Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sốc phản vệ

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốc phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp tính, nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, thường xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1-3 ca/10.000 người/năm
• Tỷ lệ tử vong: 0,65-2%
• Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tiền sử dị ứng hoặc hen suyễn
• Tiền sử phản vệ
• Sử dụng thuốc ức chế beta hoặc ức chế ACE
• Bệnh tim mạch tiềm ẩn
• Mastocytosis

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Cơ chế miễn dịch:

a. Phản ứng qua trung gian IgE (typ I):

• • Kháng nguyên liên kết với IgE trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm
  • Kích hoạt giải phóng các chất trung gian hóa học (histamine, tryptase, prostaglandins, leukotrienes)

b. Phản ứng không qua trung gian IgE:

1. • Hoạt hóa bổ thể
   • Hoạt hóa trực tiếp tế bào mast
   • Rối loạn chuyển hóa arachidonic acid
2. Tác động sinh lý bệnh:

a. Hệ hô hấp:

• • Co thắt phế quản
  • Phù nề niêm mạc đường thở
  • Tăng tiết dịch nhầy

b. Hệ tim mạch:

• • Giãn mạch toàn thân → Hạ huyết áp
  • Tăng tính thấm mao mạch → Thoát dịch vào khoang gian bào
  • Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng
  • Co thắt động mạch vành (hiếm gặp)

c. Hệ tiêu hóa:

• • Tăng nhu động ruột
  • Co thắt cơ trơn → Đau bụng, nôn, tiêu chảy

d. Da và niêm mạc:

• • Giãn mạch → Đỏ da, ngứa
  • Phù mạch

e. Hệ thần kinh:

1. • Đau đầu, chóng mặt do giảm tưới máu não
   • Co giật (hiếm gặp)
2. Các yếu tố làm nặng thêm phản ứng:
   • Bệnh lý nền: hen suyễn, bệnh tim mạch
   • Thuốc đang sử dụng: ức chế beta, ức chế ACE
   • Tuổi cao, mang thai

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Khởi phát nhanh (thường trong vòng vài phút đến 2 giờ sau phơi nhiễm)
• Các triệu chứng và dấu hiệu chính:
  • Da, niêm mạc: mày đay, ngứa, đỏ da, phù mạch
  • Hô hấp: khó thở, thở rít, phù thanh quản
  • Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, ngất
  • Tiêu hóa: đau bụng, nôn, tiêu chảy

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• Không cần thiết trong giai đoạn cấp cứu
• X-quang ngực có thể được chỉ định sau khi ổn định để đánh giá biến chứng

2.2.2. Xét nghiệm

• Tryptase huyết thanh: tăng trong vòng 1-2 giờ sau khởi phát, trở về bình thường sau 24 giờ
• IgE đặc hiệu: có thể chỉ định sau giai đoạn cấp để xác định nguyên nhân

2.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn của World Allergy Organization:

1. Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài giờ)
2. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

a. Tổn thương da niêm mạc

b. Suy hô hấp

c. Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu suy tuần hoàn

d. Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Cơn hen cấp
• Ngất
• Hội chứng hoạt hóa tế bào mast
• Cơn hoảng loạn
• Hội chứng sốc nhiễm độc
• Tắc nghẽn đường thở cấp do nguyên nhân khác

2.5. Chẩn đoán phân độ mức độ phản vệ

Dựa trên tiêu chuẩn của Brown (2004):

1. Độ 1 (Nhẹ):
   • Da, dưới da và niêm mạc: Mày đay lan tỏa, ngứa, đỏ bừng, phù môi, lưỡi
   • Các triệu chứng khác: Khó chịu, lo lắng, đau bụng nhẹ
2. Độ 2 (Trung bình):
   • Hệ hô hấp: Khó thở, thở rít, khò khè, chóng mặt
   • Hệ tim mạch: Nhịp tim nhanh (tăng > 20 nhịp/phút), huyết áp hạ (giảm > 20 mmHg tâm thu), đánh trống ngực
   • Hệ tiêu hóa: Nôn, đau bụng dữ dội, tiêu chảy
3. Độ 3 (Nặng):
   • Hệ hô hấp: Phù thanh quản, co thắt phế quản nặng, tím tái, ngừng thở
   • Hệ tim mạch: Trụy mạch, ngất, rối loạn nhịp tim
   • Hệ thần kinh: Lú lẫn, mất ý thức

Lưu ý: Sốc phản vệ được định nghĩa khi có biểu hiện độ 2 hoặc độ 3 kèm theo hạ huyết áp (người lớn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 30% so với giá trị nền; trẻ em: huyết áp tâm thu < 70 mmHg + 2 × tuổi hoặc giảm > 30% so với giá trị nền).

