PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 51. ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT NANG TUYẾN GIÁP, NHÂN TUYẾN GIÁP, DI CĂN HẠCH UNG THƯ TUYẾN GIÁP VÀ CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP: VAI TRÒ CỦA TIÊM ETHANOL QUA DA

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 51. ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT NANG TUYẾN GIÁP, NHÂN TUYẾN GIÁP, DI CĂN HẠCH UNG THƯ TUYẾN GIÁP VÀ CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP: VAI TRÒ CỦA TIÊM ETHANOL QUA DA

Nonsurgical Treatment of Thyroid Cysts, Nodules, Thyroid Cancer Nodal Metastases, and Hyperparathyroidism: The Role of Percutaneous Ethanol Injection
Devaprabu Abraham; Nikita R. Abraham
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 51, 472-478

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem các video liên quan:

Video 51.1 Mảnh Vụn Trôi Nổi (Floating Debris)

Video 51.2 Tiêm Ethanol Qua Da: Tiêm Nang

Video 51.3 Tiêm Ethanol Qua Da: U Tuyến Độc (Toxic Adenoma)

Video 51.4 Tiêm Ethanol Qua Da: Di Căn

Video 51.5 Kiểm Tra Dây Thanh Bằng Siêu Âm

GIỚI THIỆU

Các khối u tân sinh và nang tuyến giáp là bệnh lý phổ biến trong cộng đồng. Can thiệp chính yếu được cung cấp cho những bệnh nhân này tại Hoa Kỳ là phẫu thuật cắt bỏ. Bất chấp những tiến bộ trong đào tạo và kỹ thuật phẫu thuật, phẫu thuật vẫn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng từ 2% đến 10%, ngay cả khi được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật có số lượng ca bệnh lớn. Sự sẵn có rộng rãi của các thiết bị siêu âm (Ultrasound – SA) độ phân giải cao và chuyên môn can thiệp ngày càng tăng ở các bác sĩ lâm sàng thực hành đã cho phép sử dụng các thủ thuật can thiệp qua da dưới hướng dẫn của siêu âm một cách mới mẻ ngay trong các phòng khám ngoại trú, đặc biệt là kỹ thuật tiêm ethanol qua da (Percutaneous Ethanol Injection – PEI). Chi phí trang thiết bị và các vật tư cần thiết cho PEI là rất thấp so với liệu pháp triệt đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency Ablation – RFA) hoặc liệu pháp LASER. Mặc dù việc sử dụng các can thiệp qua da mang lại lợi ích tiết kiệm chi phí tiềm năng với ít tác dụng phụ hơn, chúng vẫn chưa được cung cấp rộng rãi hoặc chưa được xem là liệu pháp điều trị bước một, đặc biệt là tại Hoa Kỳ. Các tổn thương vùng đầu và cổ có thể điều trị bằng PEI, các kỹ thuật liên quan, và hiệu quả của phương pháp này sẽ được xem xét chi tiết trong chương này.

CÁC NGUYÊN LÝ CHUNG CỦA TIÊM ETHANOL QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM ĐIỀU TRỊ NANG VÀ KHỐI U

Việc tiêm các tác nhân hóa học có đặc tính phá hủy mô không đặc hiệu tiềm ẩn nhiều rủi ro cho bệnh nhân; do đó, việc trau dồi chuyên môn và đào tạo một đội ngũ nhân viên hỗ trợ lành nghề là những điều kiện tiên quyết. Các bác sĩ cần có sự hiểu biết tường tận về giải phẫu trên siêu âm và nhận diện được các vùng nguy hiểm nhằm tránh các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Cần giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân về quy trình, mục đích, các phương pháp thay thế, và những rủi ro liên quan đến PEI. Những bệnh nhân lo lắng, không thể trấn an bằng lời nói, có thể cần được tiền mê bằng một loại thuốc giải lo âu phù hợp. Nhìn chung, PEI không yêu cầu an thần qua đường tĩnh mạch (TM) hay an thần có ý thức. Nếu muốn, tiêm thấm gây tê bằng lidocaine là một hình thức vô cảm có thể chấp nhận được đối với PEI. Trong quá trình thực hiện PEI, nếu bệnh nhân gặp phải cơn đau bất thường, thay đổi giọng nói (tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN) hoặc tổn thương thần kinh phế vị (Vagus Nerve)), hoặc khó thở, thủ thuật phải được dừng lại ngay lập tức.

