PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 35. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT VÀ THEO DÕI THẦN KINH THANH QUẢN TRÊN

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 35. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT VÀ THEO DÕI THẦN KINH THANH QUẢN TRÊN

Surgical Anatomy and Monitoring of the Superior Laryngeal Nerve
Marcin Barczyński; Claudio R. Cernea; Catherine F. Sinclair
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 35, 316-325

Các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật tuyến giáp đã thay đổi rất ít kể từ các bài báo gốc của Kocher. Thông thường, tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp (Thyroidectomy) là rất thấp khi được thực hiện bởi một phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Các biến chứng phổ biến nhất bao gồm suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) và tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN – Recurrent Laryngeal Nerve). Tuy nhiên, tổn thương nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên (EBSLN – External Branch of the Superior Laryngeal Nerve) có thể xảy ra trong quá trình phẫu tích và kiểm soát các mạch máu cực trên tuyến giáp. Tổn thương này gây liệt cơ nhẫn giáp (CTM – Cricothyroid Muscle), làm giảm khả năng tạo ra các âm cao (High tones) và thay đổi tần số cơ bản (Fundamental frequency) của giọng nói; điều này đặc biệt gây phiền toái cho những người cần giọng nói vang và các ca sĩ chuyên nghiệp. Hậu quả của liệt EBSLN rất khó phát hiện trong quá trình soi thanh quản hậu phẫu thường quy, nhưng những hậu quả về chức năng có thể là thảm họa đối với những người hành nghề dựa vào giọng nói. Được trang bị kiến thức đầy đủ về các biến thể giải phẫu của vùng cực trên tuyến giáp, và thông qua việc phẫu tích tỉ mỉ cuống mạch cực trên, phẫu thuật viên có thể tránh được tổn thương này. Ngoài ra, chương này sẽ thảo luận ngắn gọn về việc sử dụng nhánh trong của thần kinh thanh quản trên (IBSLN – Internal Branch of the Superior Laryngeal Nerve) để theo dõi liên tục chức năng dây thanh thông qua phản xạ khép thanh quản (LAR – Laryngeal Adductor Reflex).

LỊCH SỬ

Năm 1892, Fort đã báo cáo các đặc điểm giải phẫu của cơ nhẫn giáp (CTM), bao gồm cả nguồn cung cấp vận động của nó bởi EBSLN. Một số ấn phẩm đã nghiên cứu giải phẫu của EBSLN, thường là trong các loạt nghiên cứu trên xác. Báo cáo lớn nhất, của Moosman và DeWeese, bao gồm 200 xác tươi.

Ban đầu, ít sự chú ý được dành cho giải phẫu phẫu thuật của EBSLN trong đầu thế kỷ 20. Trên thực tế, ngay cả Kocher cũng không đề cập cụ thể đến dây thần kinh này trong cuốn sách của mình, cuốn sách từng được coi là nền tảng của phẫu thuật tuyến giáp. Cuốn sách của Kocher có tựa đề “Sổ tay giảng dạy các phẫu thuật ngoại khoa” trong chương “Chỉ định và kết quả trong phẫu thuật bướu giáp” đã ghi lại kinh nghiệm cá nhân của ông với hơn 3000 ca cắt tuyến giáp. Tầm quan trọng của việc bảo tồn EBSLN đã trở nên rõ ràng sau một ca cắt tuyến giáp được thực hiện vào năm 1935. Vào thời điểm đó, Amelita Galli-Curci là nữ ca sĩ giọng soprano nổi tiếng nhất thế giới. Cô đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp vì một bướu giáp nặng 170 g. Phẫu thuật viên đã sử dụng gây tê tại chỗ (Local anesthesia) và yêu cầu bệnh nhân nói chuyện trong khi phẫu thuật để đảm bảo rằng các dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) không bị tổn thương. Phẫu thuật viên đã xác định và bảo tồn cẩn thận các RLN. Tuy nhiên, âm vực của Galli-Curci đã giảm đáng kể sau phẫu thuật, và giọng của cô trở nên khàn vĩnh viễn. Cô đã phải từ bỏ ca hát; báo chí thời đó viết, “giọng ca đáng kinh ngạc đã biến mất mãi mãi; bóng ma buồn bã đã thay thế cho sự mềm mại như nhung”. Kể từ đó, EBSLN được gọi là “dây thần kinh của Amelita Galli-Curci”. Điều thú vị là, một số tác giả gần đây đã đặt câu hỏi về tính xác thực của sự kiện này.

Năm 1957, Gregg tuyên bố rằng, mặc dù có kinh nghiệm lớn tại đơn vị của mình (8000 ca cắt tuyến giáp), ông không chắc chắn làm thế nào để ngăn ngừa hoặc phát hiện tổn thương EBSLN. Sau đó, một số tác giả đề xuất rằng việc phẫu tích cực trên tuyến giáp nên được thực hiện hết sức cẩn thận để tránh thắt nhầm dây thần kinh khi thắt các mạch máu cực trên.

Một số báo cáo trong y văn đã mô tả các phương pháp để xác định EBSLN trong quá trình cắt tuyến giáp. Một số tác giả chỉ dựa vào hình dáng giải phẫu của dây thần kinh để xác định. Những người khác đã thử một số hình thức kích thích điện (Electrical stimulation) để hỗ trợ xác định, chủ yếu khi xử lý các tuyến giáp phì đại rõ rệt.

GIẢI PHẪU

Thần kinh thanh quản trên (SLN – Superior Laryngeal Nerve) là một trong những nhánh đầu tiên của dây thần kinh sọ số X (tức là dây lang thang – Vagus nerve). Nó thường tách ra khỏi dây lang thang tại hạch nút (Nodose ganglion), cách chỗ chia đôi của động mạch cảnh khoảng 4 cm về phía đầu. Khoảng 1,5 cm phía dưới, SLN chia thành hai nhánh: nhánh trong (IBSLN) và nhánh ngoài (EBSLN). IBSLN đi xuống trong bao cảnh phía sau động mạch cảnh trong trước khi đi ra trước vào trong để xuyên qua màng giáp móng (Thyrohyoid membrane) cùng với động mạch thanh quản trên (Superior laryngeal artery). IBSLN cung cấp cảm giác cho vùng thượng thanh môn (Supraglottic larynx), xoang lê (Piriform fossae) và thung lũng nắp thanh môn (Valleculae). EBSLN đi xuống từ phía sau các mạch cảnh, đi từ các mạch máu vào trong và tiếp tục đi vào trong đến thanh quản. Dây thần kinh thường rộng khoảng 0,8 mm và tổng chiều dài thay đổi từ 8,0 cm đến 8,9 cm (Hình 35.1). Năm 1968, Moosman và DeWeese đã xác định tam giác ức giáp-thanh quản (Khoang Joll – Joll’s space). Các giới hạn của khoang Joll như sau: ở phía trong là cơ khít hầu dưới (Inferior pharyngeal constrictor) và cơ nhẫn giáp (CTM); ở phía trước là cơ ức giáp (Sternothyroid muscle); và ở phía ngoài là cực trên tuyến giáp (Superior thyroid pole) (Hình 35.2). Theo nghiên cứu giải phẫu bao gồm 200 ca phẫu tích trên xác, EBSLN hầu như luôn tiếp cận thanh quản trong tam giác này.

Tầm quan trọng về mặt phẫu thuật của dây thần kinh này liên quan đến sự gần gũi của nó với các mạch máu cực trên tuyến giáp. Trong hầu hết các trường hợp, EBSLN bắt chéo động mạch và tĩnh mạch giáp trên ở vị trí cao hơn bờ trên của cực trên tuyến giáp. Ít nhất là về lý thuyết, EBSLN được bảo vệ khỏi các tổn thương phẫu thuật; tuy nhiên, Droulias và cộng sự đã tái tạo các điều kiện phẫu thuật cắt tuyến giáp trên 24 xác chết. Họ kẹp cuống mạch cực trên ngay sát cực trên tuyến giáp và nhận thấy dây thần kinh bị kẹp trúng trong hầu hết các tình huống. Clader, Luter và Daniels đã phẫu tích 48 xác và phát hiện ra rằng 68% các EBSLN liên quan mật thiết với các mạch máu cực trên và có nguy cơ bị tổn thương trong quá trình cắt tuyến giáp. Mặt khác, Espinoza, Hamoir và Dehm và Lennquist, Cahlin và Smeds ghi nhận tỷ lệ EBSLN “có nguy cơ” thấp hơn (tương ứng là 15% và 18%). Ngoài ra, Lennquist, Cahlin và Smeds tuyên bố rằng chỉ có 80% EBSLN có thể được xác định trong quá trình cắt tuyến giáp vì trong 20% còn lại, dây thần kinh nằm trong các sợi của cơ khít hầu dưới.

