Điều trị tăng huyết áp vô căn

I. Giới thiệu

A. Định nghĩa và dịch tễ học

Tăng huyết áp vô căn, còn được gọi là tăng huyết áp nguyên phát hoặc vô căn, là một tình trạng mãn tính được đặc trưng bởi huyết áp (HA) tăng cao dai dẳng mà không xác định được nguyên nhân thứ phát. Nó chiếm khoảng 90-95% tổng số trường hợp tăng huyết áp (31). Chẩn đoán tăng huyết áp vô căn được thực hiện khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg trong nhiều trường hợp và các nguyên nhân thứ phát đã được loại trừ (32).

Tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo độ tuổi, ảnh hưởng đến gần một phần ba số người trưởng thành trên toàn thế giới (33). Tại Hoa Kỳ, khoảng 45% người trưởng thành bị tăng huyết áp, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở người Mỹ gốc Phi và người lớn tuổi (34). Nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp trong đời được ước tính là 90% đối với người trưởng thành ở độ tuổi 80 (35).

B. Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp trong việc giảm nguy cơ tim mạch

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính có thể thay đổi được đối với bệnh tim mạch (CVD), bao gồm bệnh động mạch vành, suy tim, đột quỵ và bệnh thận mãn tính (36). Mối quan hệ giữa huyết áp và nguy cơ bệnh tim mạch là liên tục, nhất quán và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác (37). Cứ tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu hoặc tăng 10 mmHg huyết áp tâm trương, nguy cơ mắc các biến cố tim mạch sẽ tăng gấp đôi (38).

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng giảm HA thông qua điều chỉnh lối sống và điều trị bằng thuốc làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tim mạch (39, 40). Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu có liên quan đến việc giảm 20% nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nặng, giảm 17% bệnh tim mạch vành, giảm 27% đột quỵ và giảm 13%. trong tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (41).

C. Mục tiêu của quản lý tăng huyết áp

Mục tiêu chính của quản lý tăng huyết áp là đạt được và duy trì kiểm soát huyết áp để giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích. Huyết áp mục tiêu thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, bệnh lý đi kèm và nguy cơ tim mạch tổng thể (42).

Đối với dân số nói chung, các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị mục tiêu huyết áp là <130/80 mmHg (43). Tuy nhiên, đối với người lớn tuổi (>65 tuổi) không có bệnh đi kèm đáng kể, mục tiêu nhẹ nhàng hơn là <140/90 mmHg có thể phù hợp để cân bằng lợi ích và rủi ro của việc điều trị (44).

Ở những nhóm dân số có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính hoặc bệnh tim mạch đã xác định, mục tiêu huyết áp thấp hơn <130/80 mmHg được khuyến nghị để cung cấp thêm sự bảo vệ tim mạch (45, 46, 47).

Để đạt được các mục tiêu huyết áp này đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc, theo dõi và theo dõi thường xuyên (48). Chiến lược quản lý nên được cá nhân hóa dựa trên mức huyết áp của bệnh nhân, nguy cơ tim mạch, bệnh đi kèm và sở thích cá nhân (49).

II. Can thiệp không dùng thuốc

A. Sửa đổi lối sống

Sửa đổi lối sống là nền tảng của quản lý tăng huyết áp và nên được khuyến khích ở tất cả bệnh nhân, bất kể mức huyết áp hoặc tình trạng điều trị bằng thuốc (50). Những biện pháp can thiệp này không chỉ làm giảm huyết áp mà còn cải thiện sức khỏe tim mạch tổng thể và giảm nguy cơ mắc các bệnh mãn tính khác (51).

1. Giảm cân (1)

Trọng lượng cơ thể dư thừa là yếu tố nguy cơ chính gây tăng huyết áp và giảm cân đã được chứng minh là làm giảm đáng kể huyết áp. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm cân 5,1 kg có liên quan đến việc giảm 4,4 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 3,6 mmHg huyết áp tâm trương (1). Tác dụng hạ huyết áp của việc giảm cân rõ rệt hơn ở những người có huyết áp cơ bản cao hơn và giảm cân nhiều hơn (52).

Các chiến lược để đạt được và duy trì cân nặng khỏe mạnh bao gồm hạn chế calo, tăng cường hoạt động thể chất và can thiệp hành vi như tự giám sát và đặt mục tiêu (53). Một chương trình giảm cân có cấu trúc kết hợp sửa đổi chế độ ăn uống và tập thể dục thường xuyên được khuyến nghị cho những người thừa cân hoặc béo phì bị tăng huyết áp (54).

2. Phương pháp ăn kiêng

Chế độ ăn tăng huyết áp (DASH) (2) Chế độ ăn DASH là một mô hình ăn kiêng lâu đời đã được chứng minh là làm giảm huyết áp và cải thiện sức khỏe tim mạch (2). Nó nhấn mạnh việc tiêu thụ trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt, các sản phẩm từ sữa ít béo, protein nạc, các loại hạt và các loại đậu đồng thời hạn chế ăn chất béo bão hòa, cholesterol, thịt đỏ, đồ ngọt và đồ uống có đường (55).

Trong thử nghiệm DASH ban đầu, chế độ ăn DASH làm giảm huyết áp tâm thu 5,5 mmHg và huyết áp tâm trương 3,0 mmHg so với chế độ ăn kiêng điển hình của người Mỹ (2). Hiệu quả hạ huyết áp thậm chí còn lớn hơn khi chế độ ăn DASH được kết hợp với việc hạn chế natri (56). Chế độ ăn DASH đặc biệt hiệu quả ở người Mỹ gốc Phi và những người có huyết áp cơ bản cao hơn (57).

Bệnh nhân nên được khuyến khích áp dụng mô hình chế độ ăn DASH và được hướng dẫn thực tế về lập kế hoạch bữa ăn, mua hàng tạp hóa và chuẩn bị thực phẩm (58). Việc giới thiệu đến một chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký để được tư vấn dinh dưỡng cho từng cá nhân có thể có lợi cho một số bệnh nhân (59).

3. Hạn chế natri (3)

Hấp thụ quá nhiều natri là nguyên nhân chính gây tăng huyết áp và việc giảm tiêu thụ natri có thể làm giảm huyết áp đáng kể (3). Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị hạn chế lượng natri tiêu thụ ở mức <2.300 mg/ngày đối với dân số nói chung và <1.500 mg/ngày đối với những người có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính hoặc bệnh tim mạch đã xác định (60).

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc giảm lượng natri 1.000 mg/ngày có liên quan đến việc giảm 5,4 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 2,8 mmHg huyết áp tâm trương (3). Tác dụng hạ huyết áp của việc hạn chế natri rõ rệt hơn ở người lớn tuổi, người Mỹ gốc Phi và những người có huyết áp cơ bản cao hơn (61).

Các chiến lược giảm lượng natri bao gồm đọc nhãn dinh dưỡng, chọn thực phẩm tươi hoặc chế biến tối thiểu, nấu ăn bằng thảo mộc và gia vị thay vì muối và hạn chế tiêu thụ thực phẩm có hàm lượng natri cao như thịt chế biến sẵn, súp đóng hộp và đồ ăn nhẹ đóng gói (62). Các biện pháp can thiệp hành vi, chẳng hạn như tự giám sát và đặt mục tiêu, cũng có thể giúp bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn ít natri (63).

4. Bổ sung kali (4)

Kali là chất dinh dưỡng thiết yếu đóng vai trò chính trong việc điều hòa huyết áp. Tăng lượng kali hấp thụ, thông qua chế độ ăn kiêng hoặc bổ sung, đã được chứng minh là làm giảm huyết áp, đặc biệt ở những người bị tăng huyết áp (4). Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị lượng kali nạp vào là 3.500-5.000 mg/ngày cho người lớn (64).

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy mức tăng trung bình lượng kali tiêu thụ là 1.900 mg/ngày có liên quan đến việc giảm 3,5 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 2,0 mmHg huyết áp tâm trương (4). Tác dụng hạ huyết áp của việc bổ sung kali rõ rệt hơn ở những người có lượng kali ban đầu hấp thụ thấp hơn và huyết áp cơ bản cao hơn (65).

Nguồn cung cấp kali tốt trong chế độ ăn bao gồm trái cây (ví dụ: chuối, cam, bơ), rau (ví dụ: rau bina, khoai tây, cà chua), các loại đậu, quả hạch và các sản phẩm từ sữa (66). Việc bổ sung kali nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính hoặc những người đang dùng một số loại thuốc (ví dụ thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế ACE, ARB) do nguy cơ tăng kali máu (67).

5. Hoạt động thể chất (5)

Hoạt động thể chất thường xuyên là một phần quan trọng trong quản lý tăng huyết áp. Đặc biệt, tập thể dục nhịp điệu đã được chứng minh là làm giảm huyết áp và cải thiện sức khỏe tim mạch (5). Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị ít nhất 150 phút mỗi tuần tập thể dục nhịp điệu cường độ vừa phải (ví dụ: đi bộ nhanh) hoặc 75 phút mỗi tuần tập thể dục nhịp điệu cường độ mạnh (ví dụ: chạy bộ) cho người lớn (68).

