PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 49. XẠ TRỊ CHIẾU NGOÀI CHO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 49. XẠ TRỊ CHIẾU NGOÀI CHO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TUYẾN GIÁP

External Beam Radiotherapy for Thyroid Malignancy
Meredith E. Giuliani; Richard W. Tsang; James D. Brierley
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 49, 452-460

GIỚI THIỆU

Ngoại trừ u lympho (Lymphoma) được mô tả trong chương này, phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo trong điều trị tất cả các loại ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, nếu nguy cơ tái phát tăng cao, bác sĩ có thể chỉ định thêm các phương pháp điều trị bổ sung. Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer – DTC), như đã mô tả ở các phần khác, điều trị bổ trợ thường sử dụng I-ốt phóng xạ (Radioactive Iodine – RAI). Tuy nhiên, đối với DTC, nếu nguy cơ tái phát tại vùng (Locoregional Recurrence) cao và thầy thuốc xác định rằng I-ốt phóng xạ không đủ để giảm thiểu nguy cơ này, thì xạ trị chiếu ngoài (External Beam Radiotherapy – EBRT) giữ vai trò tiềm năng, tương tự như tình huống bệnh không thể phẫu thuật cắt bỏ. Tương tự, trong cả ung thư tuyến giáp không biệt hóa (Anaplastic Thyroid Cancer – ATC) và ung thư tuyến giáp thể tủy (Medullary Thyroid Cancer – MTC), nếu không thể cắt bỏ khối u hoặc nếu có nguy cơ tái phát tại vùng cao, xạ trị chiếu ngoài (EBRT) hậu phẫu (Postoperative) đóng vai trò quan trọng trong chiến lược quản lý bệnh nhân.

Chương này sẽ mô tả các bằng chứng về vai trò của EBRT trong quản lý ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC), ung thư tuyến giáp không biệt hóa (ATC) và ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) ở cả giai đoạn chưa phẫu thuật và sau phẫu thuật, cũng như vai trò giảm nhẹ triệu chứng (Palliating Symptoms) do bệnh di căn (Metastatic Disease), và sẽ mô tả vai trò của EBRT trong điều trị u lympho tuyến giáp (Thyroid Lymphoma). Chương cũng sẽ thảo luận về các khía cạnh kỹ thuật của việc thực hiện EBRT và các tác dụng phụ tiềm ẩn.

UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

Bệnh Không Thể Phẫu Thuật

Một trong những báo cáo sớm nhất về việc sử dụng EBRT trong ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) từ những năm 1960 cho thấy chỉ hơn 50% bệnh nhân có khối u không cắt bỏ được đã kiểm soát bệnh lâu dài tại vùng cổ. Gần đây hơn nhiều, nhóm nghiên cứu của chúng tôi báo cáo tỷ lệ không tái phát tại chỗ (Local Relapse-Free Rate) sau 10 năm đạt 90% ở 40 bệnh nhân còn bệnh tồn dư đại thể (Gross Residual Disease) sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ sống còn theo nguyên nhân cụ thể (Cause-Specific Survival) sau 10 năm là 48%; tỷ lệ sống còn thấp hơn này xuất phát từ việc nhiều bệnh nhân tiến triển di căn xa. Một loạt nghiên cứu quan trọng khác với cỡ mẫu lớn bao gồm 217 bệnh nhân còn bệnh tồn dư sau phẫu thuật từ Hồng Kông. Trong số 70% bệnh nhân được xạ trị chiếu ngoài (EBRT), tỷ lệ kiểm soát tại chỗ sau 10 năm đạt 64% so với chỉ 24% ở những người không nhận EBRT. Tỷ lệ sống còn theo nguyên nhân cụ thể sau 10 năm đạt 74% với EBRT và 50% nếu không có EBRT. Cả hai sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê. Như trong tất cả các báo cáo hồi cứu được thảo luận trong chương này, chúng ta cần thừa nhận những lo ngại về các sai lệch tiềm ẩn (Bias), đặc biệt là khâu lựa chọn ca bệnh. Có những loạt nghiên cứu nhỏ khác cũng cho thấy lợi ích của EBRT trong việc kiểm soát bệnh vùng cổ. Ví dụ, nhóm Bệnh viện Christie ở Manchester, Vương quốc Anh, đã báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 69%, và nhóm Trung tâm Ung thư MD Anderson ở Houston, Hoa Kỳ, báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 60%.

