PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 36. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT VÀ THEO DÕI THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 36. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT VÀ THEO DÕI THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

Surgical Anatomy and Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve
Gregory W. Randolph; Dipti Kamani; Che-Wei Wu; Rick Schneider
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 36, 326-359

“Tai biến chảy máu chỉ là một tai họa nhỏ… Mặc dù có những tai biến khác khủng khiếp và đáng sợ hơn, nhưng việc cắt đứt các dây thần kinh quặt ngược là nguy hiểm ở mức độ cao nhất, [bởi khi] điều này không may xảy ra, bệnh nhân hoặc chết vì nó một cách thảm thương hoặc ít nhất là mất đi đặc quyền tươi đẹp nhất mà Thượng đế ban cho con người trong suốt phần đời còn lại, đó là tiếng nói (la favella); nhưng mối nguy hiểm này có thể dễ dàng tránh được bởi Phẫu thuật viên, người được trang bị kiến thức Giải phẫu, biết rõ vị trí của những dây thần kinh này.”

— Dr. Fulvio Gherli, Tiến sĩ Triết học và Y khoa, Scandiano, Ý, 1724

GIỚI THIỆU

Vui lòng xem trang web Expert Consult để thảo luận về chủ đề này.

Chương này xem xét giải phẫu phẫu thuật của thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN), các thao tác phẫu thuật và quản lý liên quan, cũng như các kỹ thuật theo dõi TKTQQN. Thần kinh thanh quản trên (Superior Laryngeal Nerve – SLN) được thảo luận trong phạm vi giới hạn, chỉ liên quan đến việc bổ sung cho TKTQQN trong phẫu thuật tuyến giáp. Để biết thông tin chuyên sâu về TKTQT, vui lòng tham khảo Chương 35: Giải phẫu Phẫu thuật của Thần kinh Thanh quản Trên.

BÁO CÁO TỶ LỆ LIỆT THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

Liệt TKTQQN là một trong những biến chứng sau phẫu thuật đáng sợ nhất sau phẫu thuật tuyến giáp. Liệt dây thanh (Vocal Cord Paralysis – VCP) một bên có thể dẫn đến thay đổi giọng nói kèm theo khó nuốt và sặc; liệt dây thanh hai bên có thể dẫn đến phải mở khí quản. Do tần suất và tầm quan trọng của liệt TKTQQN trong cắt tuyến giáp, kiến thức về giải phẫu, các thao tác phẫu thuật và kỹ thuật theo dõi TKTQQN là rất quan trọng. Tỷ lệ liệt TKTQQN được báo cáo đã được xem xét sâu trong Chương 15: Thăm khám Thanh quản Trước và Sau phẫu thuật trong Phẫu thuật Tuyến giáp và Tuyến cận giáp.

Tỷ lệ liệt TKTQQN vĩnh viễn trong tay nghề của các chuyên gia được báo cáo nằm trong khoảng 1% đến 2%. Tuy nhiên, tỷ lệ liệt TKTQQN sau cắt tuyến giáp trong nhiều nghiên cứu có thể thấp hơn thực tế vì một số lý do.

• Thứ nhất, các đơn vị tuyến giáp có dữ liệu không thuận lợi ít có khả năng báo cáo kết quả hơn.
• Thứ hai, hầu hết các tổn thương không được phẫu thuật viên phát hiện trong mổ. Lo nhận thấy rằng các phẫu thuật viên chỉ nhận ra tổn thương trong mổ ở 1% các trường hợp, mặc dù tổn thương phẫu thuật thực sự đã xảy ra ở gần 7% bệnh nhân.
• Lý do thứ ba là sự thay đổi trong thực hành thăm khám thanh quản sau phẫu thuật trong các nghiên cứu này; thông thường, chỉ những bệnh nhân có triệu chứng đáng kể và dai dẳng mới được soi thanh quản.

Nhiều bác sĩ thực hành đã chỉ ra sự thiếu tin cậy của các triệu chứng lâm sàng trong liệt dây thanh (xem Chương 15). Sự thay đổi về triệu chứng là kết quả của sự thay đổi về mức độ tổn thương, vị trí dây thanh, sự bù trừ của dây thanh đối bên và sự diễn tiến theo thời gian về vị trí của dây thanh bị liệt. Cơ quan Đăng ký Chất lượng Scandinavia đã phát hiện ra rằng tỷ lệ liệt TKTQQN tăng gấp đôi khi tất cả bệnh nhân đều được thăm khám thanh quản sau phẫu thuật. Tỷ lệ thực sự của tổn thương TKTQQN chỉ có thể được đánh giá đúng nếu tất cả bệnh nhân đều được thăm khám thanh quản trước và sau phẫu thuật một cách đồng bộ.

Mặc dù tỷ lệ tổn thương TKTQQN khi cắt tuyến giáp bởi các chuyên gia có thể thấp, Djohan gần đây đã viết rằng “tỷ lệ ước tính của tổn thương TKTQQN trong cắt tuyến giáp tiêu chuẩn là từ 2% đến 13%”. Ở những bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp, 15% được phát hiện bị liệt dây thanh khi soi thanh quản được thực hiện trong vòng 1 tuần. Foster, khi xem xét 24.108 ca cắt tuyến giáp, đã mô tả tỷ lệ mở khí quản là 2,5%. Gần đây, một tổng quan hệ thống (systematic review) lớn về y văn xem xét 25.000 bệnh nhân đã tìm thấy tỷ lệ liệt dây thanh sau phẫu thuật là 9,8%.

Cắt tuyến giáp toàn bộ là phẫu thuật duy nhất ở vùng đầu cổ mà cả hai dây thần kinh sọ não trái và phải đều có nguy cơ bị tổn thương trong một quy trình phẫu thuật. Liệt dây thanh hai bên xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tuyến giáp hai bên đến mức các chỉ định mở khí quản ở những bệnh nhân này đã được phát triển. Một số bác sĩ thực hành đã chỉ ra rằng tỷ lệ liệt TKTQQN trong phẫu thuật tuyến giáp cao hơn trong các trường hợp liên quan đến:

1. Không nhận diện TKTQQN trong mổ.
2. Phẫu thuật hai bên.
3. Phẫu thuật ung thư.
4. Nạo vét hạch bạch huyết (lymph node dissection) đáng kể.
5. Phẫu thuật bệnh Basedow (Graves disease) hoặc viêm tuyến giáp.
6. Phẫu thuật lại.
7. Phẫu thuật bướu giáp chìm sau xương ức (substernal goiter).
8. Phẫu thuật kéo dài thời gian hoặc mất máu nhiều hơn.
9. Bệnh nhân phải mổ lại do chảy máu.

Ngoài ra, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng liên quan đến tỷ lệ liệt TKTQQN, với tỷ lệ <1% liên quan đến các phẫu thuật viên thực hiện hơn 45 ca phẫu thuật bộc lộ thần kinh mỗi năm. Kandil và cộng sự đã báo cáo cụ thể về các biến chứng sau cắt tuyến giáp toàn bộ và nhận thấy rằng các phẫu thuật viên có số lượng ca mổ thấp có khả năng gặp biến chứng sau phẫu thuật cao hơn so với các phẫu thuật viên có số lượng ca mổ cao (tỷ suất chênh [OR] 1,53; khoảng tin cậy 95%: 1,12 – 2,11; p = 0,0083). Một nghiên cứu đa trung tâm lớn của Đức đã đưa ra các yếu tố nguy cơ sau đây, theo thứ tự giảm dần về tầm quan trọng (tỷ suất chênh – OR), đối với liệt nhẹ TKTQQN vĩnh viễn: ung thư tái phát (6,66), bướu giáp tái phát (4,67), ung thư phẫu thuật lần đầu (2,04) (so sánh trong từng trường hợp với bướu giáp nhân lành tính), cắt thùy tuyến giáp so với cắt bán phần (1,76), không nhận diện thần kinh so với có nhận diện thần kinh (1,41), kinh nghiệm của bệnh viện (1,34) và kinh nghiệm của phẫu thuật viên (1,23).

LỊCH SỬ

Galen, vào thế kỷ thứ hai, đã phát hiện và đặt tên cho thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN). Ông phát hiện ra rằng việc cắt dây thần kinh phế vị ở lợn dẫn đến mất tiếng. Cho đến thời điểm đó, tiếng nói được cho là do tim điều khiển. Vào thế kỷ thứ bảy, Paulus Aegineta gợi ý rằng có thể tránh TKTQQN trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. Vesalius, vào thế kỷ mười sáu, đã cung cấp các bản vẽ giải phẫu về sự phân bố của TKTQQN và TKTQT. Năm 1872, Kocher thực hiện ca cắt tuyến giáp đầu tiên. Kỹ thuật tỉ mỉ của Kocher đã làm giảm tử suất (mortality) phẫu thuật và được Halstead áp dụng. Vào khoảng thời gian này, Billroth đã từ bỏ quy trình này do xuất huyết và nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật. Wolfler ghi nhận tỷ lệ liệt TKTQQN là 29,5% ở 44 bệnh nhân được Billroth phẫu thuật trong vòng 5 năm. Năm 1909, Kocher được trao giải Nobel cho công trình nghiên cứu về sinh lý học, bệnh học và phẫu thuật tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp an toàn, được Halsted giới thiệu tại Hoa Kỳ sau một thời gian học tập với Kocher, là nền tảng mà các phòng khám của Crile, Lahey và anh em nhà Mayo được xây dựng.

THĂM KHÁM THANH QUẢN Ở TẤT CẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT