PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 47. QUẢN LÝ SAU MỔ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 47. QUẢN LÝ SAU MỔ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

Postoperative Management of Differentiated Thyroid Cancer
Dana Hartl; Sophie Leboulleux; Julien Hadoux; Amandine Berdelou; Ingrid Breuskin; Joanne Guerlain; Martin Schlumberger
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 47, 440-446

MỤC TIÊU CỦA QUẢN LÝ SAU MỔ

Tỷ lệ mắc mới (Incidence) của Ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer – DTC) đang ngày càng gia tăng, tuy nhiên tử suất (Mortality Rate) vẫn duy trì ở mức thấp. Đại đa số các khối u này thuộc nhóm nguy cơ thấp, khu trú tại tuyến giáp, với tỷ lệ sống còn đặc hiệu bệnh (Disease-Specific Survival) sau 20 năm đạt gần 100%. Các khuyến cáo hiện hành nhằm mục đích cá thể hóa liệu pháp bổ trợ (Adjuvant Therapy) và quy trình theo dõi cho từng người bệnh và từng loại ung thư. Mục tiêu là tránh điều trị quá mức (Overtreatment) và giám sát quá mức (Oversurveillance) đối với các bệnh lý tiến triển âm thầm, đồng thời tăng cường điều trị cho các trường hợp có nguy cơ tái phát và/hoặc tử vong cao. Các mô hình điều trị hiện tại giúp tránh được độc tính cấp tính không cần thiết cũng như các tác dụng phụ lâu dài liên quan đến I-ốt phóng xạ (Radioactive Iodine – RAI) và liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp. Đồng thời, việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho những người bệnh có di căn xa (Distant Metastases – DM) bằng các kỹ thuật và thuốc phù hợp sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và sống còn không bệnh tiến triển (Progression-Free Survival). Các hệ thống phân loại hiện nay chia người bệnh thành các nhóm nguy cơ để xác định mức độ điều trị bổ trợ và chiến lược theo dõi được khuyến nghị.

ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN NGUY CƠ TÁI PHÁT UNG THƯ

Dựa trên các đặc điểm lâm sàng, trước mổ và mô bệnh học sau mổ của khối u và người bệnh, các bác sĩ có thể đánh giá các yếu tố nguy cơ và phân loại người bệnh thành các nhóm dựa trên nguy cơ tái phát ước tính. Bảng 47.1 liệt kê các đặc điểm này cho từng nhóm nguy cơ, tuân theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) xuất bản năm 2015.

Hệ thống phân loại của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Commission on Cancer – AJCC) đánh giá nguy cơ tử vong do ung thư tuyến giáp dựa trên mức độ lan rộng của bệnh, kích thước khối u, vị trí di căn hạch vùng và sự hiện diện của di căn xa. Việc phân nhóm giai đoạn theo tuổi cho thấy kết quả điều trị rất tốt đối với người bệnh dưới 55 tuổi, ngay cả khi có di căn xa, so với những người bệnh lớn tuổi hơn (Hộp 47.1 và 47.2).

Trong thực hành lâm sàng, các chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật hiện nay dựa trên phân nhóm nguy cơ theo hướng dẫn của ATA. Đối với mục đích dịch tễ học và tiên lượng, phân loại Khối u – Hạch – Di căn (TNM Classification) được sử dụng.

Các phương pháp điều trị bổ trợ bao gồm I-ốt phóng xạ (RAI), xạ trị chiếu ngoài (External Beam Radiation Therapy – EBRT), liệu pháp thay thế hoặc ức chế hormone tuyến giáp, điều trị tại chỗ các tổn thương di căn riêng lẻ, và các liệu pháp toàn thân chủ yếu bằng thuốc ức chế Tyrosine Kinase (Tyrosine Kinase Inhibitors – TKIs) đường uống.

Liệu Pháp I-ốt Phóng Xạ (131I)

I-ốt phóng xạ (RAI) có vai trò:

1. Hủy mô tuyến giáp bình thường còn sót lại và tối ưu hóa độ nhạy của xét nghiệm Thyroglobulin (Tg);
2. Tiêu diệt bệnh lý tái phát/dai dẳng tại chỗ – tại vùng và di căn xa; và
3. Thực hiện xạ hình toàn thân (Whole-Body Imaging) cho mục đích chẩn đoán (xem Chương 48, Diệt giáp và Điều trị I-ốt Phóng xạ Sau mổ Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa).