Do hậu quả tàn phá của bệnh không kiểm soát được ở vùng cổ là rất lớn, các bác sĩ cần cân nhắc chỉ định xạ trị chiếu ngoài (EBRT) cho tất cả bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) không thể phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân đã cắt bỏ tuyến giáp, chúng tôi cân nhắc sử dụng I-ốt phóng xạ (RAI) trước EBRT, vì có nguy cơ lý thuyết về việc giảm khả năng hấp thu RAI nếu thực hiện EBRT trước. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật viên không thể cắt bỏ tuyến giáp do mức độ lan rộng tại chỗ của bệnh, chúng tôi sẽ tiến hành EBRT. Điều quan trọng là phải đảm bảo đường thở đủ thông thoáng cho EBRT, bao gồm cả việc tính toán khả năng sưng nề do xạ trị. Nếu có nguy cơ tắc nghẽn, bác sĩ cần thảo luận về phẫu thuật mở khí quản (Tracheotomy), và nếu cần thiết, nên thực hiện trước khi mô phỏng để xạ trị (Simulation). Thực hành thông thường của chúng tôi là cung cấp liều 66 Gy trong 33 phân liều (Fractions) trong hơn 6,5 tuần hoặc, như trường hợp trong Hình 49.1, ở một bệnh nhân có di căn phổi thể tích nhỏ, 50 Gy trong 20 phân liều. Nếu tình trạng toàn thân (Performance Status) của bệnh nhân kém, chúng tôi có thể xem xét xạ trị giảm nhẹ ngay từ đầu để bảo vệ đường thở. Các hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Đầu và Cổ Hoa Kỳ (American Head and Neck Society) đã tán thành giá trị của EBRT trong bệnh tồn dư đại thể và khuyến nghị EBRT cho bệnh nhân có bệnh tồn dư đại thể hoặc bệnh tại vùng không thể phẫu thuật, ngoại trừ bệnh nhân dưới 45 tuổi có bệnh đại thể giới hạn và có khả năng hấp thu I-ốt phóng xạ.

Hình 49.1 Một phụ nữ 72 tuổi nhập viện với khối u tuyến giáp kích thước 6 cm. Sinh thiết cho thấy ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer) với biệt hóa kém khu trú (A). Có tình trạng chèn ép khí quản và xâm lấn động mạch cảnh. Khối u được coi là không thể phẫu thuật. Bệnh nhân đã được mở khí quản (Tracheostomy) và điều trị với liều 66 Gy trong 33 phân liều. B, Khối u 4 năm sau đó với đáp ứng một phần ổn định. Chụp CLVT lồng ngực (không hiển thị) cho thấy di căn phổi tiến triển chậm.