Một số hóa chất hữu cơ và vô cơ đã được thử nghiệm làm chất gây xơ (Sclerosants) trong thực hành lâm sàng nhằm gây ra sự phá hủy mô và xơ hóa. Các tác nhân đã được sử dụng cho liệu pháp tiêm xơ bao gồm cồn ethylic (ethanol), bột talc, tetracycline và bleomycin, axit axetic và axit clohydric, và các chủng vi khuẩn giảm độc lực. Mặc dù nhiều tác nhân khác nhau đã được thử nghiệm để tiêm vào các nang và khối u tuyến giáp, việc sử dụng ethanol đã trở thành phương pháp điều trị chính yếu cho liệu pháp tiêm xơ qua da. Ở nồng độ cao (>95%), cồn ethylic rất hiệu quả trong việc gây phá hủy và xơ hóa mô. Ethanol không có tính đặc hiệu trên mô trong khả năng phá hủy của nó; do đó, bất cứ khi nào có thể, chỉ nên sử dụng lượng cồn tối thiểu cần thiết để đạt được thành công trong điều trị, sử dụng kim có kích thước nhỏ nhất cho bất kỳ khối u cụ thể nào. Điều này thậm chí có thể đồng nghĩa với việc áp dụng phương pháp điều trị dưới mức tối đa qua nhiều lần thực hiện, sau đó đánh giá lại và tiêm bổ sung dựa trên mức độ đáp ứng. Tốt nhất là nên tránh tiêm một thể tích lớn ethanol trong một lần duy nhất vì sự khuếch tán của cồn trở nên khó dự đoán khi thể tích tiêm tăng lên. Ethanol ở nồng độ cao sẽ phá hủy bất kỳ loại mô nào nếu thời gian tiếp xúc đủ lâu. Do đó, việc hiểu rõ giải phẫu và đặt kim chính xác dưới sự hướng dẫn của hình ảnh học là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa tổn thương phá hủy mô phụ cận trong quá trình PEI. Sự phá hủy mô qua trung gian ethanol được cho là do một số cơ chế. Suy giảm chức năng ngay lập tức là do tình trạng mô bị mất nước cấp tính và sự biến tính của protein. Tác dụng chính yếu là do quá trình đông máu cấp tính ở các tiểu động mạch và mạch máu nhỏ, dẫn đến hoại tử và xơ hóa diễn tiến từ từ. Việc tiêm cồn vào các tổn thương dạng nang tái phát sẽ phá hủy lớp biểu mô lót và thúc đẩy quá trình viêm tắc khoang nang, từ đó loại bỏ khoảng chết. Các tác nhân khác như axit clohydric, bleomycin, tetracycline, và bột talc thường không được sử dụng trong triệt đốt (Ablation) nang hay khối u đặc vùng cổ ở nhóm bệnh nhân người lớn. Nồng độ cồn trong máu sẽ tăng nhẹ thoáng qua và giảm xuống trong vòng 1 giờ sau thủ thuật. Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc cồn có thể xuất hiện nếu thể tích tiêm vào đạt đến hoặc vượt quá 100 mL. Thể tích thông thường cần thiết cho PEI đối với các khối u vùng đầu cổ thấp hơn rất nhiều so với giới hạn này; do đó ngộ độc cồn không xảy ra trong quá trình tiêm PEI điều trị nang hay nhân tuyến giáp.

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÙNG ĐẦU VÀ CỔ

Việc nắm vững giải phẫu học cơ thể người đặc thù trên hình ảnh siêu âm vùng cổ là điều kiện thiết yếu để thực hiện PEI hiệu quả và an toàn. Phần thảo luận chi tiết về các dấu hiệu siêu âm đã được trình bày trong các chương khác của cuốn sách giáo khoa này (xem Chương 13, Siêu âm Tuyến giáp và Tuyến cận giáp). Những mối tương quan giải phẫu phù hợp nhất cho PEI sẽ được mô tả ở đây. Tuyến giáp nằm ở phía trước thanh quản và phía sau các cơ bám da cổ, có hình ảnh siêu âm phản âm kính mờ và được bao bọc hai bên bởi các mạch máu lớn. Vị trí của thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN), thần kinh phế vị, và các mạch máu lớn được phác họa trong Hình 51.1. Phần cổ của thần kinh phế vị thường nằm trong bao cảnh, ở vị trí phía sau ngoài so với động mạch cảnh chung (Common Carotid Artery – CCA) ở 80% trường hợp (xem Hình 51.1). Ít phổ biến hơn, thần kinh này có thể nằm ở phía trước ngoài so với CCA. Trên siêu âm vùng cổ, thần kinh phế vị có thể được nhìn thấy như một cấu trúc dạng đường thẳng, vô mạch, giảm âm, dày từ 2 đến 3 mm với các vân tăng âm. Vị trí này có thể bị thay đổi do sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết hoặc một bướu giáp đa nhân lớn lồi ra phía bên. Thần kinh RLN bên phải và bên trái xuất phát từ các nhánh phế vị tương ứng ở phần dưới cổ và chạy dọc theo các rãnh khí thực quản (Tracheo-Esophageal Groove – rãnh TE) để chi phối các cơ của thanh quản (xem Hình 51.1). Không thể quan sát thần kinh RLN một cách đáng tin cậy bằng các thiết bị siêu âm hiện tại. Các thủ thuật tiêm cồn thực hiện trên các nhân tuyến giáp hoặc nang nằm ở mặt sau trong của các thùy tuyến giáp, các khối ung thư tuyến giáp tái phát ở khoang trung tâm nằm lệch trong, và các u tuyến cận giáp đều mang nguy cơ gây tổn thương đến dây thần kinh RLN. Việc cố gắng thực hiện PEI đối với bệnh lý di căn hạch bạch huyết ở khoang bên tiềm ẩn nguy cơ tổn thương thần kinh phế vị, các hạch giao cảm, và các biến chứng liên quan đến việc vô tình tiêm vào trong mạch máu.

Hình 51.1 Lát cắt ngang của cổ ở mức giữa tuyến giáp. A, Thần kinh thanh quản quặt ngược; B, Thần kinh phế vị; C, Hạch giao cảm. (Hình ảnh do Cô Nikita Abraham, Cử nhân Khoa học cung cấp.)

CÁC NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ BẰNG PEI TRONG CÁC KHỐI U NỘI TIẾT VÙNG ĐẦU CỔ

Dưới đây là danh sách các tình trạng phổ biến nhất được chỉ định PEI trong môi trường ngoại trú: