PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 46. ĐẠO ĐỨC VÀ SAI SÓT CHUYÊN MÔN TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 46. ĐẠO ĐỨC VÀ SAI SÓT CHUYÊN MÔN TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Ethics and Malpractice in Thyroid and Parathyroid Surgery
Peter Angelos
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 46, 433-438

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan:

Video 46.1 Giới thiệu về Chương 46, Đạo đức và Sai sót chuyên môn trong Phẫu thuật Tuyến giáp và Tuyến cận giáp.

CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC

Tối Ưu Hóa Việc Chấp Thuận Thông Tin (Informed Consent)

Một trong những thách thức đạo đức trọng tâm đối với các phẫu thuật viên là đảm bảo rằng người bệnh đã đưa ra sự chấp thuận thông tin đầy đủ (Adequate Informed Consent) trước khi thực hiện phẫu thuật. Chắc chắn rằng, chấp thuận thông tin cho phẫu thuật mang ý nghĩa nhiều hơn chỉ là chữ ký của người bệnh trên tờ cam kết. Trên thực tế, chấp thuận thông tin nên được xem là một quy trình mà qua đó phẫu thuật viên thông báo cho người bệnh về các nguy cơ, lợi ích và các phương pháp thay thế của một cuộc phẫu thuật cụ thể, và sau đó người bệnh tự nguyện đồng ý trải qua thủ thuật đó. Nhiều năm trước, các phẫu thuật viên thường đưa ra lựa chọn thay cho người bệnh dựa trên phán đoán của chính họ về những gì là tốt nhất cho bệnh nhân. Ngày nay, tư tưởng gia trưởng (Paternalism) của quá khứ đã được thay thế bằng nguyên tắc quan trọng là tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh (Patient Autonomy). Trong kỷ nguyên hiện tại của việc ra quyết định chung (Shared Decision-Making), các phẫu thuật viên phải tiếp cận quy trình chấp thuận thông tin như một phương tiện để giáo dục người bệnh về tình trạng bệnh của họ, giúp họ có thể tham gia vào quyết định có nên phẫu thuật hay không. Trong một thời đại có nhiều phương pháp tiếp cận phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp, vai trò của người bệnh trong việc ra quyết định là vô cùng thiết yếu.

Chất lượng của sự trao đổi giữa phẫu thuật viên và người bệnh phụ thuộc vào mối quan hệ giữa hai bên. Mặc dù đã có nhiều tài liệu phân tích mối quan hệ thầy thuốc – người bệnh, nhưng lại có ít tài liệu viết về những thách thức đáng kể mà các phẫu thuật viên phải đối mặt trong việc tạo dựng mức độ tin cậy cần thiết để người bệnh đồng ý phẫu thuật. Hiếm có lĩnh vực chăm sóc y tế nào khác mà người bệnh được yêu cầu đặt mình vào vị trí dễ bị tổn thương như khi bước vào phòng mổ để phẫu thuật dưới gây mê toàn thân (General Anesthesia). Người bệnh phải đặt đủ niềm tin vào phẫu thuật viên đến mức sẵn sàng chấp nhận rủi ro biến dạng, tàn tật vĩnh viễn tiềm tàng hoặc thậm chí tử vong dưới bàn tay của phẫu thuật viên. Đây không chỉ là một mức độ tin cậy sâu sắc mà còn là điều phải được xây dựng trong một khoảng thời gian tương đối ngắn trong buổi thăm khám trước mổ. Thay vì tìm hiểu người bệnh trong nhiều tháng hoặc nhiều năm như các bác sĩ chăm sóc ban đầu (Primary Care Physicians), các phẫu thuật viên phải phát triển sự hòa hợp với người bệnh chỉ trong một hoặc vài lần thăm khám trước mổ ngắn ngủi.

Như đã lưu ý trước đó, quy trình chấp thuận thông tin cho phẫu thuật bao gồm việc phẫu thuật viên giải thích cho người bệnh về các nguy cơ của cuộc phẫu thuật. Điều quan trọng là người bệnh trải qua phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp phải hiểu rõ các nguy cơ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN Injury) và hạ canxi máu vĩnh viễn (Permanent Hypocalcemia), những nguy cơ luôn hiện hữu với các thủ thuật này. Việc giải thích của phẫu thuật viên về những rủi ro này nên được xem là một cơ hội để giáo dục và giành được lòng tin của người bệnh. Một số phẫu thuật viên nhận thấy rất hữu ích khi cung cấp cho người bệnh các sơ đồ hoặc tài liệu văn bản mô tả không chỉ cuộc phẫu thuật được đề xuất mà còn cả các rủi ro. Những người khác giới thiệu người bệnh đến các trang web phù hợp, nhưng điều thiết yếu là phẫu thuật viên phải giải thích bằng lời nói kỹ lưỡng, tạo nhiều cơ hội cho người bệnh đặt câu hỏi. Việc phẫu thuật viên ghi chép lại hồ sơ rằng cuộc thảo luận như vậy đã diễn ra quan trọng hơn nhiều so với việc chỉ dựa vào loại biểu mẫu chấp thuận tiêu chuẩn do bệnh viện yêu cầu và thường do nhân viên hành chính thu thập.

Tiêu chuẩn pháp lý về chấp thuận thông tin yêu cầu phẫu thuật viên phải cung cấp cho người bệnh cơ hội tiếp nhận những thông tin mà một người bình thường/người hợp lý (Reasonable Person) muốn biết để đưa ra quyết định sáng suốt. Cụ thể, phẫu thuật viên nên cung cấp thông tin về các biến chứng có thể khiến một người bình thường từ chối phẫu thuật. Do đó, mọi cuộc thảo luận về sự chấp thuận với người bệnh chuẩn bị cắt tuyến giáp hoặc cắt tuyến cận giáp đều phải bao gồm thông tin về các nguy cơ tổn thương thần kinh, suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) và chảy máu. Mặc dù các tỷ lệ thống kê quốc gia có thể có giá trị tham khảo, các phẫu thuật viên nên nỗ lực nắm rõ tỷ lệ biến chứng của chính mình để cung cấp thông tin cụ thể của phẫu thuật viên (Surgeon-Specific Information) cho người bệnh bất cứ khi nào có thể. Mức độ chi tiết thông tin mà mỗi cá nhân người bệnh cần để đưa ra quyết định là khác nhau; do đó, các phẫu thuật viên nên cố gắng đối thoại với người bệnh về các rủi ro, bổ sung thêm chi tiết tùy theo nhu cầu tìm hiểu của họ.

Các Vấn Đề Đạo Đức Trong Đổi Mới Phẫu Thuật Và Công Nghệ Mới

Không giống như các loại thuốc mới, vốn được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) quy định tại Hoa Kỳ, các phẫu thuật viên phát triển các quy trình phẫu thuật mới hoặc mang tính đổi mới chịu rất ít sự giám sát hoặc quy định. Không chỉ có ít sự giám sát đối với đổi mới phẫu thuật, mà việc thiếu các quy định còn được nhiều người coi là thiết yếu để cho phép các phẫu thuật viên liên tục đặt câu hỏi về cách cải thiện một cuộc phẫu thuật. Mặc dù nghiên cứu phẫu thuật chắc chắn phải tuân thủ tất cả các quy định cho nghiên cứu trên đối tượng con người — cụ thể là sự giám sát của các Hội đồng Đạo đức (Institutional Review Boards – IRBs) — nhưng thông thường nhất, sự đổi mới trong phẫu thuật lại xảy ra bên ngoài khuôn khổ nghiên cứu chính thức. Cách tiếp cận không chính thức này đối với sự đổi mới đã dẫn đến nhiều cải tiến trong cách thực hành phẫu thuật hiện đại. Để thấy một ví dụ về những cải tiến như vậy, hãy xem xét sự thay đổi về độ an toàn của phẫu thuật tuyến giáp từ giữa thế kỷ 19 đến đầu thế kỷ 20. Năm 1866, phẫu thuật viên có ảnh hưởng lớn, Bác sĩ Samuel Gross, đã viết về phẫu thuật cắt tuyến giáp: “Do đó, cho dù chúng ta xem xét phẫu thuật này liên quan đến những khó khăn tất yếu khi thực hiện, hay liên quan đến mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm sau đó, nó đều đáng bị khiển trách và lên án như nhau. Theo tôi, không một phẫu thuật viên trung thực và nhạy bén nào sẽ tham gia vào nó.” Ngược lại, Bác sĩ Theodor Kocher, người đã được trao giải Nobel Y học năm 1909, đã giảm được tử suất (Mortality) trong phẫu thuật bướu giáp lành tính từ 13% trong 101 trường hợp đầu tiên xuống còn 2,4% trong 250 trường hợp tiếp theo. Đến năm 1917, Kocher báo cáo tỷ lệ tử vong chỉ còn 0,5% trong khoảng 5000 ca phẫu thuật.