RAI được dùng đường uống sau khi kích thích bằng hormone kích thích tuyến giáp người tái tổ hợp (Recombinant Human Thyroid-Stimulating Hormone – rhTSH) (tiêm 1 mũi/ngày trong 2 ngày trước khi dùng 131I) hoặc sau khi ngừng hormone tuyến giáp trong 4 tuần. Có thể thay thế tạm thời bằng Liothyronine (LT3), nhưng thuốc này cũng cần ngừng ít nhất 2 tuần trước khi dùng 131I. Nồng độ Hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cần đạt > 30 mUI/L tại thời điểm dùng 131I để tối ưu hóa khả năng hấp thu. Xạ hình toàn thân, thường kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đơn photon (SPECT-CT), được thực hiện từ 3 đến 5 ngày sau khi dùng 131I để xác định sự phân bố của đồng vị phóng xạ.

Việc phá hủy mô tuyến giáp bình thường còn sót lại thường được gọi là “diệt giáp” hay “hủy mô giáp tồn dư” (Remnant Ablation). Ở những người bệnh nguy cơ tái phát thấp, hai thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đã chỉ ra rằng sử dụng liều thấp 131I (1,1 GBq so với 3,7 GBq) và dùng rhTSH tiêm (thay vì ngừng hormone tuyến giáp) đều mang lại hiệu quả diệt mô giáp tồn dư tương đương. Hiệu quả này được định nghĩa là Tg huyết thanh không phát hiện được, không có kháng thể kháng Tg và hình ảnh học bình thường (âm tính). Do đó, khuyến cáo hiện nay là sử dụng hoạt độ thấp nhất có thể (1,1 GBq hoặc 30 mCi) và rhTSH để diệt giáp ở người bệnh nguy cơ thấp nếu có chỉ định. Đối với bệnh lý tại chỗ – tại vùng hoặc di căn xa đã biết hoặc nghi ngờ, và đối với người bệnh nguy cơ cao, liều 131I cao hơn được khuyến cáo (3,7 đến 5,5 GBq) kết hợp với ngừng hormone tuyến giáp (xem phần sau). Cần cân nhắc kỹ lưỡng lợi ích và rủi ro của việc dùng RAI cho từng người bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ tái phát và tử vong (Bảng 47.2).

Độc Tính (Toxicity)

Các tác dụng tức thời của điều trị, như phơi nhiễm phóng xạ dạ dày, có thể gây buồn nôn và nôn thoáng qua. Nên giảm thiểu tác động chiếu xạ lên đại tràng bằng thuốc nhuận tràng, và giảm tác động lên bàng quang cũng như tuyến sinh dục bằng cách uống nhiều nước và đi tiểu thường xuyên.

RAI tập trung tại các tuyến nước bọt và có thể gây ra các tác dụng cấp tính và muộn liên quan đến liều lượng lên chức năng tuyến. Viêm tuyến nước bọt cấp tính (Acute Sialadenitis) gây sưng, đau và mất hoặc rối loạn vị giác. Các tuyến mang tai thường bị ảnh hưởng nhất (một hoặc hai bên), các triệu chứng thường tự thoái lui sau vài ngày, hiếm khi kéo dài vài tuần. Viêm tuyến nước bọt mạn tính cũng thường ảnh hưởng đến tuyến mang tai hai bên, nhưng không nhất thiết liên quan đến đợt viêm cấp tính trước đó. Biểu hiện bao gồm đau, sưng và khô miệng (Xerostomia) do hẹp ống tuyến nước bọt, thường ổn định trong vòng 1 năm kèm theo teo nhu mô tuyến. Khô miệng có thể làm tăng nguy cơ sâu răng. Rối loạn chức năng tuyến lệ gây khô mắt và hẹp ống lệ dẫn đến chảy nước mắt sống chưa được chứng minh là có liên quan đến liều lượng. Người bệnh có triệu chứng về tuyến nước bọt hoặc mắt cần được chuyển đến khám chuyên khoa Tai Mũi Họng, Phẫu thuật Đầu cổ hoặc Nhãn khoa.

Bảng 47.1: Phân Nhóm Nguy Cơ Theo Hướng Dẫn Của Hiệp Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ (ATA)