PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 14. BẢN ĐỒ HOÁ HÌNH ẢNH HẠCH TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 14. BẢN ĐỒ HOÁ HÌNH ẢNH HẠCH TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

Preoperative Radiographic Mapping of Nodal Disease for Papillary Thyroid Carcinoma
Sara L. Richer; Dipti Kamani; Robert Levine; Zaid Al-Qurayshi; Gregory W. Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 14, 149-153

Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC) là loại mô học phổ biến nhất của ung thư tuyến giáp trên toàn thế giới. Di căn hạch (Lymph Node – LN) vi thể xuất hiện ở đa số bệnh nhân mắc PTC. Tình trạng di căn hạch làm tăng nguy cơ tái phát ung thư tại chỗ hoặc tại vùng (Local or regional recurrence), và có thể là một chỉ số tiên lượng tiêu cực đối với khả năng sống còn (Survival) ở một số nhóm bệnh nhân nhất định, chẳng hạn như ung thư tuyến giáp thể nhú. Di căn hạch có thể đòi hỏi phẫu thuật mở rộng hơn và dẫn đến việc gia tăng chỉ định điều trị I-ốt phóng xạ (Radioactive Iodine) sau phẫu thuật. Để xây dựng một kế hoạch phù hợp nhằm loại bỏ tất cả các tổn thương đại thể rõ ràng trên lâm sàng (Clinically apparent macroscopic disease) ngay trong lần phẫu thuật ban đầu, việc khảo sát kỹ lưỡng các hạch bạch huyết thông qua bản đồ hoá hình ảnh trước mổ là điều cốt yếu.

DI CĂN HẠCH ĐẠI THỂ SO VỚI DI CĂN HẠCH VI THỂ

Một vấn đề quan trọng khi bàn luận về di căn hạch trong PTC là sự phân định giữa hạch di căn đại thể (Macrometastasis – hay di căn rõ trên lâm sàng) và di căn vi thể (Micrometastasis). Các nghiên cứu trên bệnh nhân PTC chứng minh rằng di căn hạch cổ đại thể – được xác định thông qua khám thực thể (Physical Examination – PE), siêu âm (Ultrasound – US) trước mổ, hoặc phát hiện trong mổ – xuất hiện ở khoảng 21% đến 35% bệnh nhân tại thời điểm khởi phát. Các hạch dương tính vi thể (Microscopically positive nodes) phổ biến hơn nhiều, gặp ở 23% đến 81% bệnh nhân có hạch âm tính trên lâm sàng trước mổ nhưng được thực hiện phẫu thuật nạo vét hạch dự phòng (Prophylactic lymph node dissection). Phẫu thuật nạo vét hạch điều trị (Therapeutic nodal dissection) nhắm vào các hạch dương tính đại thể, trong khi nạo vét hạch cổ dự phòng nhắm vào các hạch bình thường hoặc hạch dương tính vi thể.

Di căn hạch đại thể liên quan đến tỷ lệ sống thêm không bệnh tái phát (Recurrence-Free Survival – RFS) thấp hơn, điều này không thấy ở di căn vi thể. Thực tế, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có hạch dương tính vi thể có tỷ lệ tái phát tương tự như những bệnh nhân có hạch âm tính trên giải phẫu bệnh. Mặc dù một số tác giả ghi nhận kết cục trung gian ở nhóm bệnh nhân có hạch vi thể, nhưng chính các hạch đại thể được xác định trên chẩn đoán hình ảnh ở khoang cổ bên mới thực sự liên quan đến tỷ lệ RFS thấp hơn đáng kể so với các hạch dương tính trên giải phẫu bệnh nhưng âm tính trên siêu âm (tức là hạch dương tính vi thể).

Do đó, xét về mặt tiên lượng thực tế, không phải tất cả các hạch đều có vai trò như nhau; chỉ những hạch được xác định là đại thể (Macroscopically identified nodes – tức là hạch rõ trên lâm sàng) mới cần phát hiện và cắt bỏ.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC PHÁT HIỆN HẠCH ĐẠI THỂ TRÊN PHIM CHỤP TRƯỚC MỔ

Phẫu thuật xử lý các hạch dương tính đại thể là bắt buộc ở khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc PTC. Nếu các bác sĩ bỏ sót điều này trước mổ, sự tồn tại dai dẳng (Persistence) hoặc tái phát (Recurrence) của bệnh lý hạch là điều chắc chắn. Phẫu thuật lại (Revision surgery) luôn khó khăn hơn phẫu thuật thì đầu do xơ sẹo từ lần mổ trước. Vì vậy, để giúp bệnh nhân tránh phải trải qua cuộc phẫu thuật bổ sung và các nguy cơ gia tăng kèm theo, mục tiêu tối thượng là loại bỏ tất cả các tổn thương di căn đại thể ngay tại thời điểm phẫu thuật ban đầu. Phẫu thuật viên không thể xác định tình trạng di căn hạch chỉ dựa vào các đặc điểm khối u, mặc dù sự xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (Extrathyroidal extension) và kích thước khối u có mối tương quan với hạch dương tính đại thể. Do đó, việc sử dụng phân tích hình ảnh độ phân giải cao trước mổ để phát hiện các hạch dương tính đại thể là bước tiên quyết để lập kế hoạch phẫu thuật phù hợp với mức độ bệnh của từng cá nhân.