Thật không may, có nhiều ví dụ về các đổi mới phẫu thuật có vẻ hứa hẹn đối với người thực hiện nhưng cuối cùng lại chứng minh là không mang lại lợi ích gì cho người bệnh. Hãy xem xét các “đổi mới” phẫu thuật sau đây, những thứ hoặc không hữu ích hoặc thực sự có hại. Phẫu thuật cắt thùy trán (Prefrontal Lobotomy) đã được sử dụng để điều trị nhiều vấn đề tâm thần dù không hiệu quả. Thắt động mạch vú trong (Internal Mammary Artery Ligation) đã được thực hiện trên hàng ngàn người để điều trị đau thắt ngực nhưng không cải thiện sự sống còn. Cách đây 50 năm, các nghiên cứu và tiến bộ công nghệ đáng kể đã được thực hiện để hoàn thiện kỹ thuật đông lạnh dạ dày (Gastric Freezing) cho bệnh loét, nhưng kỹ thuật này cuối cùng đã chứng minh là không hiệu quả. Những nỗ lực “đổi mới” này nhằm điều trị các vấn đề y tế và tâm thần quan trọng đều thất bại. Mọi cân nhắc về phương thức quản lý đổi mới phẫu thuật ngày nay đều phải tìm ra con đường trung dung giữa việc quy định quá mức – khiến người bệnh bị ngăn cản tiếp cận các phẫu thuật mới nhất, tiềm năng nhất – và việc giám sát quá lỏng lẻo – khiến người bệnh bị tổn hại bởi những phẫu thuật viên quá nhiệt tình thúc đẩy các kỹ thuật mới mà thiếu dữ liệu chứng minh lợi ích.

Với hồ sơ hỗn hợp về “đổi mới” phẫu thuật trong suốt lịch sử, đâu là các tiêu chí để quyết định liệu một công nghệ hoặc cách tiếp cận mới có tốt hơn hay không? Để một kỹ thuật mới được chấp nhận là tiến bộ phẫu thuật (Surgical Progress), nó phải an toàn và hiệu quả trong việc giải quyết vấn đề cho người bệnh. Nghe có vẻ đơn giản, nhưng thường rất khó để xác định liệu một kỹ thuật hoặc công nghệ mới có thực sự an toàn và hiệu quả hay không. Thông thường, các nghiên cứu đánh giá độ an toàn thường thiếu sức mạnh thống kê (Underpowered), và hiệu quả thường chỉ có thể được xác định bằng việc theo dõi dài hạn. Ngoài ra, việc xác định kết quả nào được coi là quan trọng để đánh giá trở thành một phán đoán giá trị và do đó là một câu hỏi đạo đức.

Nếu chúng ta chuyển sự chú ý cụ thể đến các đổi mới trong phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp, những khó khăn trong việc quyết định liệu một kỹ thuật mới có phải là sự cải tiến hay không sẽ trở nên rõ ràng. Nguy cơ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) vĩnh viễn nằm trong khoảng 1% đến 2% trong hầu hết các loạt báo cáo. Do đó, để cho thấy ngay cả việc tăng gấp đôi nguy cơ này, một nghiên cứu sẽ cần cỡ mẫu khá lớn. Ngoài ra, nếu mối quan ngại là về hiệu quả lâu dài của một kỹ thuật mới cho phẫu thuật cắt tuyến giáp đối với ung thư dạng nhú (Papillary Cancer), dựa trên đặc điểm sinh học của bệnh, chúng ta cần theo dõi một số lượng rất lớn bệnh nhân trong nhiều năm để thấy bất kỳ sự khác biệt nào về kết quả.

Trong những năm gần đây, nhiều kỹ thuật đổi mới được áp dụng cho phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp đã tập trung vào nỗ lực cải thiện kết quả thẩm mỹ, rút ngắn thời gian hồi phục, hoặc giảm bệnh suất (Morbidity). Chắc chắn, nhiều tác giả đã chỉ ra rằng tuyến giáp có thể được loại bỏ qua các vết rạch rất nhỏ hoặc thậm chí không có vết rạch nhìn thấy trên cổ. Tuy nhiên, ngoại trừ một vài thủ thuật được sử dụng rộng rãi như phẫu thuật tuyến giáp nội soi hỗ trợ video (Video-Assisted Thyroidectomy – MIVAT) của Bác sĩ Paolo Miccoli và phẫu thuật tuyến giáp qua đường miệng “không sẹo” (Transoral Thyroidectomy) của Bác sĩ Angkoon Anuwong, vẫn cần phải xác định xem liệu các kỹ thuật mới này có thể nhân rộng độ an toàn của các phương pháp tiếp cận truyền thống hay không. Nếu độ an toàn của kỹ thuật “xâm lấn tối thiểu” (Minimally Invasive) được chứng minh, thì câu hỏi bổ sung cần giải quyết là một vết sẹo nhỏ hơn hoặc không nhìn thấy quan trọng như thế nào đối với hạnh phúc của người bệnh. Nói cách khác, sự cải thiện về chất lượng cuộc sống mà một vết sẹo nhỏ hơn mang lại là gì. Hầu hết các phẫu thuật viên chấp nhận rằng có một lợi ích cho người bệnh khi có những vết sẹo nhỏ, ít đáng chú ý. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải đánh giá cẩn thận các kết quả do bệnh nhân báo cáo (Patient-Reported Outcomes) để xác định liệu những cải thiện giả định về chất lượng cuộc sống có thực sự hiện hữu khi người bệnh thực tế được nghiên cứu kỹ lưỡng hay không. Chúng ta phải chắc chắn rằng những cải thiện được cho là do một kỹ thuật mới mang lại thực sự có lợi cho người bệnh thay vì chỉ là những nỗ lực của các phẫu thuật viên nhằm tăng cường hoạt động hành nghề bằng cách gợi ý rằng những kỹ thuật mới này là “tốt hơn”.