Hình 35.1 Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên (EBSLN) đi xuống từ phía sau các mạch cảnh, sau đó băng qua chúng vào trong, hướng tới thanh quản.

Hình 35.2 Tam giác ức giáp-thanh quản (Khoang Joll).

Trong một nghiên cứu, Wu và cộng sự đã xử lý 27 nửa thanh quản người bằng phương pháp nhuộm Sihler, một kỹ thuật làm trong mô mềm và nhuộm tương phản dây thần kinh. Trong số 27 mẫu vật, 44% có kết nối thần kinh thoát ra khỏi bề mặt trong của cơ nhẫn giáp (CTM) (ở bên ngoài thanh quản) và sau đó đi vào trong thanh quản. Kết nối thần kinh sau đó đi qua màng nhẫn giáp và phân nhánh vào một phần ba trước của cơ giáp phễu cùng bên (còn được gọi là cơ thanh âm trong nội thanh quản – Thyroarytenoid/Vocalis muscle). Những quan sát tương tự đã được thực hiện ở loài chó bởi Nasri và cộng sự, người đã xác định sự chi phối chéo của cơ giáp phễu bởi EBSLN ở 42,9% đối tượng. Điều này đã được xác nhận bằng các bản ghi điện cơ (EMG – Electromyography) từ cơ giáp phễu sau kích thích điện áp dụng cho EBSLN. Sanudo và cộng sự phát hiện ra rằng trong 68% của 90 mẫu vật vi phẫu người, EBSLN (sau khi chi phối CTM) tiếp tục đi qua màng nhẫn giáp để chi phối vùng trước cơ giáp phễu. Sử dụng kỹ thuật vi phẫu trong 103 thanh quản người lấy từ tử thi, Maranillo và cộng sự đã nghiên cứu sự tồn tại của kết nối thần kinh giữa thần kinh thanh quản ngoài và thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN). Dây thần kinh giao tiếp ở người (Human communicating nerve) đã được xác định trong 85% các trường hợp trong nghiên cứu này (44% ở hai bên và 41% ở một bên). Masuoka và cộng sự đã điều tra tỷ lệ chi phối chức năng của CTM bởi RLN trong 70 ca cắt thùy tuyến giáp ở người. Phản ứng sau khi kích thích dây lang thang và RLN một bên được đánh giá trong nghiên cứu này bằng quan sát trực quan sự co giật của CTM và bằng EMG qua các điện cực kim đưa vào CTM. Kích thích RLN dẫn đến khả năng co CTM và phản ứng điện cơ rõ ràng (>300 µV) ở 39%, một trong hai phản ứng ở 34%, và không có phản ứng nào ở 27% các CTM. Những phát hiện này đã bị nghi ngờ bởi các nghiên cứu điện sinh lý sau đó; các nghiên cứu sau này cho thấy mặc dù EBSLN có thể chi phối dây thanh qua dây thần kinh giao tiếp ở người, nhưng RLN không chi phối CTM. Do đó, dây thần kinh giao tiếp ở người cung cấp kết nối được ghi nhận đến dây thanh ở 41% đến 85% bệnh nhân. Sự biến thiên của kết nối thần kinh này, sự thay đổi trong việc ghi lại dạng sóng thanh môn nhỏ và sớm liên quan đến kích thích EBSLN, và sự thay đổi vị trí ống nội khí quản đều là những yếu tố có thể giải thích lý do tại sao các dạng sóng xác định được ghi lại ở dưới 100% bệnh nhân trong quá trình kích thích EBSLN (sử dụng công nghệ theo dõi tiêu chuẩn hiện có). Tuy nhiên, việc sử dụng ống nội khí quản mới với các điện cực bề mặt trước bổ sung cho phép định lượng hoạt động điện cơ của EBSLN trong 100% các trường hợp. Các đầu dò kích thích đơn cực và lưỡng cực tạo ra dữ liệu điện cơ tương tự.

Có rất ít phân loại phẫu thuật về các biến thể giải phẫu của EBSLN. Tuy nhiên, phân loại phẫu thuật được công nhận rộng rãi nhất của EBSLN được đề xuất vào năm 1992 bởi Cernea và cộng sự. Phân loại này dựa trên nguy cơ tổn thương tiềm ẩn đối với dây thần kinh trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. Nó phân loại dây thần kinh trong mối liên quan với các mạch máu cực trên tuyến giáp và bờ trên của cực trên tuyến giáp (Hình 35.3).

Hình 35.3 Phân loại giải phẫu phẫu thuật nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên (EBSLN) theo Cernea.