HẠCH CỔ TRUNG TÂM

Mặc dù tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) của di căn hạch cổ là cao, vẫn còn nhiều tranh cãi xoay quanh mức độ nạo vét hạch cần thiết cho bệnh nhân PTC. Một số phẫu thuật viên thực hiện nạo vét hạch cổ trung tâm dự phòng (Prophylactic Central Neck Dissection – pCND), nhưng việc áp dụng phẫu thuật bổ sung này cho mọi bối cảnh chắc chắn sẽ làm tăng các biến chứng, chẳng hạn như suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) và tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent laryngeal nerve injury). Thủ thuật này (pCND) thường chỉ thu hoạch được các hạch bình thường hoặc tốt nhất là hạch dương tính vi thể. Dựa trên những hiểu biết về hạch dương tính vi thể như đã nêu, không ngạc nhiên khi pCND được chứng minh là không có tác động đáng kể đến sự sống còn hoặc tái phát bệnh.

Việc sờ nắn trong mổ (Intraoperative palpation) để phát hiện bệnh lý hạch cũng cho thấy độ nhạy và độ tin cậy thấp. Các nghiên cứu chỉ ra rằng ngay cả các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm cũng chỉ xác định được dưới 50% các hạch dương tính đại thể thông qua sờ nắn trong mổ.

Các hiệp hội trên toàn thế giới đưa ra nhiều khuyến cáo khác nhau về nạo vét hạch cổ trung tâm. Hướng dẫn năm 2015 từ Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) khuyến cáo nạo vét hạch khoang trung tâm điều trị (Therapeutic central compartment neck dissection) ở những bệnh nhân có hạch trung tâm bị xâm lấn trên lâm sàng, và cân nhắc pCND ở những bệnh nhân có khối u thể nhú tiến triển (Advanced papillary tumors) hoặc hạch cổ bên bị xâm lấn trên lâm sàng. Hội đồng chuyên gia của Mạng lưới Ung thư Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) và Hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Châu Âu khuyến cáo thực hiện pCND ở các khối u tiến triển hoặc nguy cơ cao, đặc biệt là tại các trung tâm chuyên sâu. Hiệp hội Tuyến giáp Anh quốc (British Thyroid Association) cho rằng lợi ích của pCND đối với bệnh nhân nguy cơ cao là chưa rõ ràng; họ khuyến cáo cá nhân hóa việc chăm sóc dựa trên từng trường hợp và cân nhắc chuyên môn của đội ngũ phẫu thuật. Ngược lại, Hiệp hội Phẫu thuật viên Tuyến giáp Nhật Bản và Hiệp hội Phẫu thuật viên Nội tiết Nhật Bản khuyến cáo thực hiện pCND thường quy với quan điểm rằng thủ thuật này giúp ngăn ngừa tái phát hạch. Mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau về nạo vét hạch dự phòng, nhưng nạo vét hạch điều trị luôn được khuyến cáo cho các hạch trung tâm bị xâm lấn trên lâm sàng. Do đó, dữ liệu hình ảnh khách quan thu được trước mổ là bắt buộc.

HẠCH CỔ BÊN

Tại vùng cổ bên, PTC lan tràn theo mô hình chủ yếu bao gồm các nhóm hạch giải phẫu II, III và IV; thường khởi đầu ở nhóm IV. Tuy nhiên, PTC không nhất thiết lan tràn đồng đều hoặc tuần tự đến tất cả các nhóm này — hiện tượng di căn nhảy cóc (Skip-metastases) hoàn toàn có thể xảy ra. Các hạch lạc chỗ (Ectopic nodes) xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau, phổ biến nhất là ở khoang sau họng (Retropharynx). Các hạch lạc chỗ này chiếm tới 9% trong các trường hợp tái phát hạch.

Bệnh nhân thường dung nạp tốt với phẫu thuật nạo vét hạch cổ bên, nhưng phẫu thuật này không phải không có rủi ro. Các biến chứng bao gồm tụ máu (Hematoma), đau cổ, rò dưỡng chấp (Chyle leak), tăng chiều dài đường mổ, tổn thương các mạch máu lớn, rối loạn chức năng vai và tổn thương các dây thần kinh sọ VII, X và/hoặc XII. Nạo vét hạch cổ bên dự phòng không được khuyến cáo trong PTC. Vùng cổ bên không được bộc lộ trong quy trình cắt tuyến giáp tiêu chuẩn; do đó, bắt buộc phải tầm soát bệnh lý di căn ở cổ bên trước mổ.

CÁC ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH TRƯỚC MỔ: SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

Các phương pháp đánh giá di căn hạch sau phẫu thuật bao gồm siêu âm (Ultrasound – US), xạ hình toàn thân với I-ốt 131 (131I Whole-body scan) và định lượng Thyroglobulin. Vì xạ hình toàn thân 131I và định lượng Thyroglobulin không phải là công cụ sàng lọc hữu ích trong giai đoạn trước mổ, nên các phương pháp phát hiện di căn hạch trước mổ chủ yếu dựa vào Siêu âm, Khám thực thể (PE), và Chẩn đoán hình ảnh cắt ngang (Axial imaging), bao gồm Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT).

Khám Thực Thể