PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 59. THEO DÕI PTH TRONG MỔ TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. 
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng. 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 59. THEO DÕI PTH TRONG MỔ TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN CẬN GIÁP

Intraoperative PTH Monitoring During Parathyroid Surgery
Denise Carneiro-Pla; Phillip K. Pellitteri
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 59, 546-552

GIỚI THIỆU

Theo dõi hormone tuyến cận giáp trong mổ (Intraoperative parathyroid hormone monitoring – IPM) đã được sử dụng từ những năm 1990 để hướng dẫn việc cắt bỏ các tuyến cận giáp bất thường ở những bệnh nhân mắc cường cận giáp nguyên phát lẻ tẻ (sporadic primary hyperparathyroidism – SPHPT). Hiện nay, nhiều bác sĩ phẫu thuật tuyến cận giáp với số lượng ca bệnh lớn sử dụng IPM, một cách chọn lọc hoặc thường quy, để hướng dẫn phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở những bệnh nhân mắc cường cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism – PHPT).

Biện pháp hỗ trợ phẫu thuật này đã giúp thay đổi phương pháp tiếp cận mổ cắt tuyến cận giáp từ thăm dò hai bên vùng cổ (bilateral neck exploration – BNE) truyền thống (phương pháp này quan sát tất cả các tuyến cận giáp và cắt bỏ các tuyến bị phì đại dựa trên đánh giá chủ quan của bác sĩ phẫu thuật về kích thước tuyến) sang phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu với việc chỉ loại bỏ (các) tuyến tăng tiết; điều này giúp bảo tồn tất cả các mô hoạt động bình thường. Phương pháp tiếp cận cắt tuyến cận giáp ít xâm lấn này, đạt được một cách an toàn nhờ sự hỗ trợ của IPM, không chỉ thành công ngang với BNE mà còn cho phép tiến hành phẫu thuật ở cơ sở điều trị ngoại trú với việc phẫu tích vùng cổ ít hơn, thường cắt bỏ ít tuyến hơn, thời gian mổ ngắn hơn và ít biến chứng hậu phẫu hơn (xem Chương 56, Thăm dò Tuyến cận giáp Hai bên Tiêu chuẩn).

Các mục tiêu của chương này bao gồm: (1) thảo luận về các vấn đề thực tiễn liên quan đến việc sử dụng theo dõi PTH trong mổ trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, (2) đề xuất các hướng dẫn để diễn giải nồng độ PTH trong mổ dựa trên các dữ liệu đã công bố hiện có và kinh nghiệm cá nhân của các tác giả, và (3) đưa ra một cái nhìn tổng quan về những tranh cãi hiện tại liên quan đến việc sử dụng biện pháp hỗ trợ phẫu thuật này.

LỊCH SỬ CỦA THEO DÕI PTH TRONG MỔ

Từ những năm 1990, một lượng thông tin đáng kể đã được thu thập liên quan đến ứng dụng của phương pháp này cũng như ảnh hưởng của nó đối với quá trình phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong các bệnh lý tuyến cận giáp khác nhau. Tiền đề cơ bản biện minh cho việc sử dụng một xét nghiệm như vậy nằm ở khả năng đo lường nhanh chóng tình trạng tăng chức năng của mô tuyến cận giáp bất thường ngay trong phòng mổ.

Việc phát hiện ra hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone – PTH) và sự phát triển sau đó của các xét nghiệm để đo lường chính xác nồng độ trong cả trạng thái sinh lý và bệnh lý đã được đánh dấu bằng một số sự kiện lớn, những sự kiện này kết hợp lại đã dẫn đến ứng dụng hiện tại của việc đo lường nồng độ PTH trong mổ trong điều trị bệnh lý tuyến cận giáp bằng phẫu thuật. Năm 1923, một bác sĩ phẫu thuật tổng quát, A.M. Hanson, là người đầu tiên chứng minh sự hiện diện của hormone này. Dịch chiết của hormone, được ông phát triển từ tuyến cận giáp của bò, đã được sử dụng thành công trong điều trị chứng co cứng cơ (tetany) trong thực nghiệm. Gần 3 thập kỷ rưỡi sau khám phá ban đầu của ông, hai nhóm làm việc độc lập đã có thể mô tả thêm đặc điểm của dịch chiết này là PTH. Rasmussen và Craig từ Viện Rockefeller ở New York, cũng như G.D. Aurbach ở Boston, đã chiết xuất được một polypeptide tuyến cận giáp ổn định và chứng minh rằng các đặc tính gây tăng canxi máu (hypercalcemic properties) được mô tả trước đây nằm ở một chất nội tiết tố duy nhất. Berson và Yalow, làm việc tại Bệnh viện VA Bronx vào năm 1963, hợp tác với Aurbach và John Potts từ Viện Y tế Quốc gia (NIH), đã mô tả một xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (radioimmunoassay) cho PTH. Trong một nỗ lực để tạo ra một kháng thể nhận diện đặc hiệu PTH ở người, Eric Reiss và Janet Canterbury, làm việc tại Bệnh viện Michael Reese ở Chicago vào năm 1965, đã thu hoạch các tuyến cận giáp của bò và tiêm dịch chiết vào các động vật thí nghiệm khác nhau. Những nỗ lực ban đầu này đã không thành công. Tuy nhiên, sau nhiều thử nghiệm, một kháng thể chống lại tuyến cận giáp bò đã thu được, kháng thể này có ái lực cao với PTH người trên gà thí nghiệm. Sử dụng kháng thể này, các nhà điều tra đã phát triển một xét nghiệm xác định nồng độ PTH thỏa đáng ở người.

Năm 1988, Nussbaum và cộng sự đã sửa đổi xét nghiệm miễn dịch đo phóng xạ (immunoradiometric assay – IRMA) ban đầu bằng cách tăng nhiệt độ ủ và sử dụng một chất tăng cường động học (kinetic enhancer); những thay đổi này đã làm giảm thời gian trả kết quả xuống còn khoảng 15 phút. Trong báo cáo ban đầu này, các nhà nghiên cứu đã mô tả lần đầu tiên sử dụng theo dõi PTH trong quá trình cắt tuyến cận giáp, mặc dù các bệnh nhân trong loạt ca của họ đã trải qua BNE, và PTH được đo sau mổ. Mặc dù việc báo cáo kinh nghiệm lâm sàng này có vẻ được quan tâm, nó không được chấp nhận dễ dàng như một giải pháp thay thế cho thực hành BNE thông thường hiện có, đặc biệt là khi tỷ lệ phẫu thuật thành công trong điều trị PHPT là xấp xỉ 95%. Flentje và cộng sự đã sửa đổi xét nghiệm PTH bằng cách giảm thời gian trả kết quả của phòng xét nghiệm xuống còn 1 giờ và cố gắng sử dụng nó trong chu phẫu vào năm 1990. Họ đã mô tả những thay đổi nồng độ PTH trong quá trình cắt tuyến cận giáp và, mặc dù được đo sau khi phẫu thuật, rõ ràng là nồng độ PTH đã giảm sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp bất thường. Năm 1990, Chapuis và cộng sự đã báo cáo về loạt 13 bệnh nhân của họ, trong đó PTH giảm >70% trong 20 phút sau khi cắt tuyến cận giáp bằng cách sử dụng IRMA để đo PTH trong mổ.

Một trong những người đầu tiên ủng hộ việc sử dụng IPM ở Hoa Kỳ là Tiến sĩ George Irvin từ Đại học Miami. Nỗ lực ban đầu của Irvin trong việc bổ sung đánh giá nồng độ PTH trong mổ vào thực hành phẫu thuật của mình, theo như ông tự thừa nhận, xuất phát từ một ca phẫu thuật thất bại vào đầu những năm 1990. Sau ca cắt tuyến cận giáp thất bại ban đầu ở bệnh nhân này, một cuộc phẫu thuật thăm dò lại đã được thực hiện, tại thời điểm đó, một phẫu thuật cắt bỏ thùy tuyến giáp đối bên vì một u tuyến (adenoma) cận giáp thứ hai nằm ẩn trong tuyến giáp đã được tiến hành. Sử dụng một sửa đổi của kỹ thuật do Nussbaum mô tả, Irvin đã có thể chứng minh sự sụt giảm nhanh chóng của nồng độ PTH được đo trong mổ sau khi loại bỏ u tuyến cận giáp thứ hai. Năm 1991, Irvin và cộng sự lần đầu tiên mô tả một loạt 21 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp dẫn đường hoàn toàn bởi IPM sử dụng phương pháp miễn dịch đồng vị phóng xạ (immunoradioisotopic method).

Với sự giúp đỡ của George Irvin vào năm 1996, xét nghiệm nhanh này đã được chuyển đổi sang phương pháp hóa phát quang miễn dịch (immunochemiluminescence method), và xét nghiệm PTH “nhanh” đã có sẵn trên thị trường để sử dụng trong mổ, đây vẫn là phương pháp được sử dụng cho đến ngày nay. Sau công bố ban đầu của Irvin, cung cấp bằng chứng lâm sàng ấn tượng cho việc triển khai phương pháp này, y văn đã tràn ngập các báo cáo ngày càng tăng mô tả vô số nghiên cứu về việc sử dụng đo lường PTH trong mổ để thăm dò tuyến cận giáp. Những người tiên phong này, và đặc biệt là Tiến sĩ Irvin, đã thay đổi quy trình quản lý ngoại khoa đối với PHPT vì phẫu thuật cắt tuyến cận giáp dưới hướng dẫn của IPM đã trở thành phương pháp tiếp cận được lựa chọn của nhiều bác sĩ phẫu thuật chuyên sâu trong điều trị bệnh lý tuyến cận giáp.

BỆNH NHÂN NÀO ĐƯỢC HƯỞNG LỢI TỪ CẮT TUYẾN CẬN GIÁP DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA IPM?

