PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 15. THĂM KHÁM THANH QUẢN TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 15. THĂM KHÁM THANH QUẢN TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Laryngeal Examination in Thyroid and Parathyroid Surgery
Neil Tolley; Ian Witterick; Gregory W. Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 15, 156-162

Video 15.1 Thăm khám Thanh quản bằng Ống soi mềm: Giải phẫu và Chức năng Thanh quản.

GIỚI THIỆU

Các phẫu thuật viên từ nhiều chuyên khoa và nền tảng ngoại khoa khác nhau thực hiện phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp. Những ảnh hưởng của loại phẫu thuật này đối với giọng nói là mối lo ngại thường trực của bệnh nhân và là yếu tố chính quyết định chất lượng phẫu thuật. Mặc dù nhiều yếu tố thần kinh và không do thần kinh có thể ảnh hưởng đến kết quả giọng nói, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN) gây ra tác động lớn nhất.

Tỷ lệ mắc mới liệt dây thanh (Vocal Cord Paralysis – VCP) là một chỉ số hiệu quả hoạt động chính (KPI) về chất lượng phẫu thuật, đòi hỏi phải thăm khám thanh quản trước và sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn vàng để đánh giá tỷ lệ liệt. Kể từ khuyến nghị của Randolph vào năm 2010, nhiều hướng dẫn quốc gia và văn bản đồng thuận đã đưa ra khuyến nghị tất cả bệnh nhân cần được thăm khám dây thanh cả trước và sau phẫu thuật.

Trong một nghiên cứu năm 2003, Saunders và cộng sự phát hiện rằng 50% các ca cắt bỏ tuyến giáp ở Hoa Kỳ được thực hiện bởi các phẫu thuật viên mổ ít hơn 5 ca mỗi năm. Có rất nhiều bằng chứng cho thấy mối tương quan giữa số lượng ca mổ (volume) và kết quả phẫu thuật trong cắt bỏ tuyến giáp. Liệt dây thanh (VCP) và các biến chứng khác có mối quan hệ tỷ lệ nghịch với sự gia tăng số lượng ca mổ. Số lượng ca phẫu thuật tuyến giáp hàng năm cao hơn 50 đã được chứng minh là yếu tố bảo vệ. Y văn báo cáo các biến chứng giảm thêm khi số lượng ca vượt quá 100. Số liệu này được củng cố bởi Báo cáo Kiểm định Quốc gia lần thứ 5 của Hiệp hội Phẫu thuật viên Nội tiết và Tuyến giáp Anh quốc (British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons – BAETS), cơ sở dữ liệu phẫu thuật nội tiết lớn nhất thế giới, chứa dữ liệu của hơn 115.000 ca phẫu thuật.

Kiến thức về chức năng dây thanh trước phẫu thuật rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật và là bắt buộc khi tư vấn để nhận được sự đồng thuận thông tin từ bệnh nhân. Các ca phẫu thuật trên bệnh nhân chỉ còn một dây thanh hoạt động đòi hỏi nội dung tư vấn rất khác biệt. Bệnh nhân ngày càng chủ động và thẳng thắn hơn khi hỏi phẫu thuật viên về số lượng ca mổ và kết quả phẫu thuật của họ. Nếu không thăm khám thanh quản trước phẫu thuật, dựa trên các hướng dẫn quốc gia và quốc tế, khiếu nại của một “bệnh nhân trở thành nguyên đơn” (patient-turned-litigant) nhiều khả năng sẽ được tòa án ủng hộ trong trường hợp xảy ra tổn thương.

Thay đổi giọng nói là biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật tuyến giáp. Mặc dù tỷ lệ liệt dây thanh (VCP) trong y văn hiện hành được trích dẫn ở mức thấp, nhưng những năm gần đây đã có sự tập trung ngày càng tăng vào kết quả của bệnh nhân. Thông thường, các báo cáo này bắt nguồn từ các phẫu thuật viên và trung tâm có số lượng ca mổ lớn và có thể không thực hiện thăm khám, đánh giá thanh quản sau phẫu thuật thường quy. Tỷ lệ liệt sau phẫu thuật thực tế đã được chứng minh là cao hơn đáng kể so với báo cáo. Việc áp dụng không đồng nhất, thiếu nhất quán quy trình thăm khám thanh quản trước và sau phẫu thuật chịu trách nhiệm chính cho vấn đề này.

Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) là nguyên nhân phổ biến nhất gây kiện tụng trong phẫu thuật nội tiết. Một nghiên cứu của Abadin và cộng sự tiết lộ rằng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) góp phần vào 46% các vụ kiện tụng sơ suất y khoa về cắt bỏ tuyến giáp trong giai đoạn 1989 – 2009. Trong một nghiên cứu năm 2003, Lydiatt nhận thấy 67% các vụ kiện liệt dây thanh (VCP) một bên có kết quả thuận lợi cho nguyên đơn, trong đó sự thiếu sót khi cung cấp thông tin đồng thuận chịu trách nhiệm trong 78% các trường hợp.

Việc hiểu rõ hơn về những tác động của liệt dây thanh (VCP) từ góc nhìn của bệnh nhân mang lại giá trị lớn; độc giả có thể tìm đọc thêm về chủ đề này trong bài viết của Munch và DeKryger từ năm 2001.

GIẢI PHẪU VÀ GIỌNG NÓI

Giọng nói là nét độc đáo riêng biệt của mỗi cá nhân; nó phản ánh cảm xúc, xuất thân, trình độ giáo dục và nhiều phẩm chất cá nhân khác. Giọng nói, lời nói và ngôn ngữ chỉ phát triển ở con người. Việc tạo ra giọng nói rất phức tạp, dựa vào sự tích hợp và phối hợp của các vùng chuyên biệt trên vỏ não, chỉ đạo các cơ thanh quản và sự cộng hưởng của không khí qua đường hô hấp trên. Luồng không khí qua các dây thanh tạo ra những chuyển động tinh tế của lớp biểu mô phủ bên trong dây thanh, được gọi là sóng niêm mạc. Quá trình này là kết quả sự tương tác của một số yếu tố (Bảng 15.1, Hình 15.1).

Thanh quản được cấu tạo bởi sụn giáp hình chiếc khiên bao gồm mảnh (lamina) phải và trái, nằm phía sau trên sụn nhẫn (hình chiếc nhẫn thấp hơn) thông qua các khớp nhẫn-giáp. Các dây thanh thật bao gồm một lớp lót biểu mô vảy không sừng hóa, không có lông chuyển, phủ lên hệ thống cơ thanh quản tinh tế. Các dây thanh lồi vào trong lòng thanh quản ở vị trí khoảng giữa sụn giáp. Các sụn phễu nằm ở phía sau, tựa lên mảnh sụn nhẫn và góp phần tạo nên 1/3 sau sụn của dây thanh thật. Các dây thanh bám phía trước vào mặt trong đường giữa sụn giáp tại dây chằng Broyles. Chuyển động của các sụn phễu chủ yếu là xoay, nhưng chúng cũng trượt nhẹ dọc theo mặt của sụn nhẫn. Động tác dang thanh quản xảy ra do sự xoay của sụn phễu ra ngoài, trong khi xoay vào trong dẫn đến khép các dây thanh. Các cơ thanh quản có thể chia thành cơ nội tại hoặc cơ ngoại lai. Chúng có nguồn gốc từ cung mang thứ 4 và thứ 6, được chi phối bởi nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve – EBSLN) (cung 4) và thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) (cung 6). Cảm giác vùng thượng thanh môn bắt nguồn từ thần kinh thanh quản trên (Superior Laryngeal Nerve – SLN), trong khi cảm giác vùng hạ thanh môn được dẫn truyền qua thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN). Cơ nhẫn giáp là cơ thanh quản bên ngoài duy nhất nằm trên bề mặt ngoài của thanh quản; do đó, nó nằm trong phẫu trường cắt tuyến giáp và thường xuyên dễ bị tổn thương.

Bảng 15.1 Các Yếu Tố Góp Phần Tạo Nên Giọng Nói Bình Thường