Bệnh Đã Được Phẫu Thuật

Giới chuyên môn công nhận rõ rằng tuổi tác và sự xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (Extrathyroid Extension) là hai trong số những đặc điểm tiên lượng quan trọng nhất đối với tái phát tại chỗ trong ung thư tuyến giáp. Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) trong ấn bản thứ 8 của phân loại Khối u, Hạch, Di căn (TNM) gần đây đã công nhận rằng cả mức độ xâm lấn tại chỗ và ngưỡng tuổi mà tại đó nguy cơ tái phát tăng lên cần được sửa đổi. Trong ấn bản thứ 8 của TNM, các tác giả đã thay đổi ngưỡng tuổi và định nghĩa về xâm lấn ra ngoài tuyến giáp nguy cơ cao tương ứng. Ngưỡng tuổi để xác định nhóm tiên lượng xấu đã tăng lên 55 tuổi so với trước đây là 45. Định nghĩa về T3 thay đổi sao cho xâm lấn ra ngoài tuyến giáp tối thiểu (Minimal Extrathyroid Extension) không còn là định nghĩa cho T3 và chỉ có xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đại thể (Gross Extrathyroid Extension) được công nhận. T3a dành cho các tổn thương có đường kính lớn nhất trên 4 cm và T3b cho xâm lấn cơ dưới móng đại thể (Gross Strap Muscle Invasion). Bệnh T4a được định nghĩa là khối u lan ra ngoài bao tuyến giáp và xâm lấn bất kỳ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược; và bệnh T4b là khối u xâm lấn cân trước sống (Prevertebral Fascia), các mạch máu trung thất (Mediastinal Vessels), hoặc bao quanh động mạch cảnh (Carotid Artery). Bệnh T4b hầu như luôn không thể phẫu thuật và hưởng lợi từ xạ trị (Hình 49.2). Chính những bệnh nhân lớn tuổi này với sự xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đại thể là những người có nguy cơ tái phát sau phẫu thuật và có thể hưởng lợi từ EBRT (Bảng 49.1, Hình 49.3).

Hình 49.2 Các mũi tên phân định vị trí của rãnh khí-thực quản bên phải và bên trái. C, động mạch cảnh chung (Common Carotid Artery); E, thực quản (Esophagus); J, tĩnh mạch cảnh trong (Internal Jugular Vein); T, tuyến giáp (Thyroid Gland).

Hình 49.3 Một người đàn ông 67 tuổi nhập viện vì khàn giọng trong 2 tháng. Khi thăm khám, ông có một khối u tuyến giáp bên trái kích thước 3 cm, không sờ thấy hạch nhưng liệt dây thanh quản quặt ngược trái. Hình ảnh hiển thị phim CLVT có tiêm thuốc cản quang. Bệnh nhân được cắt bỏ tuyến giáp và nạo vét hạch trung tâm. Bệnh nhân có xâm lấn ra ngoài tuyến giáp lan rộng, khối u được bóc tách khỏi thần kinh thanh quản quặt ngược trái và khí quản, để lại bệnh tồn dư vi thể. Giải phẫu bệnh cho thấy ung thư tuyến giáp thể nhú 3,5 cm với 30% thay đổi tế bào cao (Tall Cell) và xâm lấn ra ngoài tuyến giáp. Tất cả các hạch được xác định đều âm tính. Bệnh nhân dùng 150 mCi RAI, có hấp thu ở vùng cổ trung tâm, TSH kích thích là 67 mUI/L, và thyroglobulin là 11,2 ng/mL với kháng thể âm tính. RAI được theo sau bởi xạ trị chiếu ngoài 60 Gy trong 30 phân liều vào giường tuyến giáp và 54 Gy vào thể tích hạch nguy cơ thấp.

Mặc dù bằng chứng về vai trò của EBRT trong việc quản lý ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) không thể phẫu thuật đã thiết lập rõ ràng, nhưng vai trò trong quản lý bổ trợ sau khi cắt bỏ toàn bộ bệnh đại thể vẫn còn nhiều tranh cãi. Nhiều nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm đã chỉ ra kết quả cải thiện sau EBRT trong DTC nguy cơ cao; những nghiên cứu này được tóm tắt trong Bảng 49.2. Hầu hết các nghiên cứu này đều có khiếm khuyết do các sai lệch lựa chọn ca bệnh không chắc chắn và việc sử dụng RAI không nhất quán. Trong nghiên cứu của Farahati và cộng sự, có lẽ là nghiên cứu có sự lựa chọn ca bệnh và điều trị nhất quán nhất, tất cả bệnh nhân đều điều trị bằng RAI và tất cả đều xác định là nguy cơ cao vì họ đều trên 40 tuổi và đều có sự xâm lấn ra ngoài tuyến giáp. Họ báo cáo rằng có sự giảm tái phát tại chỗ và tại vùng ở 85 bệnh nhân điều trị bằng EBRT và RAI so với 52 bệnh nhân chỉ điều trị bằng RAI. Nghiên cứu của chính chúng tôi định nghĩa bệnh nhân nguy cơ cao là những người trên 60 tuổi có xâm lấn ra ngoài tuyến giáp nhưng không có bệnh tồn dư đại thể sau phẫu thuật cắt bỏ. Chúng tôi đã báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tổng thể sau 10 năm là 86,4% sau EBRT so với 65,7% nếu không thực hiện EBRT. Cũng có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cải thiện nhỏ nhưng có ý nghĩa (95,9% so với 85,4%, p = 0,03) nhưng không cải thiện tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 45 đến 60. Các nghiên cứu đơn trung tâm gần đây hơn đã không so sánh bệnh nhân được điều trị có và không có EBRT nhưng báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ tái phát cao. Ví dụ, nhóm MD Anderson báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ vùng là 86% và tỷ lệ sống còn theo nguyên nhân cụ thể là 82% sau 4 năm ở những bệnh nhân có bệnh tồn dư vi thể sau phẫu thuật.

