PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 41: GIẢI PHẪU BỆNH HỌC NGOẠI KHOA CỦA TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 41: GIẢI PHẪU BỆNH HỌC NGOẠI KHOA CỦA TUYẾN GIÁP

Surgical Pathology of the Thyroid Gland
Zubair W. Baloch; Virginia A. LiVolsi
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 41, 391-402

GIỚI THIỆU

Đa số các bệnh lý ngoại khoa của tuyến giáp liên quan đến các tổn thương gây phì đại tuyến—đôi khi lan tỏa nhưng thường gặp hơn là dạng nốt. Chương này sẽ thảo luận về các tổn thương tạo nốt tại tuyến giáp. Chúng tôi sẽ mô tả và bàn luận về các đặc điểm giải phẫu bệnh của những tổn thương này cũng như chẩn đoán phân biệt và các yếu tố tiên lượng của chúng.

Tất cả các khối u tân sinh (neoplasms) phát sinh từ tế bào biểu mô tuyến giáp đều có thể sở hữu một số năng lực chức năng nhất định. Chúng có thể đáp ứng với hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và thậm chí sản xuất quá mức các hormon tuyến giáp, hoặc trong trường hợp ung thư biểu mô thể tủy (medullary carcinoma), chúng có thể giải phóng một lượng bất thường calcitonin hoặc các hormon peptide khác. Việc định vị hóa mô miễn dịch (Immunohistochemical localization) đối với yếu tố phiên mã tuyến giáp-1 (TTF-1), thyroglobulin, hoặc calcitonin là công cụ hỗ trợ đắc lực trong việc phân loại các khối u tuyến giáp bất thường và cung cấp sự nhận diện xác định đối với các ung thư biểu mô tuyến giáp di căn.

CÁC KHỐI U TÂN SINH LÀNH TÍNH: U TUYẾN VÀ CÁC NỐT DẠNG U TUYẾN

Định nghĩa về u tuyến thể nang (follicular adenoma) vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Nhiều Bác sĩ Giải phẫu bệnh (Pathologists) tin rằng u tuyến thể nang là một tổn thương đơn độc, có vỏ bao, sở hữu cấu trúc bên trong đồng nhất và khác biệt đáng kể so với nhu mô tuyến giáp xung quanh về cả kiểu hình tăng trưởng và đặc điểm tế bào học.

Tuy nhiên, định nghĩa này về u tuyến là quá hạn hẹp, đặc biệt là yêu cầu tổn thương phải được bao bọc hoàn toàn bởi vỏ bao. Trong một số trường hợp, rất khó để phân định rõ ràng giữa các nốt tăng sản/dạng u tuyến (hyperplastic/adenomatous nodules) phát sinh trên nền bướu giáp hoặc viêm tuyến giáp với các u tuyến thực sự; lên đến 70% các nốt tăng sản trong bướu giáp có tính chất đơn dòng (clonal), do đó chúng đại diện cho sự tăng sinh u tân sinh. Vì vậy, chúng tôi đề xuất rằng một u tuyến nên được định nghĩa là một nốt có nguồn gốc nang và có vỏ bao (một phần hoặc hoàn toàn) hoặc có ranh giới rõ, với một kiểu hình tăng trưởng khác biệt giới hạn trong phạm vi vỏ bao của nó, khác biệt so với nhu mô tuyến giáp lân cận. Những tổn thương dạng nang này hiếm khi xuất hiện đa nốt; chúng phát sinh trên nền tuyến giáp bình thường hoặc trong bối cảnh bướu giáp nhân, bướu giáp độc, hoặc viêm tuyến giáp.

Về mặt đại thể, các u tuyến và các nốt thường có ranh giới rõ và thường tách biệt với mô lân cận. Kích thước của chúng thay đổi từ khoảng 1 mm đường kính đến vài cm. Một u tuyến điển hình thường có màu nhạt và mật độ chắc; có thể quan sát thấy xuất huyết, xơ hóa và thoái hóa nang. Các tổn thương lâu năm, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể xuất hiện vôi hóa (thường là đa ổ và nằm ở trung tâm tổn thương).

Về mặt vi thể, một nốt dạng u tuyến (adenomatous nodule) hiển thị một mô hình đa dạng gồm các nang lớn và nhỏ, thường chứa nhiều chất keo (colloid). Các tế bào biến đổi từ hình dẹt đến lập phương hoặc hình trụ với nhân nhỏ, tròn và chất nhiễm sắc đều. Mô đệm của nốt thường có biểu hiện phù nề.

Đại thực bào, tế bào lympho, hemosiderin, xơ hóa và thậm chí vôi hóa có thể được tìm thấy. Thoái hóa nang là hiện tượng phổ biến, đặc biệt trong các nốt dạng u tuyến, và thường đi kèm với sự hình thành các cấu trúc nhú. Thỉnh thoảng, các tổn thương lành tính có tính tăng hoạt động chức năng, hay còn gọi là nhân “nóng” (hot); điều này thường xảy ra ở các nốt phát sinh trong bướu giáp đa nhân hơn là với một u tuyến điển hình. Ở thanh thiếu niên, đặc biệt là nữ giới, nhiều nhân nóng, hoặc nhân độc (toxic nodules), chứa vô số nhú, thường đủ nhiều để khiến Bác sĩ Giải phẫu bệnh cân nhắc chẩn đoán ung thư biểu mô thể nhú (papillary carcinoma).

Trong kỷ nguyên của chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA), một số trường hợp nốt dạng u tuyến và u tuyến, đặc biệt là loại tế bào ái toan/nguyên bào ung thư thể nang (oncocytic follicular/Hürthle cell), có thể biểu hiện những thay đổi nổi bật sau thủ thuật FNA, bao gồm xuất huyết khu trú, xơ hóa, tăng sinh nội mô, xâm nhập giả mạch máu và giả vỏ bao, và thậm chí nhồi máu một phần hoặc toàn bộ.

Về hóa mô miễn dịch, tất cả các nốt dạng u tuyến và u tuyến đều biểu hiện TTF-1, thyroglobulin, và cho thấy biểu hiện cytokeratin tương tự như nhu mô tuyến giáp bình thường.

Một số nghiên cứu đã đề xuất các dấu ấn sinh học khác nhau để phân biệt giữa u tuyến thể nang và ung thư biểu mô. Thông qua hóa mô miễn dịch hoặc phân tích phân tử, các nghiên cứu này đã xác định sự khác biệt trong biểu hiện của p53, chuyển vị PAX8 PPAR-gamma, và đột biến RAS giữa u tuyến và ung thư biểu mô. Tuy nhiên, những khác biệt này chưa đủ độ nhạy hoặc độ đặc hiệu để cho phép chẩn đoán xác định, do đó người thầy thuốc vẫn nên dựa vào các tiêu chuẩn hình thái đơn thuần để phân biệt giữa u tuyến thể nang và ung thư biểu mô thể nang.

Các Biến Thể Của U Tuyến Thể Nang

U Tuyến Thể Nang Không Điển Hình (Atypical Follicular Adenoma)

Thuật ngữ u tuyến thể nang không điển hình đề cập đến các tổn thương dạng nang biểu hiện một số đặc điểm bất thường, bao gồm các ổ hoại tử, mật độ tế bào quá mức, nhân chia, nhưng thiếu sự xâm nhập vỏ bao và/hoặc mạch máu. Thuật ngữ này hiện nay ít được sử dụng trong giải phẫu bệnh tuyến giáp, vì nhiều bài báo mô tả các tổn thương này đã chỉ ra việc lấy mẫu khối u không đầy đủ, dẫn đến việc bỏ sót một số ung thư biểu mô. Phân loại gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) bao gồm thuật ngữ “Khối u thể nang có tiềm năng ác tính không xác định” (Follicular Tumor Of Uncertain Malignant Potential) dành cho các tổn thương có mô hình nang có vỏ bao với giao diện khối u-vỏ bao không đều, xâm nhập vỏ bao không hoàn toàn, và có các ổ nhân chia. Phần lớn các trường hợp như vậy diễn tiến lâm sàng như các u tuyến lành tính.

U Tân Sinh Bè Kính Hóa Của Tuyến Giáp hay còn gọi là U Tuyến Bè Kính Hóa (HTA)/U Tuyến Giáp Dạng U Cận Hạch (PLAT)