Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 7. ĐIỀU HƯỚNG TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG KHÔNG ĐẶT DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 7. ĐIỀU HƯỚNG TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG KHÔNG ĐẶT DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG

Adriel Barrios-Anderson, Adetokunbo ‘Toki’ Oyelese, MD, PhD

TỔNG QUAN

Kể từ khi ra đời cách đây khoảng 25 năm, những tiến bộ công nghệ đáng kể đã được thực hiện trong lĩnh vực điều hướng cột sống (spinal navigation) và phẫu thuật cột sống có hỗ trợ của máy tính (computer assisted spine surgery). Hầu hết những tiến bộ này và sự lan rộng của công nghệ chủ yếu diễn ra trong thập kỷ gần đây. Một số lý do khiến việc áp dụng công nghệ này trong phẫu thuật cột sống bị chậm trễ, mặc dù đã có những bước tiến sớm trong điều hướng nội sọ (intracranial navigation), có thể liên quan đến những thách thức kỹ thuật khi triển khai trên một cấu trúc giải phẫu di động, gồm nhiều phân đoạn, trái ngược với điều hướng nội sọ nơi cấu trúc giải phẫu xương cố định đóng vai trò như một mốc tham chiếu. Thêm vào đó, trong khi phẫu thuật định vị không gian ba chiều (stereotaxy) và điều hướng nội sọ ban đầu được thiết kế để nhắm mục tiêu vào các cấu trúc não sâu, việc sử dụng công nghệ này đã nhanh chóng tiến hóa thành một công cụ để định vị cả các cấu trúc bề mặt và sâu của não. Ngược lại, điều hướng trong cột sống được thiết kế chuyên biệt để nhắm mục tiêu, cụ thể là việc đưa các vít cuống cung (pedicle screws) thông qua một quỹ đạo giải phẫu mong muốn, chính xác từ cuống cung vào thân đốt sống. Do đó, thách thức đối với các công ty công nghệ điều hướng là tạo ra một sự thay đổi mô thức (paradigm shift) trong thiết kế và phát triển công nghệ dụng cụ cột sống. Trớ trêu thay, hầu hết các can thiệp ở cột sống lại liên quan đến các quy trình không đặt dụng cụ kết hợp xương (non-instrumented procedures). Gần đây, công nghệ này đã được triển khai rộng rãi hơn trong quá trình phẫu thuật cột sống không đặt dụng cụ, nơi mục tiêu chính là định vị chính xác chứ không phải là đưa dụng cụ vào mục tiêu.

Điều hướng cột sống trong các ca phẫu thuật không đặt dụng cụ mang lại hai lợi thế khác biệt cho bác sĩ phẫu thuật. Đầu tiên là khả năng định vị giải phẫu trong mổ (intraoperative anatomical localization) vượt trội đối với các cấu trúc quan trọng cần can thiệp phẫu thuật, dù là trong quá trình giải ép (decompression) (xác định giới hạn và phạm vi) hay trong việc cắt bỏ các tổn thương và ổ bệnh quan trọng. Hình ảnh giải phẫu và X-quang 3D làm nền tảng cho điều hướng cột sống dựa trên chụp cắt lớp vi tính trong mổ (intraoperative CT – iCT) và X-Quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopic) 3D vượt trội hơn hẳn so với hình ảnh 2D của X-Quang tăng sáng truyền hình và hướng dẫn bằng tia X thông thường. Hơn nữa, khi điều này được kết hợp với các kỹ thuật cho phép tự động dung hợp (autofusion) hình ảnh iCT thu được với hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính tủy sống (CT myelogram) trước mổ, bác sĩ phẫu thuật có một khả năng ấn tượng trong việc định vị và điều hướng qua các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong các quy trình giải ép và cắt bỏ tổn thương. Kỹ thuật điều hướng dựa trên dung hợp hình ảnh CT-MRI này đặc biệt hữu ích trong việc điều trị các khối u cột sống và u trong màng cứng (intradural tumors).

Lợi thế thứ hai do điều hướng cột sống mang lại là khả năng định vị hình ảnh X-quang vượt trội giúp loại bỏ nhu cầu sử dụng hướng dẫn bằng X-Quang tăng sáng truyền hình, từ đó làm giảm phơi nhiễm bức xạ tích lũy có hại cho bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ. Bức xạ ion hóa (ionizing radiation) nguy hiểm mà các bác sĩ phẫu thuật cột sống phải tiếp xúc lớn hơn đáng kể so với hầu hết các chuyên khoa khác và có thể cao gấp vài lần so với các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình không chuyên về cột sống, những người cũng sử dụng nhiều hướng dẫn bằng X-Quang tăng sáng truyền hình trong phòng mổ. Mặc dù điều hướng cột sống dựa trên CT và X-Quang tăng sáng truyền hình 3D dẫn đến tăng phơi nhiễm một lần cho bệnh nhân, nhưng nó lại làm giảm sự phơi nhiễm của bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ, có tiềm năng làm giảm phơi nhiễm bức xạ tích lũy suốt đời và nguy cơ đục thủy tinh thể, ban đỏ da, và sinh ung thư (oncogenesis) với các bệnh lý ác tính như ung thư tuyến giáp, bệnh bạch cầu (leukemia), và u lympho (lymphoma).

THỰC TIỄN HIỆN TẠI: SỬ DỤNG ĐIỀU HƯỚNG CỘT SỐNG TRONG PHẪU THUẬT KHÔNG ĐẶT DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG

Công nghệ điều hướng cột sống trong mổ đã được sử dụng cho nhiều loại quy trình phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cột sống can thiệp tối thiểu (minimally invasive spine – MIS) qua ống nong, phẫu thuật nội soi cột sống (endoscopic spine surgery), và phẫu thuật cắt bỏ khối u cột sống. Ở đây, chúng tôi thảo luận về cách điều hướng hiện đang được sử dụng trong một số kỹ thuật mổ và làm nổi bật các dữ liệu đã được báo cáo về tính khả thi và hiệu quả của việc tích hợp công nghệ này trong từng quy trình phẫu thuật.

Phẫu Thuật Vi Phẫu Lấy Lõi Thoát Vị Cột Sống Can Thiệp Tối Thiểu Qua Ống Nong

Các kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu lấy lõi thoát vị (microdiscectomy) cột sống can thiệp tối thiểu qua ống nong (tubular MIS) được sử dụng cho bệnh lý thoái hóa đĩa đệm (degenerative disk disease) và thoát vị đĩa đệm xuyên suốt tủy sống cho nhiều cách tiếp cận bao gồm lấy lõi thoát vị ở cổ, thắt lưng, thắt lưng mạn viễn (far lateral lumbar), qua lồng ngực (transthoracic), và ngực – thắt lưng (thoracolumbar). Đáng chú ý, người ta đã chứng minh rằng phẫu thuật vi phẫu lấy lõi thoát vị MIS qua ống nong ở cột sống cổ và thắt lưng giúp giảm lượng máu mất, giảm đau sau mổ, và rút ngắn thời gian nằm viện so với các kỹ thuật mổ mở (open techniques) truyền thống. Quy trình này bao gồm việc định vị qua da (percutaneous localization) phân đoạn giải phẫu và vị trí tổn thương cần can thiệp, thường là dưới sự hướng dẫn của X-Quang tăng sáng truyền hình, tiếp theo là nong dần hệ thống cơ cạnh sống và mô mềm, sau đó chèn một cổng (port) hoặc ống nong tĩnh (tubular retractor) trượt qua các ống nong động (dilators) và thông qua đó thực hiện thao tác giải ép phẫu thuật. Định vị qua hình ảnh X-quang là yếu tố thiết yếu không chỉ để xác định đúng mức (level) của bệnh lý mà còn để định vị giải phẫu các thành phần xương nhằm tối ưu hóa việc bộc lộ xương, cả để đảm bảo tiếp cận giải ép đầy đủ cũng như để giới hạn và tránh gây mất vững do thầy thuốc (iatrogenic instability) từ việc cắt bỏ xương quá mức. Về khía cạnh này, hình ảnh giải phẫu 3D được cung cấp bởi điều hướng cột sống dựa trên iCT vượt trội hơn rất nhiều so với hướng dẫn bằng X-Quang tăng sáng truyền hình 2D.

Phẫu Thuật Can Thiệp Tối Thiểu Cột Sống Cổ Và Thắt Lưng Có Điều Hướng

Việc sử dụng điều hướng cột sống, chẳng hạn như với iCT, đã chứng minh tính hiệu quả trong cả phẫu thuật lấy lõi thoát vị MIS ở cổ và thắt lưng, đồng thời mang lại hình ảnh trực quan hóa thời gian thực (real-time visualization) được cải thiện về cấu trúc giải phẫu phẫu thuật. Thoát vị đĩa đệm (disk herniation) ở cột sống cổ và thắt lưng chiếm đại đa số các ca thoát vị đĩa đệm có triệu chứng.

Ở cột sống cổ, công nghệ điều hướng cột sống đã chứng minh được tính hiệu quả và cực kỳ giá trị trong việc thực hiện mở lỗ liên hợp cổ đường sau (posterior cervical foraminotomy – PCF), cắt bản sống một bên để giải ép hai bên (unilateral laminotomy for bilateral decompression – ULBD), và hàn khớp liên mấu đường sau (posterior facet joint fusion – PFJF).