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy tập luyện thể dục nhịp điệu làm giảm huyết áp tâm thu xuống 3,8 mmHg và huyết áp tâm trương xuống 2,6 mmHg ở những người bị tăng huyết áp (5). Tác dụng hạ huyết áp của tập thể dục rõ rệt hơn ở người lớn tuổi và những người có huyết áp cơ bản cao hơn (69).

Tập luyện sức đề kháng (ví dụ: nâng tạ) cũng đã được chứng minh là làm giảm huyết áp, mặc dù bằng chứng kém thuyết phục hơn so với tập thể dục nhịp điệu (70). Sự kết hợp giữa tập thể dục nhịp điệu và tập sức đề kháng có thể mang lại thêm lợi ích hạ huyết áp (71).

Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia hoạt động thể chất thường xuyên và được hướng dẫn thực tế về cách kết hợp tập thể dục vào thói quen hàng ngày của họ (72). Nên tăng dần tần suất, thời gian và cường độ tập luyện để giảm thiểu nguy cơ chấn thương và thúc đẩy việc tuân thủ lâu dài (73).

6. Uống rượu vừa phải (6)

Uống quá nhiều rượu là một yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp và việc giảm uống rượu có thể làm giảm huyết áp (6). Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị hạn chế tiêu thụ rượu ở mức 2 ly mỗi ngày đối với nam và 1 ly mỗi ngày đối với nữ (74).

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc giảm tiêu thụ rượu 50% có liên quan đến việc giảm 3,3 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 2,0 mmHg huyết áp tâm trương (6). Tác dụng hạ huyết áp của việc điều độ rượu rõ rệt hơn ở những người uống nhiều rượu hơn và huyết áp cơ bản cao hơn (75).

Các chiến lược để hạn chế tiêu thụ rượu bao gồm đặt ra giới hạn về số lượng và kích cỡ đồ uống, xen kẽ đồ uống có cồn với đồ uống không cồn và tránh các tình huống khuyến khích uống quá nhiều (76). Các biện pháp can thiệp hành vi, chẳng hạn như tự giám sát và đặt mục tiêu, cũng có thể giúp bệnh nhân giảm lượng rượu uống vào (77).

7. Kỹ thuật quản lý căng thẳng và thư giãn (7) Căng thẳng mãn tính là nguyên nhân tiềm ẩn gây ra chứng tăng huyết áp và các kỹ thuật quản lý căng thẳng đã được chứng minh là làm giảm huyết áp ở một số cá nhân (7). Những kỹ thuật này bao gồm thư giãn cơ dần dần, thở sâu, thiền và phản hồi sinh học (78).

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy các biện pháp can thiệp kiểm soát căng thẳng làm giảm huyết áp tâm thu 4,0 mmHg và huyết áp tâm trương 2,3 mmHg so với nhóm đối chứng (7). Tác dụng hạ huyết áp của việc kiểm soát căng thẳng rõ rệt hơn ở những người có mức căng thẳng cơ bản cao hơn và huyết áp cơ bản cao hơn (79).

Bệnh nhân nên được khuyến khích xác định và quản lý các nguồn gây căng thẳng trong cuộc sống của họ và được hướng dẫn thực tế về các kỹ thuật giảm căng thẳng (80). Việc giới thiệu đến chuyên gia sức khỏe tâm thần để điều trị nhận thức-hành vi hoặc các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng khác có thể có lợi cho một số bệnh nhân (81).

B. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp lối sống trong việc hạ huyết áp (Bảng 1)

Hiệu quả của các biện pháp can thiệp lối sống khác nhau trong việc hạ huyết áp được tóm tắt trong Bảng 1. Những biện pháp can thiệp này đã được chứng minh là làm giảm huyết áp tâm thu từ 2-10 mmHg và huyết áp tâm trương từ 1-6 mmHg mmHg, với mức giảm lớn nhất được quan sát thấy khi giảm cân và chế độ ăn DASH (1, 2).

Bảng 1. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp lối sống trong việc hạ huyết áp

Sự can thiệp	Giảm huyết áp tâm thu (mmHg)	Giảm huyết áp tâm trương (mmHg)
Giảm cân (5-10 kg)	5-10	3-6
Chế độ ăn kiêng	8-14	4-7
Hạn chế natri (<2,4 g/ngày)	4-8	2-4
Bổ sung kali	2-4	1-2
Hoạt động thể chất (150 phút/tuần)	4-9	2-5
Uống rượu vừa phải (2 ly/ngày)	2-4	1-2

Điều quan trọng cần lưu ý là tác dụng hạ huyết áp của việc điều chỉnh lối sống có tính chất bổ sung và việc kết hợp nhiều biện pháp can thiệp (ví dụ như giảm cân, chế độ ăn DASH và hạn chế natri) có thể dẫn đến giảm huyết áp nhiều hơn bất kỳ biện pháp can thiệp đơn lẻ nào (82). Hơn nữa, việc điều chỉnh lối sống còn mang lại những lợi ích sức khỏe quan trọng ngoài việc giảm huyết áp, chẳng hạn như cải thiện cấu hình lipid, độ nhạy insulin và sức khỏe tim mạch tổng thể (83).

C. Các chiến lược thúc đẩy thay đổi lối sống và tuân thủ

Thúc đẩy thay đổi lối sống và tuân thủ lâu dài là thách thức chính trong quản lý tăng huyết áp. Các chiến lược hiệu quả để thúc đẩy thay đổi hành vi bao gồm:

1. Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân: Cung cấp cho bệnh nhân thông tin rõ ràng, dựa trên bằng chứng về lợi ích của việc điều chỉnh lối sống và hướng dẫn thực tế về cách thực hiện chúng (84).
2. Phỏng vấn tạo động lực: Sử dụng cách tiếp cận hợp tác, lấy bệnh nhân làm trung tâm để khám phá và giải quyết mâu thuẫn về thay đổi hành vi (85).
3. Đặt mục tiêu và tự theo dõi: Giúp bệnh nhân đặt ra các mục tiêu cụ thể, có thể đạt được và cung cấp các công cụ (ví dụ: nhật ký ăn uống, máy đếm bước chân) để theo dõi tiến trình (86).
4. Hỗ trợ xã hội: Khuyến khích bệnh nhân lôi kéo các thành viên trong gia đình và bạn bè vào nỗ lực sửa đổi lối sống của họ và kết nối họ với các nguồn lực cộng đồng (ví dụ: nhóm tập thể dục, lớp học dinh dưỡng) (87).
5. Chăm sóc dựa trên nhóm đa ngành: Kết hợp tư vấn và hỗ trợ về lối sống từ nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác nhau (ví dụ: bác sĩ, y tá, chuyên gia dinh dưỡng, nhà sinh lý học thể dục) vào kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (88).
6. Can thiệp dựa trên công nghệ: Sử dụng ứng dụng di động, chương trình dựa trên web và thiết bị đeo để cung cấp phản hồi, lời nhắc và hỗ trợ cá nhân hóa cho việc điều chỉnh lối sống (89).

Cuối cùng, cách tiếp cận hiệu quả nhất để thúc đẩy thay đổi lối sống và tuân thủ sẽ phụ thuộc vào nhu cầu, sở thích và nguồn lực của từng bệnh nhân. Nên sử dụng phương pháp tiếp cận hợp tác, lấy bệnh nhân làm trung tâm, kết hợp nhiều chiến lược và liên quan đến việc theo dõi và hỗ trợ liên tục (90).

III. Điều trị bằng thuốc

A. Nguyên tắc chung

1. Chỉ định bắt đầu điều trị bằng thuốc Quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc cho bệnh tăng huyết áp phụ thuộc vào mức huyết áp của bệnh nhân, nguy cơ tim mạch và đáp ứng với việc điều chỉnh lối sống (91). Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng thuốc trong các tình huống sau:

• Bệnh nhân có HA ≥140/90 mmHg (92)
• Bệnh nhân có HA ≥130/80 mmHg và có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) 10 năm ≥10% (93)
• Bệnh nhân có HA ≥130/80 mmHg và bệnh xơ vữa động mạch lâm sàng, tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính (94)

Ở những bệnh nhân có HA 130-139/80-89 mmHg và nguy cơ BTMDXV 10 năm <10%, liệu pháp điều trị bằng thuốc có thể được xem xét nếu HA vẫn tăng sau thử nghiệm điều chỉnh lối sống (95).

2. Mục tiêu và mục tiêu huyết áp (Bảng 2) Mục tiêu và mục tiêu huyết áp trong điều trị bằng thuốc khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, các bệnh đi kèm và nguy cơ tim mạch tổng thể (Bảng 2). Nhìn chung, huyết áp mục tiêu là <130/80 mmHg đối với hầu hết bệnh nhân, với mục tiêu nhẹ nhàng hơn là <140/90 mmHg đối với người lớn tuổi không có bệnh lý đi kèm đáng kể (96).

Để đạt được các mục tiêu HA này có thể cần dùng nhiều loại thuốc hạ huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân có huyết áp cơ bản cao hơn hoặc những người mắc bệnh đi kèm như tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính (97). Việc lựa chọn các loại thuốc cụ thể phải dựa trên đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, bệnh đi kèm và tác dụng phụ tiềm ẩn (98).

3. Tầm quan trọng của việc cá thể hóa điều trị dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và bệnh đi kèm. Cá thể hóa điều trị hạ huyết áp là điều cần thiết để tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và giảm thiểu tác dụng phụ (99). Một số đặc điểm của bệnh nhân và bệnh đi kèm cần được xem xét khi lựa chọn thuốc hạ huyết áp:

• Tuổi: Người lớn tuổi có thể nhạy cảm hơn với tác dụng hạ huyết áp của thuốc và có thể có nguy cơ cao hơn về các tác dụng phụ như hạ huyết áp thế đứng và rối loạn điện giải (100).
• Chủng tộc/sắc tộc: Bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có thể có phản ứng kém mạnh mẽ hơn với thuốc ức chế ACE và ARB khi sử dụng đơn trị liệu và có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi (101).
• Bệnh đi kèm: Bệnh nhân mắc bệnh đi kèm như tiểu đường, bệnh thận mãn tính hoặc bệnh động mạch vành có thể được hưởng lợi từ các nhóm thuốc hạ huyết áp cụ thể (ví dụ: thuốc ức chế ACE hoặc ARB cho bệnh thận đái tháo đường) (102).
• Mang thai: Thuốc ức chế ACE, ARB và thuốc ức chế renin trực tiếp bị chống chỉ định trong thai kỳ do nguy cơ gây hại cho thai nhi (103). Methyldopa, labetalol và nifedipine là những thuốc được ưu tiên sử dụng để điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ (104).
• Tuân thủ và tác dụng phụ: Việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tần suất dùng thuốc, chi phí và tác dụng phụ (105). Đơn giản hóa chế độ dùng thuốc, sử dụng các công thức gốc và theo dõi tác dụng phụ có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị (106).

B. Các nhóm thuốc hạ huyết áp hàng đầu

Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo bốn nhóm thuốc hạ huyết áp là thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp: thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển và ARB (107). Những loại thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm huyết áp và giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong do tim mạch trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (108).

1. Thuốc lợi tiểu thiazide (8)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc lợi tiểu thiazide làm giảm huyết áp chủ yếu bằng cách ức chế tái hấp thu natri và clorua ở ống lượn xa của thận, dẫn đến tăng bài tiết natri qua nước tiểu và giảm thể tích huyết tương (109). Chúng cũng có tác dụng giãn mạch và có thể cải thiện chức năng nội mô (110).

b. Hiệu quả và an toàn

Thuốc lợi tiểu thiazide đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương (8). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả người già và những người bị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần (111).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc lợi tiểu thiazide bao gồm hạ kali máu, hạ natri máu, hạ magie máu, tăng axit uric máu và tăng đường huyết (112). Những tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều và có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng liều thấp hơn (ví dụ: 12,5-25 mg hydrochlorothiazide) và theo dõi các thông số điện giải cũng như chuyển hóa (113).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc lợi tiểu thiazide được chỉ định là thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp nhạy cảm với muối, suy tim hoặc loãng xương (114). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc ức chế ACE hoặc ARB (115).

Chống chỉ định với thuốc lợi tiểu thiazide bao gồm vô niệu, hạ natri máu nặng và có tiền sử dị ứng với sulfonamid (116). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân mắc bệnh gút vì chúng có thể làm tăng nồng độ axit uric huyết thanh (117).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của hydrochlorothiazide, thuốc lợi tiểu thiazide được sử dụng phổ biến nhất, là 12,5-25 mg một lần mỗi ngày (118). Có thể điều chỉnh liều lên tới 50 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp, nhưng liều cao hơn có thể làm tăng tác dụng phụ (119).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide nên được theo dõi định kỳ các chất điện giải (kali, natri, magie), chức năng thận và nồng độ axit uric (120). Hạ kali máu có thể được ngăn ngừa hoặc điều trị bằng cách bổ sung kali hoặc bổ sung thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ spironolactone, triamterene) (121).

2. Thuốc chẹn kênh canxi (9)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc chẹn kênh canxi (CCB) làm giảm huyết áp bằng cách ức chế dòng canxi vào tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến giãn mạch và giảm sức cản mạch máu ngoại biên (122). Chúng cũng có tác dụng tiêu cực về co bóp và điều hòa nhịp tim (123).

b. Hiệu quả và an toàn của CCB đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương (9). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người bị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần, tiểu đường hoặc đau thắt ngực (124).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của CCB bao gồm phù ngoại biên, nhức đầu, đỏ bừng và chóng mặt (125). Những tác dụng phụ này phổ biến hơn với các CCB dihydropyridine (ví dụ, amlodipine, nifedipine) so với các CCB không dihydropyridine (ví dụ, diltiazem, verapamil) (126).

c. Chỉ định và chống chỉ định

CCB được chỉ định là thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực, rung nhĩ hoặc bệnh động mạch ngoại biên (127). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc ức chế ACE hoặc ARB (128).

Chống chỉ định với CCB bao gồm hẹp động mạch chủ nặng, hội chứng suy nút xoang (không có máy điều hòa nhịp tim) và có tiền sử dị ứng với CCB (129). Nên sử dụng thận trọng các thuốc ức chế canxi không dihydropyridine ở bệnh nhân suy tim hoặc nhịp tim chậm (130).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của amlodipine, loại CCB dihydropyridine được sử dụng phổ biến nhất, là 2,5-5 mg mỗi ngày một lần (131). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 10 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (132).

Liều khởi đầu được khuyến nghị của diltiazem, một loại CCB không dihydropyridine, là 120-180 mg một lần mỗi ngày (133). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 360 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát HA (134).

Bệnh nhân được điều trị bằng ức chế canxi nên được theo dõi huyết áp và nhịp tim thường xuyên (135). Phù ngoại biên có thể được kiểm soát bằng cách giảm liều, sử dụng CCB khác hoặc bổ sung thuốc lợi tiểu (136).

3. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (10)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc ức chế ACE làm giảm huyết áp bằng cách ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II, một chất co mạch mạnh và kích thích tiết aldosterone (137). Điều này dẫn đến giãn mạch, giảm sức cản mạch máu ngoại biên và giảm khả năng giữ natri và nước (138).

b. Hiệu quả và an toàn

Thuốc ức chế ACE đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương (10). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính hoặc suy tim (139).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc ức chế ACE bao gồm ho khan, tăng kali máu và tổn thương thận cấp tính (140). Phù mạch là một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng có khả năng nghiêm trọng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi (141).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc ức chế ACE được chỉ định là thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh thận mãn tính, suy tim hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim (142). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc CCB (143).

Chống chỉ định với thuốc ức chế ACE bao gồm tiền sử phù mạch, hẹp động mạch thận hai bên và mang thai (144). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận (145).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của lisinopril, một thuốc ức chế ACE thường được sử dụng, là 10 mg, một lần mỗi ngày (146). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 40 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (147).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế ACE nên được theo dõi huyết áp, chức năng thận và điện giải (kali) thường xuyên (148). Tăng kali máu có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn hạn chế kali, sử dụng nhựa liên kết kali (ví dụ patiromer, natri zirconium cyclosilicate) hoặc ngừng thuốc ức chế ACE (149).

4. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) (11)

a. Cơ chế tác dụng

ARB làm giảm huyết áp bằng cách ngăn chặn có chọn lọc sự gắn kết của angiotensin II với thụ thể angiotensin II loại 1 (AT1), dẫn đến giãn mạch, giảm sức cản mạch máu ngoại biên và giảm giữ natri và nước (150). Chúng không ức chế sự phân hủy của bradykinin, điều này có thể giải thích tỷ lệ ho thấp hơn so với thuốc ức chế ACE (151).

b. Hiệu quả và an toàn

ARB đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương (11). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính hoặc suy tim (152).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của ARB bao gồm tăng kali máu, chóng mặt và tổn thương thận cấp tính (153). Phù mạch là một tác dụng phụ hiếm gặp xảy ra ít thường xuyên hơn so với thuốc ức chế ACE (154).

c. Chỉ định và chống chỉ định

ARB được chỉ định là thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh thận mãn tính, suy tim hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim không thể dung nạp thuốc ức chế ACE (155). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc CCB (156).

Chống chỉ định với ARB bao gồm tiền sử phù mạch, hẹp động mạch thận hai bên và mang thai (157). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận (158).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của losartan, một thuốc ARB thường được sử dụng, là 50 mg một lần mỗi ngày (159). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 100 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (160).