IPM đã được mô tả và nghiên cứu rộng rãi ở những bệnh nhân mắc SPHPT, trong khi việc sử dụng nó ở những bệnh nhân mắc cường cận giáp thứ phát và đệ tam cấp (secondary and tertiary hyperparathyroidism) cũng như trong tân sinh đa tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia – MEN) cần được nghiên cứu thêm vì các dữ liệu vẫn còn hạn chế. Việc theo dõi dài hạn sau mổ đối với những bệnh nhân này để xác định tiêu chí và phác đồ trong mổ tối ưu nào dự đoán được sự chữa khỏi trong các dạng cường cận giáp (hyperparathyroidism – HPT) khác biệt này là điều cần thiết để thiết lập việc sử dụng IPM ở nhóm bệnh nhân này. IPM có thể được sử dụng để hướng dẫn phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong cường cận giáp có tính gia đình đơn độc (isolated familial hyperparathyroidism) với độ chính xác có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, kết quả của biện pháp hỗ trợ phẫu thuật này trong việc dự đoán mức độ thành công phẫu thuật ở những bệnh nhân bị ung thư tuyến cận giáp thì không đáng khích lệ. Các dữ liệu và hướng dẫn đề xuất cho việc sử dụng phương pháp IPM được thảo luận trong chương này được áp dụng tốt nhất cho điều trị chỉ riêng SPHPT.

THEO DÕI PTH TRONG MỔ NHƯ MỘT BIỆN PHÁP HỖ TRỢ TRONG QUÁ TRÌNH CẮT TUYẾN CẬN GIÁP

Các tác giả sử dụng thông tin từ IPM để thực hiện những việc sau:

1. Xác nhận việc cắt bỏ hoàn toàn tất cả các mô tuyến cận giáp tăng hoạt động (hyperfunctioning parathyroid tissue) trước khi kết thúc quy trình phẫu thuật, mà không cần phải nhìn thấy các tuyến cận giáp hoạt động bình thường.
2. Chỉ ra sự hiện diện của mô tăng tiết bổ sung thông qua sự sụt giảm PTH không đủ, cho thấy cần phải thăm dò vùng cổ thêm trong một nỗ lực nhằm ngăn ngừa thất bại của cuộc phẫu thuật.
3. Phân biệt mô tuyến cận giáp với các mô không phải tuyến cận giáp bằng cách sử dụng chọc hút kim nhỏ sinh hóa (biochemical fine-needle aspiration – FNA), sẽ được mô tả chi tiết ở phần sau của chương này.
4. Xác định bên (lateralize) của vùng cổ chứa tuyến cận giáp tăng tiết nhiều nhất bằng cách thực hiện lấy mẫu máu tĩnh mạch cảnh chọn lọc (differential jugular venous sampling) ở những bệnh nhân có các xét nghiệm định vị trước mổ âm tính hoặc không rõ ràng.

Độ chính xác của biện pháp hỗ trợ này trong việc hướng dẫn chính xác bác sĩ phẫu thuật đạt được kết cục mong muốn (cắt bỏ hoàn toàn tất cả các tuyến tăng hoạt động và đạt được nồng độ canxi máu bình thường sau mổ (postoperative eucalcemia)) có liên quan chặt chẽ đến các tiêu chí được sử dụng để dự đoán một kết cục như vậy. Các xét nghiệm PTH trong mổ chỉ đo nồng độ PTH tại các thời điểm cụ thể trong quá trình phẫu thuật theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật. Do đó, điều cốt yếu là phải hiểu rõ động học của hormone (hormone dynamics) trong quá trình cắt tuyến cận giáp để yêu cầu lấy mẫu máu đúng cách trong quá trình phẫu thuật.

PHÁC ĐỒ IPM CHO VIỆC LẤY MẪU MÁU TRONG MỔ

Một đường truyền ngoại vi với kim luồn cỡ 16 hoặc một đường truyền động mạch (arterial line) để lấy mẫu máu trong quá trình phẫu thuật được thiết lập tại khu vực chờ hoặc trong phòng mổ. Điều quan trọng là phải đảm bảo có thể rút máu sau khi thiết lập được đường truyền, đặc biệt là sau khi hai cánh tay của bệnh nhân đã được bó sát vào người; việc thay đổi tư thế có thể ảnh hưởng đến việc lấy mẫu thỏa đáng từ một đường truyền đã được đặt đúng cách. Đường truyền này được giữ thông suốt bằng cách truyền nước muối sinh lý (saline infusion) trong suốt quy trình, và một dây nối tĩnh mạch dài (intravenous extension) được sử dụng để giúp bác sĩ gây mê dễ dàng tiếp cận đường ống nhằm lấy máu tại các thời điểm do bác sĩ phẫu thuật yêu cầu. Điều quan trọng là phải hướng dẫn cho đội ngũ gây mê về việc xả bỏ 10 mL máu hòa lẫn nước muối để tránh việc làm loãng mẫu thử, điều này có khả năng dẫn đến nồng độ PTH thấp giả tạo. Ba đến 5 mL máu toàn phần được thu thập để đo lường PTH và được đặt trong một ống nghiệm chứa chất chống đông EDTA tại các thời điểm cụ thể, bao gồm những thời điểm sau: