PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 57. THĂM DÒ TUYẾN CẬN GIÁP ĐƠN ĐỘC XÂM LẤN TỐI THIỂU

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. 
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng. 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 57. THĂM DÒ TUYẾN CẬN GIÁP ĐƠN ĐỘC XÂM LẤN TỐI THIỂU

Minimally Invasive Single Gland Parathyroid Exploration
Sareh Parangi; T.K. Pandian; Geoffrey Thompson
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 57, 529-536

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 57.1 Cắt bỏ tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu.

BỐI CẢNH

Tiếp sau ca phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (parathyroidectomy) đầu tiên được ghi nhận trong y văn (vào năm 1925 bởi Felix Mandl ở Vienna), phương pháp thăm dò bốn tuyến thông qua một đường rạch da rộng đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn cho đến những năm 1970 và 1980. Kể từ đó, sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh định vị khác nhau, kết hợp với thực tế là khoảng 85% bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism – PHPT) có một u tuyến (adenoma) đơn độc, đã khiến nhiều bác sĩ phẫu thuật ưu tiên lựa chọn phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu (minimally invasive parathyroidectomy – MIP) làm phương pháp phẫu thuật chính. Mục tiêu chung của MIP là giới hạn phạm vi phẫu tích, giảm chiều dài đường mổ và cải thiện quá trình phục hồi sau mổ. Có lẽ một trong những lợi ích lớn nhất của MIP là khả năng làm giảm sẹo ở các mô sâu, giúp cho các cuộc phẫu thuật trong tương lai, nếu cần thiết, trở nên an toàn và bớt khó khăn hơn.

Có sự khác biệt đáng kể trong y văn về định nghĩa chính xác của MIP; tuy nhiên, nhìn chung, thuật ngữ này đề cập đến bất kỳ phương pháp phẫu thuật nào có mục tiêu trước mổ là xác định và loại bỏ một tuyến đơn độc bị phì đại (tức là thăm dò tuyến cận giáp có trọng tâm) và trong một số trường hợp chọn lọc, có thể cho phép kiểm tra cả tuyến cùng bên (tức là thăm dò một bên). Các lựa chọn về đường mổ trong MIP bao gồm đường mổ vòng cổ tiêu chuẩn (standard collar incision), đường rạch nhỏ đường giữa, đường rạch lạc chỗ hoặc đường rạch bên, hoặc phương pháp tiếp cận có hỗ trợ của video (xem Chương 55, Các Nguyên tắc trong Quản lý Phẫu thuật Cường Tuyến Cận Giáp Nguyên Phát; Chương 56, Thăm dò Tuyến Cận Giáp Hai Bên Tiêu Chuẩn; và Chương 58, Cắt Tuyến Cận Giáp Xâm Lấn Tối Thiểu Có Hỗ Trợ Của Video). Việc theo dõi nồng độ hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone – PTH) trong mổ có thể được sử dụng để xác nhận rằng việc cắt bỏ tuyến đã được định vị trước mổ sẽ mang lại sự khỏi bệnh về mặt sinh hóa (xem Chương 59, Theo dõi PTH Trong Mổ Trong Quá Trình Phẫu Thuật Tuyến Cận Giáp). Nhiều nhóm chuyên gia khuyến cáo nên thường quy áp dụng việc theo dõi PTH trong mổ cho tất cả các ca MIP.

Điều kiện tiên quyết quan trọng nhất đối với MIP là định vị đầy đủ trước mổ bằng hình ảnh để dẫn đường cho cuộc phẫu thuật. Điều này có thể được thực hiện thông qua nhiều phương thức khác nhau bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT hoặc CT), xạ hình Tc-99m sestamibi và chụp cắt lớp phát xạ positron (positron emission tomography – PET). Độ chính xác của hình ảnh có thể thay đổi tùy thuộc vào khu vực và cơ sở y tế; do đó, các yếu tố này nên được xem xét trong quá trình xây dựng các phác đồ định vị trước mổ.

Có một vài ưu điểm của MIP so với thăm dò bốn tuyến truyền thống ở những bệnh nhân phù hợp. Các ưu điểm này bao gồm tùy chọn phẫu thuật dưới gây tê cục bộ, giảm thời gian phẫu thuật, giảm đau sau mổ, cải thiện tính thẩm mỹ, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm sẹo mô sâu và giảm tổng chi phí. Ngoài ra, phần lớn dữ liệu cho thấy kết quả dài hạn tương đương với phương pháp thăm dò đa tuyến tiêu chuẩn.

Chương này đề cập đến các khía cạnh cần cân nhắc khi thực hiện MIP, bao gồm các yếu tố giải phẫu, tầm quan trọng của hệ thống danh pháp định vị tuyến cận giáp, vai trò của các nghiên cứu hình ảnh trước mổ, cũng như sự chuẩn bị và kỹ thuật phẫu thuật.

CÁC VẤN ĐỀ CẦN CÂN NHẮC KHI THỰC HIỆN MIP

Lựa Chọn Bệnh Nhân

Nhiều bệnh nhân mắc PHPT có thể là ứng cử viên cho MIP. Bệnh nhân lý tưởng nên có bằng chứng gợi ý sự hiện diện của một u tuyến cận giáp đơn độc. Các yếu tố then chốt bao gồm bằng chứng sinh hóa của PHPT, hình ảnh trước mổ nghi ngờ cao đối với bệnh lý tuyến đơn độc kèm theo việc xác định được vị trí của u tuyến cận giáp, và có thể tiếp cận được với một bác sĩ phẫu thuật tuyến cận giáp giàu kinh nghiệm. Những bệnh nhân bị nghi ngờ mắc bệnh lý đa tuyến, chẳng hạn như những người mắc hội chứng đa u nội tiết loại 1 (multiple endocrine neoplasia type 1 – MEN 1), các hội chứng có tính gia đình khác, người sử dụng lithium, suy thận mạn tính, hoặc chẩn đoán nghi ngờ ung thư tuyến cận giáp có thể không phải là ứng cử viên tốt cho MIP (xem Chương 60, Quản Lý Phẫu Thuật Bệnh Lý Tuyến Cận Giáp Đa Tuyến; Chương 61, Quản Lý Phẫu Thuật Cường Tuyến Cận Giáp Thứ Phát Và Tam Phát; Chương 62, Quản Lý Tuyến Cận Giáp Trong Các Hội Chứng MEN; và Chương 64, Ung Thư Biểu Mô Tuyến Cận Giáp). Bệnh nhân nhi và những người dưới 45 tuổi ban đầu được cho là có nguy cơ mắc bệnh đa tuyến cao hơn và do đó không đủ điều kiện cho MIP; tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy kết quả khả quan với MIP ở các nhóm đối tượng này. Cần loại trừ các bệnh lý tuyến giáp đi kèm có thể đòi hỏi phải cắt bỏ mô tuyến giáp đồng thời. Một danh sách đầy đủ hơn về các chống chỉ định đối với MIP được trình bày trong Bảng 57.1.

Bảng 57.1 Chống chỉ định của Phẫu thuật Cắt Tuyến cận giáp Xâm lấn Tối thiểu

Các Cân Nhắc Về Giải Phẫu

Phương pháp tiếp cận có trọng tâm của MIP đòi hỏi một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu và phôi thai học vùng cổ (xem Chương 2, Phôi Thai Học Ứng Dụng Của Tuyến Giáp Và Tuyến Cận Giáp). Vị trí của tuyến cận giáp tuân theo các mô hình phát triển được định hướng rõ ràng từ thời kỳ phôi thai. Do các tuyến cận giáp trên (superior parathyroid glands) có chung nguồn gốc phôi thai với mô tuyến giáp bên ở mầm từ túi mang thứ tư (fourth branchial pouch), nên các tuyến cận giáp trên bình thường (không mắc bệnh) luôn được tìm thấy nằm gần mặt lưng của thùy trên tuyến giáp. Khi một tuyến cận giáp trên trở nên nặng nề, phì đại và biến thành u tuyến, nó có xu hướng được tìm thấy ở vị trí ra sau và xuống dưới nhiều hơn. Nếu gắn chặt với vỏ bao tuyến giáp, tuyến này sẽ duy trì sự tiếp xúc với mặt sau của tuyến giáp, liên tục với mô tuyến giáp. Cuống mạch của tuyến cận giáp trên nằm ở phía ngoài và phía sau/mặt lưng so với đường đi chéo của thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve – RLN).

Các tuyến cận giáp dưới (inferior parathyroid glands) có chung nguồn gốc phôi thai với tuyến ức, và cả hai đều phát sinh từ phức hợp mang thứ ba. Một tuyến cận giáp dưới phì đại thường duy trì vị trí gần cực dưới của tuyến giáp, thường nằm ngay phía ngoài hoặc phía sau cực dưới. Nếu tuyến cận giáp dưới phì đại trở nên nặng hoặc sự di chuyển xuống dưới theo phôi thai học là quá mức, nó có thể đi xuống vào dây chằng tuyến giáp – tuyến ức (thyrothymic ligament). Tuyến phì đại cũng có thể hiện diện sâu hơn bên trong tuyến ức và thậm chí có thể nằm trong trung thất.

Các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm sử dụng RLN như một mốc giải phẫu quan trọng để xác định các tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp dưới luôn nằm ở phía trước hoặc mặt bụng so với RLN, trong khi cuống mạch đến tuyến cận giáp trên luôn nằm ở phía sau hoặc mặt lưng so với RLN.

Các tuyến cận giáp trên phì đại hầu như luôn được tìm thấy ở các vị trí đặc thù; theo thứ tự tần suất xuất hiện, bao gồm: (1) mặt lưng của cực trên tuyến giáp, (2) khoang cạnh thực quản nằm phía sau nhu mô tuyến giáp (một vị trí ít phổ biến hơn là khoang sau hầu), và (3) rớt xuống khoang cạnh thực quản, ở phía dưới so với cực dưới của tuyến giáp.

Một tuyến cận giáp dưới phì đại phổ biến nhất nằm tại vị trí cực dưới của tuyến giáp, bên trong dây chằng tuyến giáp – tuyến ức hoặc ở phần trên cùng của thùy tuyến ức vùng cổ. Đôi khi, tuyến cận giáp dưới di chuyển dọc theo tuyến ức xuống tận trung thất trên.