Bệnh nhân được điều trị bằng ARB nên được theo dõi huyết áp, chức năng thận và điện giải (kali) thường xuyên (161). Tăng kali máu có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn hạn chế kali, sử dụng nhựa liên kết kali (ví dụ patiromer, natri zirconium cyclosilicate) hoặc ngừng ARB (162).

C. Liệu pháp bậc hai và điều trị bổ trợ

Ở những bệnh nhân không đạt được huyết áp mục tiêu với các thuốc bậc một hoặc những người có bệnh lý đi kèm cụ thể, các liệu pháp bậc hai và điều trị bổ trợ có thể cần thiết. Những liệu pháp này bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone, thuốc ức chế renin trực tiếp, thuốc chẹn alpha, thuốc tác dụng trung tâm và thuốc giãn mạch.

1. Thuốc chẹn beta (12)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc chẹn beta làm giảm huyết áp bằng cách ngăn chặn sự gắn kết của catecholamine (ví dụ norepinephrine, epinephrine) với các thụ thể beta-adrenergic ở tim và mạch máu, dẫn đến giảm nhịp tim, cung lượng tim và giải phóng renin (163). Chúng cũng có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương có thể góp phần vào hiệu quả hạ huyết áp (164).

b. Hiệu quả và an toàn

Thuốc chẹn beta đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương (12). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người bị đau thắt ngực, suy tim hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim (165).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc chẹn beta bao gồm mệt mỏi, nhịp tim chậm, hạ huyết áp và co thắt phế quản (166). Chúng cũng có thể che giấu các triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường (167).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc chẹn beta được chỉ định là thuốc hàng thứ hai trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở bệnh nhân bị đau thắt ngực, suy tim hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim (168). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc CCB (169).

Chống chỉ định với thuốc chẹn beta bao gồm nhịp tim chậm nghiêm trọng, block tim và suy tim mất bù cấp tính (170). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn hoặc bệnh động mạch ngoại biên (171).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của metoprolol, một thuốc chẹn beta thường được sử dụng, là 50 mg hai lần mỗi ngày (172). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 200 mg hai lần mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (173).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta nên được theo dõi huyết áp, nhịp tim và chức năng hô hấp thường xuyên (174). Nhịp tim chậm có thể được kiểm soát bằng cách giảm liều hoặc ngừng thuốc chẹn beta (175).

2. Thuốc đối kháng Aldosterone (13)

a. Cơ chế hoạt động

Thuốc đối kháng Aldosterone, còn được gọi là thuốc đối kháng thụ thể khoángocorticoid (MRA), hạ huyết áp bằng cách ngăn chặn sự liên kết của aldosterone với các thụ thể khoángocorticoid trong thận và mạch máu, dẫn đến giảm natri và giữ nước và giảm sức cản mạch máu ngoại biên (176). Chúng cũng có tác dụng chống xơ hóa và chống viêm có thể góp phần mang lại lợi ích cho tim mạch (177).

b. Hiệu quả và an toàn

Thuốc đối kháng Aldosterone đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương khi dùng chung với các thuốc hạ huyết áp khác (13). Chúng đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị hoặc cường aldosterone nguyên phát (178).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc đối kháng aldosterone bao gồm tăng kali máu, chứng vú to ở nam giới (với spironolactone) và rối loạn chức năng thận (179). Chúng cũng có thể gây ra tình trạng kinh nguyệt không đều ở phụ nữ (180).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc đối kháng Aldosterone được chỉ định là thuốc bổ trợ trong điều trị tăng huyết áp kháng trị, cường aldosteron nguyên phát và suy tim với phân suất tống máu giảm (181). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc ức chế ACE, ARB hoặc thuốc lợi tiểu thiazide (182).

Chống chỉ định với thuốc đối kháng aldosterone bao gồm tổn thương thận cấp tính, tăng kali máu nặng và bệnh Addison (183). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy thận hoặc tiểu đường (184).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của spironolactone, một chất đối kháng aldosterone thường được sử dụng, là 12,5-25 mg một lần mỗi ngày (185). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 50 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát HA (186).

Liều khởi đầu được khuyến nghị của eplerenone, một chất đối kháng chọn lọc aldosterone, là 50 mg mỗi ngày một lần (187). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 100 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát HA (188).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đối kháng aldosterone nên được theo dõi huyết áp, chức năng thận và điện giải (kali) thường xuyên (189). Tăng kali máu có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn hạn chế kali, sử dụng nhựa liên kết kali (ví dụ patiromer, natri zirconium cyclosilicate) hoặc ngừng thuốc đối kháng aldosterone (190).

3. Thuốc ức chế renin trực tiếp (14)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc ức chế renin trực tiếp (DRIs) làm giảm huyết áp bằng cách ức chế trực tiếp hoạt động của renin, enzyme giới hạn tốc độ trong hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) (191). Điều này dẫn đến giảm sự hình thành angiotensin I và sau đó làm giảm nồng độ angiotensin II, dẫn đến giãn mạch và giảm khả năng giữ natri và nước (192).

b. DRI hiệu quả và an toàn đã được chứng minh là làm giảm HA trung bình 10-15 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương khi sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác (14). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính (193).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của DRI bao gồm tiêu chảy, chóng mặt và tăng kali máu (194). Chúng cũng có thể gây phù mạch, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn so với thuốc ức chế ACE (195).

c. Chỉ định và chống chỉ định

DRI được chỉ định là thuốc thay thế trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế ACE hoặc ARB (196). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc CCB (197).

Chống chỉ định với DRI bao gồm tiền sử phù mạch, mang thai và suy gan nặng (198). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận (199).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu được khuyến nghị của aliskiren, DRI duy nhất hiện có, là 150 mg mỗi ngày một lần (200). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 300 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát HA (201).

Bệnh nhân được điều trị bằng DRI nên được theo dõi huyết áp, chức năng thận và điện giải (kali) thường xuyên (202). Tăng kali máu có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn hạn chế kali, sử dụng nhựa liên kết kali (ví dụ patiromer, natri zirconium cyclosilicate) hoặc ngừng DRI (203).

4. Thuốc chẹn alpha (15)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc chẹn alpha làm giảm huyết áp bằng cách ngăn chặn có chọn lọc sự gắn kết của catecholamine với thụ thể adrenergic alpha-1 trong mạch máu, dẫn đến giãn mạch và giảm sức cản mạch ngoại biên (204). Chúng không có tác động đáng kể đến nhịp tim hoặc cung lượng tim (205).

b. Hiệu quả và an toàn

Thuốc chẹn alpha đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 8-10 mmHg tâm thu và 5-8 mmHg tâm trương khi sử dụng đơn trị liệu (15). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người bị tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) (206).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc chẹn alpha bao gồm hạ huyết áp thế đứng, chóng mặt và ngất (207). Chúng cũng có thể gây rối loạn chức năng xuất tinh ở nam giới (208).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc chẹn alpha được chỉ định là thuốc thay thế trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh HA hoặc tăng huyết áp kháng trị (209). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc CCB (210).

Chống chỉ định với thuốc chẹn alpha bao gồm tiền sử hạ huyết áp thế đứng hoặc ngất và suy gan nặng (211). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường hoặc rối loạn chức năng tự chủ (212).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của doxazosin, một thuốc chẹn alpha thường được sử dụng, là 1 mg một lần mỗi ngày (213). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 8 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (214).

Liều khởi đầu được khuyến nghị của terazosin, một thuốc chẹn alpha thường được sử dụng khác, là 1 mg mỗi ngày một lần (215). Có thể điều chỉnh liều lên tới 20 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (216).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn alpha nên được theo dõi huyết áp thường xuyên, đặc biệt khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều (217). Hạ huyết áp thế đứng có thể được kiểm soát bằng cách điều chỉnh liều chậm, tránh thay đổi tư thế đột ngột và duy trì đủ nước (218).

5. Tác nhân tác động trung tâm (16)

a. Cơ chế tác dụng

Các tác nhân tác động trung tâm làm giảm huyết áp bằng cách kích thích thụ thể adrenergic alpha-2 ở thân não, dẫn đến giảm dòng giao cảm và giảm sức cản mạch ngoại biên (219). Chúng cũng có tác dụng lên RAAS và có thể làm giảm hoạt động renin trong huyết tương (220).

b. Hiệu quả và an toàn

Các thuốc tác dụng trung ương đã được chứng minh là làm giảm HA trung bình 10-20 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương khi sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác (16). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người bị tăng huyết áp kháng trị (221).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc tác dụng trung ương bao gồm an thần, khô miệng và táo bón (222). Chúng cũng có thể gây tăng huyết áp dội ngược nếu ngừng sử dụng đột ngột (223).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc tác dụng trung tâm được chỉ định là thuốc thay thế trong điều trị tăng huyết áp kháng trị hoặc ở những bệnh nhân không thể dung nạp các thuốc hạ huyết áp khác (224). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc CCB (225).