PCF, thường được sử dụng cho bệnh lý rễ thần kinh cổ một bên (unilateral cervical radiculopathy), ban đầu được phát triển như một quy trình mổ mở; tuy nhiên, cách tiếp cận can thiệp tối thiểu qua ống nong thường được sử dụng ngày nay mang lại hiệu quả tương tự trong khi giúp giảm lượng máu mất, giảm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, và giảm thời gian nằm viện. Cách tiếp cận MIS qua ống nong này liên quan đến việc rạch một đường mổ nhỏ cạnh đường giữa ở mức đã định vị và bên có bệnh lý, nong rộng, và cuối cùng là đặt một ống nong tĩnh, qua đó khía cạnh bên của bản sống (lamina) và phần giữa khớp liên mấu (facet joint) được lấy bỏ để hoàn thành việc mở lỗ liên hợp (foraminotomy). Trong PCF, điều hướng 3D trong mổ thường được sử dụng thành công để xác định chính xác vị trí của đường rạch da ban đầu và vị trí neo giữ (docking site) để thực hiện mở lỗ liên hợp với mức độ an toàn cao nhất. Thường thì, cả lỗ liên hợp cùng bên và đối bên đều có thể được tiếp cận bằng phương pháp phẫu thuật này đối với những bệnh nhân mắc bệnh lý rễ thần kinh hai bên, và việc cải thiện trực quan hóa phía đối bên bằng cách sử dụng điều hướng 3D trong mổ có thể chuẩn bị cho bác sĩ phẫu thuật về vị trí và khả năng neo giữ tối ưu cho quy trình này.

ULBD, một phương pháp tiếp cận một bên để giải ép tủy sống hai bên, ban đầu được phát triển trong các quy trình cột sống thắt lưng nhưng sau đó đã được sử dụng hiệu quả như một quy trình MIS ở tất cả các cấp độ của cột sống. Đáng chú ý, đây là một thủ thuật đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị bệnh lý tủy sống do thoái hóa cột sống cổ (cervical spondylotic myelopathy). Trong ULBD, điều hướng cột sống trong mổ được sử dụng để xác định điểm vào (entry point) chính xác nhằm tạo một vết rạch từ 2 đến 3 mm ở mức bị tổn thương. Sau khi rạch da và đặt ống nong tĩnh, bản sống cùng bên được tiếp cận và dùng máy khoan mài bỏ, sau đó ống nong tĩnh được căn chỉnh lại, và, sử dụng phương pháp “bắc cầu qua đỉnh” (over-the-top), tủy sống được đi vòng qua một cách an toàn để thực hiện cắt bản sống đối bên. Điều hướng được sử dụng thành công để hướng dẫn cả quỹ đạo và phạm vi của quá trình cắt bản sống. Kỹ thuật ULBD qua ống nong MIS có hiệu quả tương đương với phương pháp mổ mở của nó, đồng thời giảm mức độ bộc lộ, mất máu, thao tác cơ, và lấy bỏ xương, khiến nó thường trở thành phương pháp tiếp cận được ưu tiên ở một số bệnh nhân cao tuổi hoặc béo phì.

PFJF là một quy trình nhằm điều trị bệnh lý rễ thần kinh và tủy sống do thoái hóa cột sống cổ bằng cách đặt các lồng ghép (cages) khớp liên mấu cổ hai bên qua da từ đường sau, trái ngược với phương pháp hàn khối bên (lateral mass fusion) truyền thống hơn. Điều hướng cột sống đóng vai trò quan trọng trong quy trình này, vì nó cho phép bác sĩ phẫu thuật xác định các khía cạnh trong và ngoài của khớp liên mấu và đi vào khớp liên mấu một cách an toàn mà không làm tổn thương rễ thần kinh. Cuối cùng, một lồng ghép được đặt trong khớp liên mấu và được cố định vào mấu khớp dưới (inferior articulating facet), nhờ đó làm vững không gian khớp và cho phép đưa vật liệu ghép (graft material) vào khớp. Cách tiếp cận này có thể hiệu quả tương đương với cố định bằng vít khối bên như một phương pháp giải ép gián tiếp và dung hợp thành công cho bệnh lý rễ thần kinh một mức (single-level) với tỷ lệ dung hợp hình ảnh X-quang cao và độ vững đoạn cột sống cổ (cervical segmental stability) sau mổ tương tự.

Phẫu Thuật Can Thiệp Tối Thiểu Cột Sống Thắt Lưng

Ước tính có khoảng 95% trường hợp thoát vị đĩa đệm xảy ra ở cột sống thắt lưng, tại L4-L5 hoặc L5-S1; do đó, điều hướng cột sống không đặt dụng cụ có thể mang lại lợi ích dịch tễ học đáng kể nhất trong điều trị bệnh lý cột sống thắt lưng.