
   • SpO2 giảm
2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
   • X-quang ngực có hình ảnh phù phổi
   • Pro-BNP > 100 pg/mL (phù phổi do tim)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

Lược đồ các bước tiếp cận chẩn đoán và xử trí phù phổi cấp