Phân tích ca lâm sàng: Huyết khối – Tắc mạch

Tác giả:DR DAVID J PERRY, MD, PHD.
Chuyên ngành:HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU
Nhà xuất bản:BÁC SĨ NGUYỄN THỊ DUYÊN ( DỊCH)
Năm xuất bản:2020

CASE 31

Bạn được yêu cầu nhận xét kết quả ngưng tập tiểu cầu sau:

Câu hỏi 1 : Nhận xét các kết quả trên và đưa ra các chẩn đoán có thể ?

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

ĐÁP ÁN

Câu hỏi 1 : Nhận xét các kết quả trên và đưa ra các chẩn đoán có thể ?

Kết quả trong bảng cho thấy tiểu cầu không ngưng tập với hầu hết các chất kích tập (ADP, Collagen, Adrenaline) nhưng ngưng tập tiểu cầu (thực ra là chức năng dính – agglutination) với Ristocetin (ở nồng độ cao) bình thường, mặc dù đây cũng là ngưng tập không hoàn toàn.

Có 2 hướng giải thích cho hiện tượng trên :

a/Glanzmann’s Thrombasthenia (GTT) trong đó có sự khiếm khuyết ở thụ thể GpIIb/IIIa.

b/Bất thường Fibrinogen. Fibrinogen cần thiết để chức năng tiểu cầu bình thường và nếu không có Fibrinogen, tiểu cầu không thể ngưng tập. Fibrinogen không cần cho hoạt động của Ristocetin, do đó hiện tượng dính (không phải là ngưng tập vì ngưng tập cần sự gắn của Fibrinogen với thụ thể GPIIb/IIIa) vẫn quan sát được tuy nhiên thường chỉ có sóng thứ nhất, vì sóng thứ 2 cần có sự hoạt hoá của thụ thể GPIIb/IIIa và gắn với Fibrinogen.

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Các xét nghiệm sau nên cân nhắc để chỉ định :

a/Fibrinogen Clauss – Xét nghiệm này nên được thực hiện trước khi xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu.

b/Xét nghiệm tế bào dòng chảy để phân tích chi tiết thụ thể GPIIb/IIIa.

c/Phân tích gen có thể hữu ích khi chẩn đoán GTT được xác định. Phân tích gen trong trường hợp này chứng minh đột biến đồng hợp tử ở gen ITGB3 mã hoá chuỗi beta của thụ thể GPIIIa : c.725G>A ; p.Arg216Glu).

Khi xác định được chẩn đoán, nghiên cứu gia đình và phân tích di truyền là rất quan trọng. Cá thể bị GTT và những người đã đươc truyền tiểu cầu trước đây có thể phát triển kháng thể với thụ thể GPIIb/IIIa bị mất dẫn đến các lần truyền tiểu cầu sau kém hiệu quả. Sàng lọc kháng thể chống lại thụ thể GPIIb/IIIa ở những cá nhân này là rất quan trọng. Nhừng bệnh nhân có kháng thể kháng thụ thể GPIIb/IIIa có thể được điều trị bằng FVIIa tái tổ hợp.

Chú ý :                                                    

a/Liều thấp Ristocetin (0.5mg/ml) thường được dùng để sàng lọc VWD type 2B và VWD tpye tiểu cầu. Đột biến trong mỗi bất thường trên liên quan tới đột biến tăng chức năng và tăng ngưng tập tiểu cầu ở liều Ristocetin thấp. Sự tăng ngưng tập ở liều thấp này không thấy trong trường hợp vWF bình thường hoặc tiểu cầu bình thường.

b/GTT có thể được phân loại thành type I và type II. Ở type I, tiểu cầu mất thụ thể GPIIb/IIIa và do vậy, không thể gắn với Fibrinogen. Ở type II, tiểu cầu biểu hiện thụ thể GPIIb/IIIa ở mức yếu do đó có thể gắn Fibrinogen một phần.

c/GTT là bệnh di truyền, nói chung, là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen ITGA2B (mã hoá cho tiểu đơn vị alpha của phức hợp GPIIb/IIIa) hoặc đột biến gen ITGB3 (mã hoá cho tiểu đơn vị beta của phức hợp GPIIb/IIIa).

CASE 32

Bạn được yêu cầu nhận xét về kết quả ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân nữ 23 tuổi có tiền sử chảy máu niêm mạc. Kết quả thể hiện trong bảng dưới đây :