Chống chỉ định với các thuốc tác dụng trung ương bao gồm tiền sử trầm cảm hoặc bệnh gan (226). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy thận hoặc bệnh Parkinson (227).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của clonidine, một thuốc tác dụng trung tâm thường được sử dụng, là 0,1 mg hai lần mỗi ngày (228). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 0,6 mg hai lần mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (229).

Liều khởi đầu khuyến cáo của methyldopa, một tác nhân tác dụng trung tâm thường được sử dụng khác, là 250 mg, hai đến ba lần mỗi ngày (230). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 3000 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát HA (231).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tác dụng trung ương nên được theo dõi huyết áp và nhịp tim thường xuyên (232). An thần và khô miệng có thể được kiểm soát bằng cách giảm liều hoặc chuyển sang thuốc khác (233). Tăng huyết áp hồi ứng có thể được ngăn ngừa bằng cách giảm dần liều khi ngừng thuốc (234).

6. Thuốc giãn mạch (17)

a. Cơ chế tác dụng

Thuốc giãn mạch làm giảm huyết áp bằng cách làm giãn các tế bào cơ trơn trong mạch máu, dẫn đến giãn mạch và giảm sức cản mạch máu ngoại biên (235). Chúng có thể tác động trực tiếp lên thành mạch máu (ví dụ: hydralazine) hoặc gián tiếp bằng cách giải phóng oxit nitric (ví dụ: minoxidil) (236).

b. Hiệu quả và an toàn

Thuốc giãn mạch đã được chứng minh là làm giảm huyết áp trung bình 10-20 mmHg tâm thu và 5-10 mmHg tâm trương khi sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác (17). Chúng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người bị tăng huyết áp kháng trị hoặc suy tim (237).

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc giãn mạch bao gồm nhức đầu, đỏ bừng mặt và phù nề (238). Chúng cũng có thể gây nhịp tim nhanh phản xạ và chứng rậm lông (với minoxidil) (239).

c. Chỉ định và chống chỉ định

Thuốc giãn mạch được chỉ định là thuốc bổ trợ trong điều trị tăng huyết áp kháng trị hoặc ở bệnh nhân suy tim không dung nạp được thuốc ức chế ACE hoặc ARB (240). Chúng cũng có hiệu quả khi kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc chẹn beta hoặc thuốc lợi tiểu thiazide (241).

Chống chỉ định với thuốc giãn mạch bao gồm tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim (242). Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy thận hoặc suy giảm thể tích (243).

d. Liều lượng và theo dõi

Liều khởi đầu khuyến cáo của hydralazine, một thuốc giãn mạch thường được sử dụng, là 10 mg bốn lần mỗi ngày (244). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 50 mg bốn lần mỗi ngày nếu cần để kiểm soát HA (245).

Liều khởi đầu được khuyến nghị của minoxidil, một thuốc giãn mạch thường được sử dụng khác, là 2,5-5 mg mỗi ngày một lần (246). Liều có thể được điều chỉnh lên tới 100 mg mỗi ngày nếu cần để kiểm soát huyết áp (247).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc giãn mạch nên được theo dõi huyết áp, nhịp tim và tình trạng dịch thường xuyên (248). Nhức đầu và đỏ bừng có thể được kiểm soát bằng cách giảm liều hoặc bổ sung thuốc chẹn beta (249). Phù nề có thể được kiểm soát bằng việc bổ sung thuốc lợi tiểu quai (250).

D. Liệu pháp phối hợp

1. Cơ sở lý luận của liệu pháp phối hợp (18)

Liệu pháp kết hợp, sử dụng hai hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp từ các nhóm khác nhau, thường cần thiết để đạt được kiểm soát HA, đặc biệt ở những bệnh nhân có huyết áp cơ bản cao hơn hoặc những người mắc bệnh đi kèm như tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính (18 ). Cơ sở lý luận của liệu pháp phối hợp bao gồm:

• Cải thiện kiểm soát HA: Việc kết hợp thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau có thể dẫn đến tác dụng hạ áp bổ sung hoặc hiệp đồng (251).
• Giảm tác dụng phụ: Sử dụng kết hợp liều lượng thấp hơn của từng loại thuốc có thể giảm thiểu tác dụng phụ liên quan đến liều lượng so với đơn trị liệu liều cao (252).
• Tăng cường tuân thủ: Đơn giản hóa phác đồ điều trị bằng thuốc phối hợp liều cố định có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân (253).
• Giảm nguy cơ tim mạch: Kiểm soát được huyết áp bằng liệu pháp phối hợp có thể làm giảm nhiều hơn tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch (254).

2. Những phối hợp ưu tiên và ưu điểm của chúng (Bảng 3)

Bảng 3. Các phối hợp thuốc hạ huyết áp được ưu tiên

Sự kết hợp	Thuận lợi
Thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn kênh ARB + ​​canxi	Giảm huyết áp hiệp đồng, cải thiện khả năng dung nạp
Thuốc ức chế ACE hoặc thuốc lợi tiểu ARB + ​​thiazide	Tác dụng giảm huyết áp, bảo vệ thận
Thuốc chẹn kênh canxi + thuốc lợi tiểu thiazide	Giảm huyết áp hiệp đồng, cải thiện khả năng dung nạp
Thuốc ức chế ACE + thuốc chẹn kênh canxi + thuốc lợi tiểu thiazide	Liệu pháp ba thuốc điều trị tăng huyế

Một số phối hợp thuốc hạ huyết áp đã được chứng minh là đặc biệt hiệu quả và dung nạp tốt (Bảng 3). Bao gồm các:

• Thuốc ức chế ACE hoặc ARB + ​​CCB: Sự kết hợp này mang lại tác dụng giảm HA tổng hợp và có thể có thêm lợi ích về tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính (255).
• Thuốc ức chế ACE hoặc thuốc lợi tiểu ARB + ​​thiazide: Sự kết hợp này cũng giúp giảm huyết áp hiệp đồng và có thể có thêm lợi ích ở bệnh nhân suy tim hoặc sau nhồi máu cơ tim (256).
• CCB + lợi tiểu thiazide: Sự kết hợp này có thể hữu ích ở những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế ACE hoặc ARB và có thể có thêm lợi ích ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc (257).
• Thuốc ức chế ACE + CCB + lợi tiểu thiazide: Sự kết hợp ba thuốc này có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị không đạt được kiểm soát HA bằng liệu pháp kép (258).

3. Thuốc phối hợp liều cố định

Thuốc phối hợp liều cố định, chứa hai hoặc nhiều thuốc hạ huyết áp trong một viên, có thể đơn giản hóa phác đồ điều trị và cải thiện sự tuân thủ điều trị (259). Một số kết hợp liều cố định có sẵn, bao gồm:

• Thuốc ức chế ACE + thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ lisinopril/hydrochlorothiazide)
• ARB + ​​thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ losartan/hydrochlorothiazide)
• Thuốc ức chế ACE + CCB (ví dụ benazepril/amlodipine)
• ARB + ​​CCB (ví dụ, valsartan/amlodipine)
• Thuốc chẹn beta + thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ atenolol/chlorthalidone)

4. Chuẩn độ và tăng cường điều trị

Ở những bệnh nhân không đạt được huyết áp mục tiêu bằng liệu pháp phối hợp ban đầu, liều của một hoặc cả hai loại thuốc có thể được điều chỉnh đến liều tối đa có thể dung nạp được (260). Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát, có thể thêm thuốc thứ ba thuộc nhóm khác (261).

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (HA ≥130/80 mmHg mặc dù đã điều trị bằng ba loại thuốc hạ huyết áp, bao gồm cả thuốc lợi tiểu), có thể cần dùng thuốc thứ tư (262). Các lựa chọn bao gồm thuốc đối kháng thụ thể khoángocorticoid (ví dụ spironolactone), thuốc chẹn alpha hoặc thuốc giãn mạch (263).

E. Tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp

1. Định nghĩa và biểu hiện lâm sàng

Tăng huyết áp cấp cứu và cấp cứu là tình trạng huyết áp tăng cao nghiêm trọng cần điều trị kịp thời để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tổn thương cơ quan đích (264). Các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu được định nghĩa là tăng huyết áp nặng (thường >180/120 mmHg) liên quan đến bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính, chẳng hạn như bệnh não, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tổn thương thận cấp hoặc bóc tách động mạch chủ (265). Tăng huyết áp cấp cứu là tăng huyết áp nặng mà không có tổn thương cơ quan đích cấp tính (266).

1. Đánh giá và quản lý (19)

Bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp cấp cứu nên được đánh giá tại bệnh viện, tốt nhất là ở phòng chăm sóc đặc biệt (19). Quản lý ban đầu bao gồm:

• Xác nhận chẩn đoán bằng cách đo huyết áp lặp lại và hỏi bệnh sử và khám thực thể tập trung để đánh giá tổn thương cơ quan đích (267)
• Bắt đầu điều trị hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch để giảm dần huyết áp 10-20% trong giờ đầu tiên và <160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ tiếp theo (268)
• Tránh giảm HA quá mức hoặc nhanh chóng, có thể dẫn đến giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ (269)
• Theo dõi chặt chẽ huyết áp và chức năng cơ quan đích và điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết (270)

Bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp thường có thể được quản lý ngoại trú bằng thuốc hạ huyết áp đường uống và theo dõi chặt chẽ (271).

3. Thuốc hạ huyết áp đường tiêm

Một số loại thuốc hạ huyết áp đường tiêm có sẵn để điều trị các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu:

a. Labetalol: Thuốc chẹn alpha và beta kết hợp có thể được dùng dưới dạng tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch (272). Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc bóc tách động mạch chủ (273).

b. Nicardipine: Một CCB dihydropyridine được dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch (274). Nó có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân và có nguy cơ hạ huyết áp quá mức thấp (275).

c. Natri nitroprusside: Thuốc giãn mạch trực tiếp được truyền tĩnh mạch (276). Nó có tác dụng khởi phát và kết thúc nhanh chóng nhưng có thể gây ngộ độc xyanua khi sử dụng kéo dài (277).

d. Hydralazine: Thuốc giãn mạch trực tiếp có thể được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch (278). Nó thường được sử dụng ở những bệnh nhân mang thai bị tăng huyết áp nặng (279).

đ. Enalaprilat: Thuốc ức chế ACE tiêm tĩnh mạch được tiêm nhanh (280). Nó chống chỉ định trong thai kỳ và nên thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân suy thận (281).

Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp đường tiêm phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, bệnh đi kèm và chống chỉ định tiềm ẩn (282). Có thể cần phải kết hợp nhiều loại thuốc để đạt được kiểm soát huyết áp (283).

IV. Các nhóm dân số đặc biệt và những cân nhắc

A. Bệnh nhân cao tuổi (20)

1. Dịch tễ học và sinh lý bệnh tăng huyết áp ở người cao tuổi

Tăng huyết áp là một tình trạng rất phổ biến ở người cao tuổi, ảnh hưởng tới 75% số người trên 75 tuổi (20). Sinh lý bệnh của tăng huyết áp ở người cao tuổi được đặc trưng bởi sự gia tăng độ cứng động mạch, rối loạn chức năng nội mô và suy giảm độ nhạy phản xạ áp lực (284). Tăng huyết áp tâm thu đơn độc, được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg với huyết áp tâm trương <90 mmHg, đặc biệt phổ biến ở người lớn tuổi (285).

2. Mục tiêu điều trị và cân nhắc

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi tương tự như mục tiêu điều trị cho người trẻ tuổi, với huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg đối với hầu hết bệnh nhân (286). Tuy nhiên, mục tiêu nhẹ nhàng hơn là <140/90 mmHg có thể phù hợp với người lớn tuổi có tình trạng sức khỏe yếu, tuổi thọ hạn chế hoặc tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (287).

Điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi nên được cá nhân hóa dựa trên bệnh đi kèm, tình trạng chức năng và nguy cơ tác dụng phụ của bệnh nhân (288). Cần thận trọng khi bắt đầu hoặc tăng cường điều trị hạ huyết áp, vì người lớn tuổi dễ bị hạ huyết áp thế đứng, té ngã và rối loạn điện giải hơn (289).

3. Các thuốc hạ huyết áp được ưu tiên và biện pháp phòng ngừa

Thuốc lợi tiểu thiazide, CCB và thuốc ức chế ACE hoặc ARB đều là những thuốc hàng đầu thích hợp để điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi (290). CCB có thể đặc biệt hiệu quả ở người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc (291).

Thuốc chẹn beta nên được sử dụng thận trọng ở người cao tuổi vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhịp tim chậm, mệt mỏi và co thắt phế quản (292). Thuốc chẹn alpha cũng nên được sử dụng thận trọng vì chúng có thể gây hạ huyết áp thế đứng và té ngã (293).

Điều trị kết hợp thường cần thiết để đạt được kiểm soát HA ở người lớn tuổi, nhưng cần thận trọng để tránh giảm HA quá mức và dùng nhiều loại thuốc (294).

B. Bệnh nhân tiểu đường (21)

1. Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp trong việc giảm các biến chứng tim mạch và thận

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính gây ra các biến chứng tim mạch và thận ở bệnh nhân tiểu đường (21). Khoảng 70% người trưởng thành mắc bệnh tiểu đường có đồng thời tăng huyết áp, làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc các biến cố tim mạch (295).

Kiểm soát huyết áp chặt chẽ đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch, biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh lý thần kinh) và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân tiểu đường (296). Thử nghiệm ACCORD đã chứng minh rằng mục tiêu huyết áp tâm thu <120 mmHg, so với <140 mmHg, làm giảm nguy cơ đột quỵ và tiểu albumin ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, mặc dù nó không làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do tim mạch (297 ).

2. Mục tiêu và mục tiêu điều trị

Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg cho hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (298). Mục tiêu thấp hơn <120/80 mmHg có thể được xem xét cho những bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ biến chứng cao và nguy cơ xảy ra tác dụng phụ thấp (299).

2. Vai trò của thuốc ức chế ACE, ARB và các thuốc khác

Thuốc ức chế ACE và ARB là những thuốc ưu tiên hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường vì chúng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do tiểu đường. (300). Thử nghiệm ADVANCE chứng minh rằng sự kết hợp perindopril (thuốc ức chế ACE) và indapamide (thuốc lợi tiểu giống thiazide) làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu lớn và vi mạch ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 (301).

CCB và thuốc lợi tiểu thiazide cũng có hiệu quả trong việc hạ huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường (302). Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu thiazide liều cao có thể làm kiểm soát đường huyết kém hơn và nên sử dụng thận trọng (303).

Điều trị kết hợp với nhiều thuốc hạ huyết áp thường cần thiết để đạt được kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường (304). Việc lựa chọn các thuốc cụ thể phải dựa trên bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, chẳng hạn như sự hiện diện của albumin niệu hoặc suy tim (305).

C. Bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (22)

1. Tỷ lệ và tác động của tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn (CKD) và hiện diện ở khoảng 80-85% bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (22). Tăng huyết áp không được kiểm soát làm tăng tốc độ tiến triển của bệnh thận mạn và làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong (306).

1. Mục tiêu điều trị và mục tiêu huyết áp

Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg cho hầu hết bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (307). Mục tiêu thấp hơn <120/80 mmHg có thể được xem xét đối với bệnh nhân có protein niệu >300 mg/ngày hoặc chức năng thận suy giảm nhanh chóng (308).

1. Vai trò của thuốc ức chế ACE, ARB và các thuốc khác trong bảo vệ thận

Thuốc ức chế ACE và ARB là những thuốc hàng đầu được ưu tiên trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân CKD, vì chúng đã được chứng minh là làm giảm protein niệu và làm chậm sự tiến triển của bệnh thận (309 ). Các thử nghiệm RENAAL và IDNT đã chứng minh rằng losartan (một loại ARB) và irbesartan (một loại ARB) lần lượt làm giảm nguy cơ tăng gấp đôi creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 và bệnh thận (310, 311 ).

Thuốc lợi tiểu thiazide có hiệu quả trong việc hạ huyết áp ở bệnh nhân CKD giai đoạn 1-3 nhưng có thể kém hiệu quả hơn ở bệnh nhân CKD tiến triển (312). Thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4-5 (313).

CCB có thể được sử dụng như liệu pháp bổ sung ở bệnh nhân CKD không kiểm soát được huyết áp bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB (314). Các CCB không dihydropyridine, chẳng hạn như diltiazem và verapamil, có thể có tác dụng chống tăng protein niệu bổ sung (315).

Điều trị kết hợp thường cần thiết để đạt được sự kiểm soát HA ở bệnh nhân CKD (316). Việc lựa chọn các thuốc cụ thể phải dựa trên chức năng thận, nồng độ điện giải và các bệnh đi kèm khác của bệnh nhân (317).

D. Tăng huyết áp khi mang thai (23)

1. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán

Tăng huyết áp trong thai kỳ được chia thành 4 loại: tăng huyết áp mạn tính (có từ trước hoặc được chẩn đoán trước 20 tuần tuổi thai), tăng huyết áp thai kỳ (tăng huyết áp mới khởi phát sau 20 tuần tuổi thai không có protein niệu), tiền sản giật-sản giật (tăng huyết áp thai kỳ). với protein niệu hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích), và tăng huyết áp mạn tính kèm theo tiền sản giật (23).

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp trong thai kỳ là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg trong hai lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ (318). Tăng huyết áp nặng được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg (319).

2. Rủi ro cho mẹ và thai nhi

Tăng huyết áp trong thai kỳ có liên quan đến việc tăng nguy cơ cho mẹ và thai nhi, bao gồm tiền sản giật, sản giật, nhau bong non, sinh non, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và tử vong chu sinh (320). Nguy cơ biến chứng cao nhất ở phụ nữ bị tăng huyết áp nặng hoặc tiền sản giật (321).

2. Chiến lược quản lý và thuốc ưu tiên

Việc quản lý tăng huyết áp trong thai kỳ phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp, tuổi thai và sự hiện diện của các bệnh đi kèm (322). Mục tiêu của việc điều trị là ngăn ngừa các biến chứng cho mẹ và thai nhi đồng thời giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ (323).

Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính, huyết áp mục tiêu là <140/90 mmHg (324). Methyldopa, labetalol và nifedipine là những thuốc hạ huyết áp được ưa chuộng trong thai kỳ vì chúng đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả (325). Thuốc ức chế ACE, ARB và thuốc ức chế renin trực tiếp bị chống chỉ định trong thai kỳ do nguy cơ gây độc cho thai nhi (326).

Đối với những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật không có biểu hiện nghiêm trọng, nên theo dõi chặt chẽ và theo dõi thai kỳ cho đến tuần thứ 37 của thai kỳ (327). Khuyến cáo sinh con đối với những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật có biểu hiện nặng, bất kể tuổi thai (328).

Tăng huyết áp nặng trong thai kỳ cần điều trị kịp thời bằng labetalol tiêm tĩnh mạch, hydralazine hoặc nifedipine đường uống để giảm nguy cơ đột quỵ ở mẹ và nhau bong non (329). Magiê sulfat được khuyến cáo để dự phòng co giật ở phụ nữ tiền sản giật có biểu hiện nặng hoặc sản giật (330).

Kiểm soát tăng huyết áp sau sinh là quan trọng vì nguy cơ biến chứng vẫn tồn tại trong vài tuần sau khi sinh (331). Phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính nên tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp, trong khi những người bị tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật nên được theo dõi huyết áp chặt chẽ và điều trị khi cần thiết (332).

E. Tăng huyết áp kháng trị (24)

1. Định nghĩa và tỷ lệ mắc

Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là huyết áp vẫn duy trì trên mức mục tiêu ( ≥130/80 mmHg) mặc dù đã tuân thủ ít nhất ba loại thuốc hạ huyết áp với liều lượng tối ưu thuộc các nhóm khác nhau, bao gồm cả thuốc lợi tiểu (24). Tăng huyết áp kháng trị ảnh hưởng đến khoảng 10-20% bệnh nhân tăng huyết áp và có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong (333).

1. Đánh giá chẩn đoán và xác định các yếu tố góp phần

Đánh giá chẩn đoán tăng huyết áp kháng thuốc bao gồm xác nhận kháng trị thực sự (bằng cách loại trừ giả kháng do đo huyết áp không chính xác, hiệu ứng áo choàng trắng hoặc không tuân thủ điều trị), xác định nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp (chẳng hạn như tăng aldosterone nguyên phát, suy thận). hẹp động mạch hoặc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn) và đánh giá các yếu tố góp phần (chẳng hạn như béo phì, uống quá nhiều rượu hoặc sử dụng thuốc tăng huyết áp) (334).

1. Phương pháp tiếp cận và thuật toán điều trị

Việc điều trị tăng huyết áp kháng thuốc bao gồm cách tiếp cận từng bước bao gồm tối ưu hóa việc điều chỉnh lối sống, tối đa hóa việc tuân thủ thuốc hạ huyết áp và bổ sung thêm thuốc khi cần thiết (335). Thuật toán điều trị được đề xuất bao gồm các bước sau:

• Xác nhận tình trạng kháng thuốc thực sự và xác định các yếu tố góp phần (336)
• Tối ưu hóa phác đồ hiện tại bằng cách tối đa hóa liều lượng của các loại thuốc hiện có, chuyển sang dạng bào chế tác dụng kéo dài và sử dụng phối hợp liều cố định để cải thiện sự tuân thủ điều trị (337)
• Thêm thuốc hạ huyết áp thứ tư, tốt nhất là thuốc đối kháng thụ thể khoángocorticoid (như spironolactone hoặc eplerenone) (338)
• Cân nhắc bổ sung thêm thuốc hạ huyết áp thứ năm hoặc thứ sáu, chẳng hạn như thuốc chẹn alpha, thuốc giãn mạch hoặc thuốc tác dụng trung ương (339)
• Xem xét giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp để đánh giá và quản lý thêm (340)

4. Vai trò của các liệu pháp dựa trên thiết bị (ví dụ như hủy bỏ thần kinh giao cảm ở thận) Các liệu pháp dựa trên thiết bị, chẳng hạn như hủy bỏ thần kinh giao cảm ở thận và liệu pháp kích hoạt phản xạ áp lực, đã được khám phá như những lựa chọn điều trị tiềm năng cho bệnh tăng huyết áp kháng trị (341). Hủy bỏ thần kinh giao cảm ở thận liên quan đến việc cắt bỏ các dây thần kinh giao cảm ở thận bằng ống thông để làm giảm hoạt động quá mức của hệ giao cảm và huyết áp (342). Liệu pháp kích hoạt Baroreflex liên quan đến việc cấy ghép một thiết bị kích thích các thụ thể áp lực động mạch cảnh để giảm dòng chảy giao cảm và huyết áp (343).

Trong khi các nghiên cứu ban đầu về hủy bỏ dây thần kinh giao cảm ở thận và liệu pháp kích hoạt phản xạ áp lực cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây hơn lại mang lại kết quả khác nhau (344, 345). Hiện tại, các liệu pháp dựa trên thiết bị không được khuyến cáo thường xuyên để điều trị tăng huyết áp kháng trị và cần được xem xét mang tính nghiên cứu (346).

F. Tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (26)

1. Tỷ lệ hiện mắc và tác động đến nguy cơ tim mạch

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch vành (CAD) và hiện diện ở khoảng 60-80% bệnh nhân mắc CAD (26). Tăng huyết áp không được kiểm soát làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân CAD (356).

1. Mục tiêu điều trị và mục tiêu huyết áp

Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg cho hầu hết bệnh nhân mắc CAD (357). Mục tiêu thấp hơn <120/80 mmHg có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch và nguy cơ tác dụng phụ thấp (358).

1. Vai trò của thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và các thuốc khác

Thuốc chẹn beta và thuốc ức chế ACE là những thuốc hàng đầu được ưu tiên trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành vì chúng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong ( 359). Các thử nghiệm BHAT và SAVE đã chứng minh rằng propranolol (thuốc chẹn beta) và captopril (thuốc ức chế men chuyển), lần lượt làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó (360, 361).

ARB có thể được sử dụng thay thế cho thuốc ức chế ACE ở những bệnh nhân không dung nạp được chúng (362). CCB và thuốc lợi tiểu thiazide cũng có hiệu quả trong việc hạ huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân CAD (363).

Điều trị kết hợp thường cần thiết để đạt được sự kiểm soát HA ở bệnh nhân CAD (364). Việc lựa chọn các thuốc cụ thể nên dựa trên bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, chẳng hạn như sự hiện diện của suy tim, rung tâm nhĩ hoặc bệnh thận mãn tính (365).

Thay đổi lối sống, chẳng hạn như hoạt động thể chất thường xuyên, kiểm soát cân nặng và cai thuốc lá, là những chiến lược bổ sung quan trọng để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân mắc CAD và tăng huyết áp (366).

V. Theo dõi và giám sát

A. Theo dõi huyết áp tại nhà (27)

1. Lựa chọn kỹ thuật và thiết bị Theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM) là một công cụ quan trọng để đánh giá việc kiểm soát huyết áp và hướng dẫn các quyết định điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp (27). Lựa chọn kỹ thuật và thiết bị phù hợp là điều cần thiết để có kết quả HBPM chính xác (367).

Bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng thiết bị đo huyết áp bắp tay tự động, đã được xác nhận và có vòng bít có kích thước phù hợp (368). Các thiết bị đeo tay và ngón tay không được khuyến khích do độ chính xác thấp hơn (369). Trước khi đo huyết áp, bệnh nhân nên ngồi yên trong 5 phút, tựa lưng, bàn chân đặt phẳng trên sàn và cánh tay được đỡ ngang tầm tim (370).

2. Tần suất và thời gian đo

Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo bệnh nhân nên thực hiện HBPM hai lần mỗi ngày, vào buổi sáng và buổi tối, với hai lần đo cách nhau 1-2 phút (371). Nên đo trước khi dùng thuốc và trước bữa ăn (372).

Bệnh nhân nên ghi lại chỉ số huyết áp của mình vào sổ nhật ký hoặc thiết bị kỹ thuật số và mang đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để xem xét (373). Nên sử dụng giá trị trung bình của tất cả các kết quả đo được trong khoảng thời gian 7 ngày để đánh giá việc kiểm soát huyết áp và hướng dẫn các quyết định điều trị (374).

3. Giải thích và báo cáo kết quả

Giá trị HBPM thường thấp hơn giá trị HA tại phòng khám, với giá trị HBPM bình thường được xác định là <135/85 mmHg (375). Tuy nhiên, giá trị HBPM mục tiêu cho bệnh nhân tăng huyết áp nên được cá nhân hóa dựa trên độ tuổi, bệnh đi kèm và nguy cơ xảy ra tác dụng phụ (376).

Bệnh nhân nên được hướng dẫn báo cáo mọi chỉ số huyết áp cao hoặc thấp liên tục, cũng như mọi triệu chứng gợi ý tăng huyết áp cấp cứu hoặc hạ huyết áp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ (377).

B. Đo huyết áp tại phòng khám (28)

1. Kỹ thuật và thiết bị phù hợp

Đo huyết áp chính xác tại phòng khám là điều cần thiết để chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp (28). Kỹ thuật phù hợp bao gồm sử dụng thiết bị đo huyết áp đã được hiệu chuẩn, đã được xác nhận với vòng bít có kích thước phù hợp, yêu cầu bệnh nhân ngồi yên trong 5 phút trước khi đo, đỡ cánh tay bệnh nhân ngang tầm tim và thực hiện ít nhất hai lần đo cách nhau 1-2 phút (378).

Máy đo huyết áp thủy ngân không còn được khuyến khích sử dụng do lo ngại về môi trường và nguy cơ nhiễm độc thủy ngân (379). Các thiết bị đo dao động tự động và aneroid được ưa thích hơn, nhưng chúng phải được hiệu chuẩn thường xuyên để đảm bảo độ chính xác (380).

2. Các hạn chế và nguồn sai số Các phép đo huyết áp tại phòng khám có một số hạn chế và nguồn sai số, bao gồm tăng huyết áp áo choàng trắng (huyết áp tại phòng khám tăng nhưng huyết áp ngoài phòng khám bình thường), tăng huyết áp ẩn giấu (huyết áp tại phòng khám bình thường nhưng tăng cao khi khám ngoài phòng khám). BP), và sự thiên vị của người quan sát (381). Những hạn chế này có thể dẫn đến chẩn đoán sai và quyết định điều trị không phù hợp (382).

Để giảm thiểu những hạn chế này, nên sử dụng phép đo HA tự động tại văn phòng (AOBP), trong đó bệnh nhân nghỉ ngơi một mình trong phòng yên tĩnh trong khi nhiều lần đo HA được thực hiện tự động (383). AOBP đã được chứng minh là làm giảm tăng huyết áp áo choàng trắng và cung cấp các giá trị HA phù hợp hơn với việc theo dõi HA cấp cứu (384).

3. Theo dõi huyết áp lưu động Theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) bao gồm đo huyết áp đều đặn (thường là 15-30 phút một lần) trong khoảng thời gian 24 giờ bằng thiết bị cầm tay, tự động (385). ABPM cung cấp thông tin toàn diện hơn về các kiểu huyết áp và sự biến thiên so với các phép đo huyết áp tại phòng khám hoặc tại nhà (386).

ABPM được chỉ định để chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp về đêm (387). Nó cũng hữu ích để đánh giá việc kiểm soát HA ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, tăng huyết áp từng đợt hoặc các triệu chứng gợi ý hạ huyết áp (388).

Các hướng dẫn hiện hành xác định giá trị ABPM bình thường là HA trung bình 24 giờ <130/80 mmHg, HA trung bình ban ngày <135/85 mmHg và HA trung bình ban đêm <120/70 mmHg (389). Huyết áp ban đêm giảm <10% so với huyết áp ban ngày (dạng không giảm) có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích (390).

C. Đánh giá đáp ứng điều trị và tác dụng phụ

Đánh giá thường xuyên đáp ứng điều trị và tác dụng phụ là điều cần thiết để tối ưu hóa việc quản lý tăng huyết áp (391). Bệnh nhân nên đo huyết áp ít nhất 2-4 tuần một lần trong giai đoạn chuẩn độ điều trị và 3-6 tháng một lần sau khi đạt được mức kiểm soát huyết áp (392).

Ngoài việc đo huyết áp, bệnh nhân cần được đánh giá về tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp, chẳng hạn như rối loạn điện giải, rối loạn chức năng thận, hạ huyết áp thế đứng và phù nề (393). Các xét nghiệm , chẳng hạn như creatinine huyết thanh, điện giải và phân tích nước tiểu, nên được thực hiện định kỳ để theo dõi những tác dụng phụ này (394).

Bệnh nhân cũng cần được đánh giá về việc tuân thủ việc điều chỉnh lối sống và dùng thuốc hạ huyết áp (395). Việc không tuân thủ là nguyên nhân chính dẫn đến việc kiểm soát huyết áp không đầy đủ và cần được giải quyết bằng các chiến lược lấy bệnh nhân làm trung tâm, chẳng hạn như đơn giản hóa chế độ dùng thuốc, sử dụng thuốc phối hợp liều cố định và cung cấp giáo dục và hỗ trợ (396).

D. Các chiến lược cải thiện tuân thủ dùng thuốc (29)

Tuân thủ dùng thuốc là yếu tố then chốt để đạt được và duy trì kiểm soát HA (29). Tuy nhiên, việc tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp thường không đạt mức tối ưu, ước tính dao động từ 50-70% (397). Một số chiến lược đã được chứng minh là cải thiện việc tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp:

1. Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân: Cung cấp cho bệnh nhân thông tin rõ ràng, dễ hiểu về lợi ích của việc điều trị, tầm quan trọng của việc tuân thủ và hậu quả tiềm ẩn của việc không tuân thủ (398).
2. Đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc: Sử dụng các công thức tác dụng kéo dài, thuốc kết hợp liều cố định và dùng thuốc một lần mỗi ngày để giảm gánh nặng thuốc và độ phức tạp của phác đồ (399).
3. Hệ thống nhắc nhở: Sử dụng hộp đựng thuốc, đồng hồ báo thức, ứng dụng di động hoặc tin nhắn văn bản để nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc theo quy định (400).
4. Can thiệp hành vi: Sử dụng các kỹ thuật như phỏng vấn tạo động lực, đặt mục tiêu và tự giám sát để giúp bệnh nhân vượt qua các rào cản đối với việc tuân thủ và phát triển các hành vi sức khỏe tích cực (401).
5. Sự tham gia của các thành viên trong gia đình và người chăm sóc: Việc thu hút các thành viên trong gia đình và người chăm sóc tham gia vào kế hoạch chăm sóc bệnh nhân và quản lý thuốc có thể cải thiện sự tuân thủ và kết quả (402).
6. Giải quyết các rào cản kinh tế xã hội: Hỗ trợ bệnh nhân về các vấn đề như vận chuyển, bảo hiểm và chi phí thuốc có thể cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và tuân thủ điều trị (403).

E. Các mô hình chăm sóc hợp tác và phương pháp tiếp cận dựa trên nhóm (30)

Các mô hình chăm sóc hợp tác và phương pháp tiếp cận dựa trên nhóm đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát huyết áp và kết quả ở bệnh nhân tăng huyết áp (30). Những mô hình này liên quan đến sự phối hợp chăm sóc giữa nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bao gồm bác sĩ, y tá, dược sĩ và nhân viên y tế cộng đồng (404).

Ví dụ về các mô hình chăm sóc hợp tác để quản lý bệnh tăng huyết áp bao gồm:

1. Nhà y tế lấy bệnh nhân làm trung tâm (PCMH): Mô hình cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu nhấn mạnh đến sự phối hợp chăm sóc, sự tham gia của bệnh nhân và cải thiện chất lượng (405). PCMH đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát huyết áp và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe ở bệnh nhân tăng huyết áp (406).
2. Can thiệp do dược sĩ hướng dẫn: Dược sĩ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh tăng huyết áp bằng cách cung cấp kiến ​​thức về thuốc, theo dõi tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng thuốc theo phác đồ (407). Các biện pháp can thiệp do dược sĩ hướng dẫn đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát huyết áp và tuân thủ dùng thuốc (408).
3. Sự can thiệp của nhân viên y tế cộng đồng (CHW): CHW là những nhà giáo dục sức khỏe không chuyên được đào tạo, những người có thể cung cấp hỗ trợ và giáo dục phù hợp về mặt văn hóa cho bệnh nhân tăng huyết áp (409). Các biện pháp can thiệp của CHW đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát huyết áp và giảm sự chênh lệch về sức khỏe ở những nhóm dân số chưa được phục vụ đầy đủ (410).
4. Theo dõi sức khỏe từ xa và từ xa: Các can thiệp về sức khỏe từ xa, chẳng hạn như theo dõi huyết áp từ xa và tư vấn ảo, có thể cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp (411). Những biện pháp can thiệp này đặc biệt hữu ích trong đại dịch COVID-19 (412).

Các mô hình chăm sóc hợp tác và phương pháp tiếp cận dựa trên nhóm đòi hỏi sự giao tiếp, phối hợp và chia sẻ dữ liệu hiệu quả giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (413). Họ cũng yêu cầu các chiến lược lấy bệnh nhân làm trung tâm để thu hút bệnh nhân tham gia chăm sóc và giải quyết các nhu cầu cũng như sở thích cá nhân của họ (414).

BAN BIÊN TẬP, THƯ VIỆN MEDIPHARM

TÀI LIỆU THAM KHẢO