PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 20: VI UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 20: VI UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

Papillary Thyroid Microcarcinoma
Douglas S. Ross
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 20, 194-198

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 20.1 Giới thiệu về Chương 20, Vi ung thư Tuyến giáp Thể nhú.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa các ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Cancers) có đường kính tối đa từ 10 mm trở xuống là vi ung thư thể nhú (Papillary Microcarcinomas). Các bác sĩ thường phát hiện những tổn thương này một cách tình cờ. Trước đây, giới chuyên môn gọi những tổn thương này là ung thư thể nhú tiềm ẩn (Occult Papillary Cancers) vì chúng chủ yếu là những phát hiện ngẫu nhiên khi khám nghiệm tử thi (Autopsy) hoặc sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp (Thyroidectomy). Tuy nhiên, ngày nay chúng ta dễ dàng xác định chúng trên siêu âm độ phân giải cao (High-resolution Ultrasonography), khiến thuật ngữ “tiềm ẩn” trở nên lỗi thời. Kết quả là, việc phát hiện các vi ung thư thể nhú đã gia tăng đến mức bùng phát như một đại dịch, chiếm hơn 40% số ca ung thư tuyến giáp được cắt bỏ tại một số trung tâm. Quá trình quản lý những ung thư thể nhú nhỏ này thường tuân theo các nguyên tắc tương tự được áp dụng cho ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp (Low-risk Papillary Thyroid Cancers) theo hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA). Do sự gia tăng phát hiện và tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) cao của vi ung thư thể nhú, chương này sẽ tập trung vào diễn tiến tự nhiên (Natural History) và đáp ứng với điều trị, cũng như cách tránh điều trị quá mức (Overtreatment) (xem Chương 19, Ung thư Tuyến giáp Thể nhú, và Chương 24, Phân nhóm Nguy cơ Động và Phân giai đoạn cho Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa).

Tỷ Lệ Hiện Mắc: Các Loạt Ca Tử Thiết Và Phát Hiện Tình Cờ Tại Thời Điểm Phẫu Thuật Tuyến Giáp

Giới y khoa đã ghi nhận tỷ lệ hiện mắc cao của vi ung thư thể nhú từ các nghiên cứu khám nghiệm tử thi được thực hiện trước khi siêu âm độ phân giải cao xuất hiện. Tại Hoa Kỳ, các nghiên cứu này chỉ ra tỷ lệ hiện mắc của vi ung thư thể nhú lên tới 13%, trong khi ở các khu vực khác trên thế giới, tỷ lệ này cao hơn đáng kể. Ví dụ, tại Phần Lan, tỷ lệ hiện mắc trong một nghiên cứu là 36%, khiến các tác giả kết luận rằng “các dạng nhỏ nhất của ung thư tuyến giáp thể nhú tiềm ẩn phổ biến đến mức tại Phần Lan chúng có thể được xem là một phát hiện bình thường”. Tỷ lệ hiện mắc của vi ung thư thể nhú trong các mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh cũng phụ thuộc rất lớn vào mức độ kỹ lưỡng trong quá trình tìm kiếm. Trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha, tỷ lệ hiện mắc ban đầu dựa trên các tổn thương có thể quan sát bằng mắt thường là 5,3%, nhưng khi các nhà giải phẫu bệnh cắt từng tuyến giáp thành các khối nhỏ và kiểm tra mô học kỹ lưỡng, tỷ lệ hiện mắc tăng lên 22%. Trong một số loạt ca, tỷ lệ hiện mắc của vi ung thư thể nhú độc lập với tuổi tác. Ví dụ, tại Thụy Điển, tỷ lệ hiện mắc xấp xỉ 7% đối với bệnh nhân dưới 50 tuổi hoặc trên 80 tuổi; và tại Wisconsin (Hoa Kỳ), tỷ lệ hiện mắc là 3% trong một nghiên cứu khám nghiệm tử thi ở người trẻ tuổi. Vi ung thư thể nhú thường là một phát hiện tình cờ tại thời điểm phẫu thuật tuyến giáp và được báo cáo trong 2% đến 50% các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật.