Lý tưởng nhất, để chứng minh vai trò của EBRT, chúng ta cần thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, nhưng thật không may, chưa có nghiên cứu nào thực hiện được do khó khăn trong việc tuyển đủ số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi cần thiết. Một nghiên cứu đã thử nghiệm ở Châu Âu, nhưng thất bại trong việc tuyển bệnh nhân và đã bị đóng lại. Theo quan điểm của chúng tôi, nghiên cứu đó có khiếm khuyết vì những bệnh nhân mà chúng tôi coi là có nguy cơ tái phát tại chỗ thấp (bệnh nhân trẻ và bệnh nhân chỉ có xâm lấn ra ngoài tuyến giáp tối thiểu) cũng được đưa vào.

Trong một tổng quan hệ thống (Systematic Review), các nhà nghiên cứu xác định 16 bài báo phù hợp sau khi rà soát y văn toàn diện về vai trò của EBRT, ban đầu lọc từ 821 bài báo. Điều này dẫn đến một quần thể gộp gồm 5114 bệnh nhân. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên nào và chỉ có một nghiên cứu tiến cứu được xác định. Trong 13 nghiên cứu báo cáo tái phát tại chỗ-tại vùng, tỷ lệ tái phát là 20% khi không có EBRT và 13% khi có EBRT. Các tác giả kết luận rằng có sự cải thiện trong kiểm soát tại chỗ-tại vùng sau EBRT ở những bệnh nhân nguy cơ cao trên 45 tuổi. Trong một báo cáo khác, xem xét các tài liệu tiếng Anh và tiếng Pháp về vai trò của EBRT trong DTC, các tác giả người Pháp đề xuất một hệ thống tính điểm mà họ thừa nhận cần được xác thực. Trong hệ thống này, họ gán điểm số cho các yếu tố tiên lượng khác nhau. Ví dụ: dưới 45 tuổi là 0 điểm, 45 đến 60 tuổi là 1 điểm và trên 60 tuổi là 2 điểm. Họ kết luận rằng bất kỳ bệnh nhân nào có điểm từ 6 trở lên nên được khuyến nghị EBRT. Ví dụ, một bệnh nhân trên 60 tuổi (2 điểm), có xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (2 điểm) và tồn dư vi thể (2 điểm) sẽ đạt 6 điểm và được khuyến nghị EBRT.

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân trong Cơ sở dữ liệu Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCDB) mắc DTC giai đoạn IV và đã điều trị phẫu thuật ban đầu từ năm 2002 đến 2012, qua một phân tích đa biến, việc bổ sung RAI vào phẫu thuật cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn 5 và 10 năm ở các giai đoạn IVA, IVB và IVC. Tuy nhiên, EBRT lại liên quan đến tỷ lệ tử vong (Mortality) cao hơn và ở Giai đoạn IVB (T4b, bất kỳ N, M0), điều này có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, các tác giả kết luận rằng các chỉ định lâm sàng để điều trị bằng EBRT có liên quan đến khả năng sống còn kém hơn và sẽ là hiểu sai dữ liệu nếu kết luận rằng điều trị bằng EBRT dẫn đến khả năng sống còn kém hơn.