Một số nỗ lực tại các thủ thuật phẫu thuật mới được thực hiện để điều trị các vấn đề y tế trước đây không thể điều trị được. Mặc dù phẫu thuật Vineberg (cấy ghép trực tiếp động mạch vú trong vào thất trái) cuối cùng được coi là thất bại, khái niệm tái tưới máu cơ tim đã được chứng minh là hợp lệ khi hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting) được thiết lập. Mặc dù phẫu thuật bụng nội soi và phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ chắc chắn dẫn đến những vết sẹo nhỏ hơn, ưu điểm chính của các thủ thuật này không phải là thẩm mỹ mà là ít biến chứng vết mổ và hô hấp hơn, cũng như ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và trở lại hoạt động bình thường nhanh hơn. Liệu điều tương tự có thể áp dụng cho phẫu thuật tuyến giáp bằng robot qua đường nách có video hỗ trợ và phẫu thuật tuyến giáp qua đường miệng không? Tốt nhất, chúng ta dự đoán rằng tỷ lệ biến chứng phẫu thuật sẽ tương đương phẫu thuật cắt tuyến giáp thông thường. Tốt nhất, các kết quả về ung thư học cũng có khả năng sẽ giống nhau. Sự phục hồi sau phẫu thuật có thể liên quan một chút đến kích thước của vết rạch, nhưng nhiều bệnh nhân hiện nay trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp và tuyến cận giáp thông thường và được xuất viện trong ngày. Lợi ích thực sự duy nhất cho người bệnh là một vết sẹo nhỏ hơn hoặc không dễ thấy. Các thủ thuật mới có thể mất nhiều thời gian thực hiện hơn và chắc chắn có một đường cong học tập (Learning Curve) đáng kể. Liệu có hợp lý khi tiêu tốn các nguồn lực chăm sóc sức khỏe khan hiếm và có thể gia tăng tỷ lệ biến chứng chỉ vì một lợi ích thẩm mỹ nhỏ? Đây là câu hỏi mà câu trả lời có thể trở nên ngày càng quan trọng trong những năm tới và là nơi mà các phẫu thuật viên và người bệnh có thể có ít tiếng nói hơn trong tương lai.

Đạo Đức Và Quảng Cáo

Trước những thập kỷ gần đây, việc quảng cáo bởi các bác sĩ được cho là thiếu chuyên nghiệp và phi đạo đức. Trên thực tế, cho đến năm 1981, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) đã cấm cụ thể việc quảng cáo bởi các bác sĩ. Vào năm 1975, sử dụng Đạo luật Chống độc quyền Sherman năm 1890, Ủy ban Thương mại Liên bang Hoa Kỳ đã đưa ra vụ kiện chống lại AMA thách thức lệnh cấm quảng cáo. Tiền đề là lệnh cấm quảng cáo bởi các bác sĩ đã ngăn cản sự cạnh tranh và khuyến khích các hành vi độc quyền. Cuối cùng, vụ việc đã được đưa lên Tòa án Tối cao Hoa Kỳ, nơi vào năm 1981 đã buộc AMA phải thay đổi chính sách. Kết quả là việc quảng cáo bởi các bác sĩ tại Hoa Kỳ trở nên hợp pháp và được sử dụng rộng rãi. Quảng cáo sai sự thật (False Advertising) là bất hợp pháp, nhưng hiếm khi bất cứ điều gì khác ngoài việc khai sai bằng cấp thực sự được coi là quảng cáo sai sự thật. Do đó, từ quan điểm pháp lý, hầu như mọi thứ đều được phép.