Tỷ Lệ Mắc Mới Và Tỷ Lệ Hiện Mắc Trên Lâm Sàng

Cơ sở dữ liệu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả Cuối cùng (Surveillance, Epidemiology, and End Results – SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ cung cấp dữ liệu giúp xác định tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) hiện tại và dự đoán tương lai của vi ung thư thể nhú. Vào năm 2018, tỷ lệ mắc mới (Incidence) ước tính của các ca ung thư tuyến giáp mới là 53.990 trường hợp mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc đo lường được của ung thư tuyến giáp (tất cả các loại ung thư tuyến giáp, không chỉ vi ung thư thể nhú) vào năm 2015 là 765.547 ca. Tuy nhiên, nếu áp dụng con số ước tính thận trọng là 6% cho tỷ lệ hiện mắc của ung thư thể nhú dựa trên các nghiên cứu khám nghiệm tử thi tại Hoa Kỳ, thì tỷ lệ hiện mắc thực tế phải vượt quá 18 triệu người. Tỷ lệ mắc mới hàng năm của ung thư tuyến giáp tại Hoa Kỳ đang gia tăng, với tỷ lệ mắc mới năm 2015 từ cơ sở dữ liệu SEER là 15,03 trên 100.000 dân, so với chỉ 4,85 trên 100.000 dân vào năm 1975. Ngược lại, tử suất (Mortality) do ung thư tuyến giáp vẫn giữ nguyên: lần lượt là 0,5 và 0,5 trên 100.000 dân vào năm 1975 và 2015. Mặc dù còn nhiều tranh cãi về việc liệu tỷ lệ mắc mới thực sự của ung thư tuyến giáp có đang gia tăng tại Hoa Kỳ hay không, cộng đồng y khoa chấp nhận rộng rãi rằng một nguyên nhân chính của sự gia tăng này là do sai lệch xác định (Ascertainment Bias) từ việc cải thiện chẩn đoán hình ảnh, cho phép phát hiện dễ dàng hơn cả các vi ung thư thể nhú cũng như các ung thư tuyến giáp lớn hơn. Điều này được minh họa bằng dữ liệu từ Hàn Quốc, nơi phụ nữ được đề nghị tầm soát siêu âm tuyến giáp chi phí thấp cùng lúc với chụp nhũ ảnh hàng năm, dẫn đến sự gia tăng gấp 14 lần tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp trong vài năm. Nếu thực sự có 18 triệu cá nhân mắc ung thư thể nhú tại Hoa Kỳ, hiện tại chúng ta mới chỉ phát hiện khoảng 4,3% trong số các ca ung thư này. Với sự cải thiện liên tục trong chẩn đoán hình ảnh và việc sử dụng tích cực thủ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine-Needle Aspiration – FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm, không ngạc nhiên khi tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến giáp hàng năm đã tăng hơn ba lần kể từ năm 1975. Tuy nhiên, có lẽ nhờ các hướng dẫn gần đây tập trung vào việc tránh chẩn đoán quá mức (Overdiagnosis) và điều trị quá mức (Overtreatment), mức tăng hàng năm của tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến giáp đã đạt đỉnh ở mức 6,9% trong thập kỷ kết thúc vào năm 2009 và gần đây đã giảm xuống còn 2,2% mỗi năm.

Dữ liệu giải phẫu bệnh từ các bệnh viện cũng chứng minh rằng một phần đáng kể của sự gia tăng tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp là do phát hiện vi ung thư thể nhú. Tại Bệnh viện Queen Elizabeth ở Hồng Kông, tỷ lệ vi ung thư thể nhú trong các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật tăng từ 5,1% trong giai đoạn 1960–1980 lên 21,7% trong giai đoạn 1991–2000. Các công bố vào năm 2006 từ Đại học Wisconsin tại Hoa Kỳ và Đại học Ferrara tại Ý báo cáo rằng vi ung thư thể nhú chiếm lần lượt 43% và 40% các ung thư tuyến giáp được phẫu thuật cắt bỏ.

Do đó, khi xem xét dữ liệu về diễn tiến tự nhiên của vi ung thư thể nhú, điều quan trọng cần hiểu là các loạt ca được công bố chỉ báo cáo về 4,3% các ca ung thư đã được chú ý trên lâm sàng vì lý do này hay lý do khác, và các công bố gần đây hơn đang bao gồm tỷ lệ cao hơn các ung thư được phát hiện tình cờ mà trước đây có thể đã không được phát hiện.

Các Loạt Ca Lâm Sàng Bệnh Nhân Vi Ung Thư Thể Nhú

Nhiều đơn vị đơn lẻ đã công bố các loạt ca bệnh nhân vi ung thư thể nhú. Mayo Clinic đã cập nhật loạt ca của họ vào năm 2008, bao gồm 900 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 17,2 năm (dao động từ 6 đến 89 năm). 23% khối u là đa ổ (Multifocal), 17% ở hai thùy (Bilateral), 2% xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (Extrathyroidal Extension), 30% có di căn hạch, và 0,3% có bệnh lý di căn xa (Distant Metastatic Disease). Ít hơn 25% khối u có kích thước dưới 5 mm và hơn một phần ba có kích thước từ 9 đến 10 mm. Tử suất đặc hiệu theo nguyên nhân (Cause-specific Mortality) trong 40 năm là 0,7%; cả ba bệnh nhân tử vong đều có biểu hiện bệnh hạch bạch huyết (Lymphadenopathy), một người có hạch bạch huyết khổng lồ, và một người có di căn phổi khi biểu hiện bệnh. Tái phát (Recurrence) xảy ra ở 8% bệnh nhân, hầu hết ở các hạch cổ, nhưng 1,5% xảy ra tại giường tuyến giáp. Tái phát hạch xảy ra ở 16% bệnh nhân có hạch dương tính lúc biểu hiện bệnh và chỉ 0,8% bệnh nhân không có hạch lúc biểu hiện bệnh. Tái phát xảy ra ở 11% bệnh nhân mắc bệnh đa ổ và 4% bệnh nhân mắc bệnh đơn ổ (Unifocal).

Phòng khám Tuyến giáp Noguchi tại Nhật Bản cũng cập nhật loạt ca của họ vào năm 2008, bao gồm 2070 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 15 năm. Tái phát xảy ra ở 3,5% bệnh nhân tại thời điểm trung bình là 10,3 năm. Di căn xa chỉ xảy ra ở 0,2% bệnh nhân. Tái phát có khả năng cao hơn ở những bệnh nhân có khối u lớn hơn (trên 5 mm), nhiều hạch hơn, và có sự xâm lấn (ví dụ: vào thần kinh thanh quản quặt ngược hoặc thực quản), và ít khả năng hơn ở những bệnh nhân có bệnh tự miễn tuyến giáp đi kèm.

Loạt ca gồm 203 bệnh nhân từ Bệnh viện Queen Elizabeth tại Hồng Kông báo cáo tỷ lệ tái phát hạch là 4,9% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 1%. Hai bệnh nhân phát triển di căn phổi (1%), và hai bệnh nhân tử vong. Nguy cơ tái phát hạch tăng gấp 6,2 lần khi có hạch tại thời điểm biểu hiện bệnh và 5,6 lần khi khối u đa ổ. Các nhà nghiên cứu không tìm thấy tỷ lệ tái phát cao hơn ở các khối u lớn hơn 5 mm, nhưng các vi ung thư thể nhú lớn hơn có nhiều khả năng có sự mở rộng ra ngoài tuyến giáp hơn. Khi so sánh vi ung thư thể nhú với các ung thư thể nhú lớn hơn, tỷ lệ đa ổ là tương tự nhau, nhưng các ung thư thể nhú lớn hơn liên quan đến tỷ lệ di căn hạch cao hơn cũng như tái phát hạch, tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn.

Tái phát xảy ra ở 4,8% trong số 293 bệnh nhân được báo cáo từ Hàn Quốc sau thời gian theo dõi trung vị là 65 tháng; hạch cổ tại thời điểm biểu hiện bệnh có liên quan đến nguy cơ tái phát gia tăng. Tái phát xảy ra ở 3,1% trong số 287 bệnh nhân từ Rome (Ý), và bao gồm hai bệnh nhân (0,7%) có di căn xa; bệnh đa ổ, xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, và số lượng hạch cổ cao hơn tại thời điểm biểu hiện bệnh là các yếu tố nguy cơ tái phát.

Dữ liệu từ một số loạt ca chứng minh tính đa ổ ở 20% đến 40% bệnh nhân, bệnh hai bên ở 10% đến 19% bệnh nhân, xâm lấn ra ngoài tuyến giáp ở 2% đến 38% bệnh nhân, di căn hạch cổ ở 17% đến 43% bệnh nhân, và di căn xa ở 0% đến 3% bệnh nhân (Bảng 20.1). Trong một loạt ca gồm 671 bệnh nhân từ Seoul (Hàn Quốc), 24% có di căn hạch trung tâm (Central Nodal Involvement) và 3,7% có di căn hạch bên (Lateral Nodal Involvement).

Bảng 20.1 Đặc điểm Biểu hiện của Vi Ung thư Tuyến giáp Thể nhú

Trong một nghiên cứu, 24% có hạch trung tâm và 3,7% có hạch bên.

Trong một phân tích gộp (Meta-analysis) của 17 nghiên cứu bao gồm 854 bệnh nhân có vi ung thư thể nhú được phát hiện tình cờ và 2669 trường hợp không tình cờ, tỷ lệ tái phát lần lượt là 0,5% và 6,5%.