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Nhận biết sớm và điều trị ngay lập tức
• Loại bỏ tác nhân gây phản vệ (nếu có thể)
• Gọi hỗ trợ
• Đặt bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg (nâng chân, hạ đầu)

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ban đầu

1. Adrenaline (ưu tiên đường tiêm bắp):
   • Liều: 0,01 mg/kg, tối đa 0,5 mg/lần
   • Vị trí: mặt ngoài đùi giữa
   • Có thể lặp lại mỗi 5-15 phút nếu cần
2. Đảm bảo đường thở:
   • Oxy liệu pháp: duy trì SpO2 > 94%
   • Đặt nội khí quản nếu cần
3. Truyền dịch:
   • Dung dịch NaCl 0,9%: 20 mL/kg trong 5-10 phút đầu tiên
   • Có thể lặp lại nếu cần

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

• Kháng histamine H1:
  • Diphenhydramine: 1 mg/kg (tối đa 50 mg) tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
• Kháng histamine H2:
  • Ranitidine: 50 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ở người lớn (1 mg/kg ở trẻ em)
• Corticosteroids (để ngăn ngừa phản ứng trễ):
  • Methylprednisolone: 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch
  • Hoặc Hydrocortisone: 200 mg tiêm tĩnh mạch ở người lớn (2-4 mg/kg ở trẻ em)
• Thuốc giãn phế quản (nếu có co thắt phế quản):
  • Salbutamol: 2,5-5 mg khí dung mỗi 20 phút hoặc 100 μg (1-2 nhát xịt) qua bình hít định liều

3.2.3. Điều trị trong trường hợp kháng trị

1. Adrenaline truyền tĩnh mạch:
   • Pha loãng: 1 mg adrenaline trong 1000 mL NaCl 0,9%
   • Liều khởi đầu: 0,1 mcg/kg/phút
   • Tăng liều mỗi 5-10 phút đến khi đạt đáp ứng hoặc tối đa 1 mcg/kg/phút
2. Vasopressin:
   • Liều: 0,01-0,03 đơn vị/phút truyền tĩnh mạch
3. Glucagon (đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta):
   • Liều: 1-5 mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, sau đó truyền 5-15 mcg/phút

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi liên tục: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2
• Đánh giá đáp ứng với điều trị
• Theo dõi tái phát phản vệ (có thể xảy ra trong vòng 24-72 giờ)
• Xem xét nhập viện theo dõi ít nhất 24 giờ đối với các trường hợp nặng

4. Tiên lượng

• Phần lớn bệnh nhân hồi phục hoàn toàn nếu được điều trị kịp thời và đúng cách
• Tử vong thường do suy hô hấp hoặc trụy tim mạch
• Nguy cơ tái phát: 1-20% trong vòng 72 giờ

5. Phòng ngừa

• Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng đã biết
• Mang theo thuốc cấp cứu (bộ tự tiêm adrenaline) đối với người có tiền sử phản vệ
• Đeo vòng hoặc thẻ cảnh báo y tế
• Giáo dục bệnh nhân và người nhà về cách nhận biết và xử trí ban đầu

Tài liệu tham khảo

1. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2021;76(9):3306-3325.
2. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
3. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines from the Resuscitation Council (UK). Resuscitation. 2021;161:152-168.
4. Simons FER, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015;8(1):32.
5. Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(2):371-376.
6. Jimenez-Rodriguez TW, et al. Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes, endotypes, and biomarkers. J Asthma Allergy. 2018;11:121-142.
7. Hepner DL, et al. Anaphylaxis: pathophysiology, presentation, and treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021;35(3):375-388.
8. Kurosaka K, et al. “Allergome” and “innatome” in anaphylaxis: Beyond the IgE-mediated mechanisms. Allergol Int. 2022