Quản lý bệnh tiểu đường nội trú

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu dịch tễ học và tác động của bệnh tiểu đường trong môi trường bệnh viện
2. Nhận biết những thách thức và rào cản đối với việc chăm sóc bệnh nhân tiểu đường nội trú tối ưu
3. Áp dụng các chiến lược dựa trên bằng chứng để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nhập viện không nguy kịch
4. Quản lý kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch và nhóm dân số đặc biệt
5. Thực hiện giáo dục bệnh tiểu đường hiệu quả và lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân nhập viện
6. Thiết lập mục tiêu đường huyết và các quy trình theo dõi cho bệnh nhân nội trú
7. Phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết, tăng đường huyết tại bệnh viện
8. Sử dụng thích hợp insulin, thuốc uống và các liệu pháp khác để kiểm soát bệnh tiểu đường nội trú
9. Phối hợp cách tiếp cận nhóm đa ngành để chăm sóc bệnh nhân tiểu đường nội trú
10. Luôn cập nhật các hướng dẫn và khuyến nghị mới nhất về kiểm soát đường huyết nội trú

I. Giới thiệu

Bệnh tiểu đường rất phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện, ước tính khoảng 20-40% bệnh nhân nội trú trưởng thành mắc bệnh tiểu đường hoặc tăng đường huyết. (1) Tăng đường huyết tại bệnh viện, ngay cả ở những bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường từ trước, có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe. (2)(3) Bất chấp những mối quan hệ đã được thiết lập tốt này, việc quản lý tối ưu bệnh tiểu đường nội trú vẫn còn nhiều thách thức do các yếu tố như thay đổi dinh dưỡng, bệnh cấp tính, dùng nhiều thuốc và chuyển tiếp chăm sóc. (4)

Duy trì kiểm soát đường huyết trong bệnh viện đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng, bao gồm giảm nhiễm trùng, chậm lành vết thương, tổn thương thận cấp tính và tử vong. (5)(6)(7) Ngoài ra, can thiệp sớm đối với bệnh nhân tăng đường huyết nội trú có thể giúp ngăn ngừa tiến triển thành bệnh tiểu đường tuýp 2 sau khi xuất viện. (8) Hướng dẫn thực hành lâm sàng từ các tổ chức chuyên nghiệp như Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Nội tiết cung cấp khuôn khổ cho các mục tiêu đường huyết, theo dõi và phác đồ điều trị nội trú, nhưng việc thực hiện thường không nhất quán. (9)(10)

Các nguyên tắc chính của quản lý bệnh tiểu đường nội trú bao gồm xác định kịp thời tình trạng rối loạn đường huyết, thiết lập mục tiêu đường huyết thích hợp, lựa chọn chế độ điều trị cá nhân, ngăn ngừa và quản lý các biến chứng như hạ đường huyết, cung cấp giáo dục tự quản lý, đảm bảo chuyển tiếp chăm sóc an toàn và phối hợp các nhóm đa ngành. (11)(12) Các bệnh viện nên thiết lập các quy trình và bộ lệnh dựa trên bằng chứng, đào tạo nhân viên về các phương pháp thực hành tốt nhất và tham gia vào các nỗ lực cải tiến chất lượng liên tục. (13) Theo kịp bối cảnh điều trị bệnh tiểu đường đang phát triển nhanh chóng cũng rất quan trọng.

II. Những thách thức trong quản lý bệnh tiểu đường tại bệnh viện
Quản lý bệnh tiểu đường và tăng đường huyết tại bệnh viện thường phức tạp hơn so với điều trị ngoại trú. Tình trạng dinh dưỡng và thời gian bữa ăn của bệnh nhân có thể bị thay đổi đáng kể do các yếu tố như tình trạng NPO (nil per os) đối với các thủ thuật, khẩu vị thay đổi, các triệu chứng tiêu hóa và hỗ trợ dinh dưỡng chuyên biệt (dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tĩnh mạch). (14) Điều này gây khó khăn cho việc dự đoán nhu cầu insulin và phối hợp liều lượng insulin với lượng carbohydrate tiêu thụ.

Bệnh nhân nhập viện cũng thường xuyên phải thay đổi thuốc và tương tác thuốc ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết. Nhiều loại thuốc thường được kê đơn tại bệnh viện, chẳng hạn như glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chống loạn thần không điển hình và một số loại kháng sinh, có thể làm tình trạng tăng đường huyết trở nên trầm trọng hơn. (15) Ngược lại, việc ngừng dùng thuốc trị tiểu đường tại nhà hoặc giảm liều trong bối cảnh bệnh cấp tính có thể dẫn đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém hơn. (16) Cần phải cân nhắc và điều chỉnh thuốc cẩn thận.

Bệnh cấp tính, các yếu tố gây stress về thể chất như phẫu thuật và viêm nhiễm có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin đáng kể và tăng đường huyết do stress, ngay cả ở những bệnh nhân không hề biết đến bệnh tiểu đường. (17)(18) Đặc biệt, bệnh hiểm nghèo có liên quan đến phản ứng stress thần kinh nội tiết phức tạp gây tăng đường huyết. (19) Các hormone phản điều hòa như cortisol và catecholamine làm tình trạng kháng insulin trở nên trầm trọng hơn, tăng sản xuất glucose ở gan và làm suy giảm bài tiết insulin. (20) Việc kiểm soát những rối loạn sinh lý này đòi hỏi các phương pháp điều trị bệnh tiểu đường linh hoạt.

Các yếu tố thể chế và hệ thống cũng có thể đặt ra rào cản đối với việc kiểm soát đường huyết nội trú tối ưu. Nhân viên bệnh viện thiếu kiến ​​thức về các hướng dẫn quản lý bệnh tiểu đường hiện tại, thiếu nhân lực, thiếu sự phối hợp giữa các chuyên ngành khác nhau và nỗi sợ hạ đường huyết đều có thể góp phần vào việc thực hành dưới mức tối ưu. (21)(22) Các bệnh viện phải nỗ lực thiết lập các quy trình, bộ chỉ định, giáo dục và hợp tác đa ngành để tiêu chuẩn hóa dịch vụ chăm sóc bệnh tiểu đường chất lượng cao.

III. Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nhập viện

Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nhập viện cân bằng lợi ích của việc kiểm soát đường huyết với nguy cơ hạ đường huyết. Bệnh nhân bị bệnh nặng và không bị bệnh nặng có các mục tiêu được khuyến nghị riêng biệt dựa trên các nghiên cứu quan sát và can thiệp.

Đối với hầu hết các bệnh nhân không bị bệnh nặng, ADA và Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị nên nhắm mục tiêu đường huyết trước bữa ăn <140 mg/dL (7,8 mmol/L) và đường huyết ngẫu nhiên <180 mg/dL (10,0 mmol/L). (9)(10) Cho phép nồng độ glucose lên tới 180 mg/dL giúp giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Mục tiêu hạ đường huyết trước bữa ăn <130 mg/dL (7,2 mmol/L) và đường huyết ngẫu nhiên <150 mg/dL (8,3 mmol/L) có thể phù hợp với những bệnh nhân ổn định và có thể được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn. (23)

Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, tăng đường huyết là phổ biến và liên quan đến các kết quả bất lợi, nhưng liệu pháp insulin tích cực (IIT) để đạt được kiểm soát đường huyết chặt chẽ chưa chứng minh được lợi ích một cách nhất quán. (24)(25) Nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Leuven năm 2001 cho thấy IIT nhắm mục tiêu đường huyết trong khoảng 80-110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/L) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhóm bệnh nhân ICU phẫu thuật. (26) Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng gia tăng với IIT và lợi ích tử vong có thể có đối với các mục tiêu vừa phải hơn. (27)(28)(29)

Hiện tại, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị mục tiêu đường huyết ban đầu tại ICU là 140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L), với mục tiêu thấp hơn là 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L) phù hợp cho một số bệnh nhân được chọn. (9)(10) Rủi ro và lợi ích của việc kiểm soát chặt chẽ hơn phải được đánh giá trong bối cảnh sự ổn định của từng bệnh nhân, thực hành theo dõi và các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết.

Các nhóm dân số đặc biệt có thể có mục tiêu đường huyết khác nhau. Đối với phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ, mục tiêu trước bữa ăn là 95 mg/dL (5,3 mmol/L) và mục tiêu sau bữa ăn một giờ là ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc mục tiêu sau bữa ăn hai giờ là 120 mg/dL (6,7 mmol/L) được khuyến cáo để giảm các biến chứng ở trẻ sơ sinh. (30) Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, mục tiêu đường huyết cao hơn có thể cần thiết do thay đổi chuyển hóa insulin và cân bằng nội môi glucose. (31)

IV. Các chiến lược kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân không nguy kịch

Những bệnh nhân đái tháo đường không bị bệnh nặng hoặc tăng đường huyết do stress cần có chiến lược quản lý riêng biệt để đạt được và duy trì kiểm soát đường huyết. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của tăng đường huyết. Các chiến lược chính bao gồm sử dụng thuốc uống, liệu pháp không dùng insulin và chế độ điều trị bằng insulin.

A. Thuốc uống và liệu pháp không dùng insulin

Thuốc trị tiểu đường đường uống có thể được xem xét cho một số bệnh nhân không bị bệnh nặng có tăng đường huyết từ nhẹ đến trung bình, miễn là không có chống chỉ định. Metformin, liệu pháp đầu tay cho bệnh đái tháo đường týp 2, có thể được tiếp tục điều trị tại bệnh viện nếu bệnh nhân có chức năng thận ổn định và không có tình trạng cấp tính nào có thể làm tăng nguy cơ nhiễm axit lactic, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc giảm tưới máu. (83) Nên ngừng sử dụng metformin trước các thủ thuật liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod do nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang. (84)